卫生院依法执业自查报告（共4篇）

第18页共18页卫生院依法执业自查报告〔共4篇〕第1篇：卫生院依法执业情况自查报告依法执业情况自查报告县卫生局：根据县卫生局《关于印发绍兴县2023年医疗机构“依法执业守护安康”活动方案的通知》〔绍县卫发﹝2023〕127号〕文件精神要求我中心于2023年7月下旬组织对本单位依法执业情况进展自查，现将自查结果汇报如下：1、标准执业，标准行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院效劳中心和效劳站的医疗机构执业答应证按期校验现均在有效期内，并严格按照《医疗机构执业答应证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员。工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法获得执业证、资格证并在答应的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗平安；同时未发现违规发布医疗广告等现象。此外还加强工作人员个人防护措施，装备防护服隔离衣等用品，每年进展一次安康检查；并且定期对医务人员进展医疗管理法律法规、规章和诊疗护理标准培训，以及医疗效劳职业道德教育。2、在门诊诊疗方面，日常管理井然有序，为病人提供了良好的就医环境，医护人员统一着装，佩带格式统一的上岗证，内部环境整洁，科室布局合理，标识明晰，对检查划价、交费、取药环节极为方便，诊疗科目及门诊所有收费工程和收费标准公示清楚并在醒目位置公示投诉，做到诚信效劳。3、严格医疗质量管理，重视医疗消费平安；制定医疗平安管理制度、医疗质量核心管理制度，各类医疗活动有规程，医疗纠纷事故处置有制度，有应急预案。每月定期进展医疗质量检查，及时反应信息，催促业务部门持续进步医疗质量，同时把各种医疗平安隐患消灭在萌芽之中，减少或杜绝医疗过失事故的发生。4、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作方案、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、标准化，进步监管程度。所有药械出入库均有记录，特别是对“麻醉”药品实行责任到人，药师严格按照资格准入制度审核采购药品，严禁无批准文号的药品进入临床使用。5、院内感染管理方面。一是强化组织领导成立了效劳中心感染管理组织，由护理部主任兼职负责全中心的院内感染监控管理工作，进一步完善了院内感染监控管理组织建立。二是制定医院感染制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进展医院感染监测。三是加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、检验科等部门、科室的感染监控、质评工作。四是严格按照消毒、灭菌操作标准，对各种物品进展消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，催促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，搜集好相应的痕迹资料。五是加强工作人员的业务培训。定期组织工作人员进展业务学习，以进步我中心的院内感染管理程度。六是完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度平安防护制度等，按照医疗废物处置流程，抓好医疗废物处置工作，从头上杜绝了医性废物流入社会。6、传染病报告管理。一是由专人负责搜集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。二是为强化传染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利施行：《法定传染病疫情报告制度》、《传染病病例登记和转诊制度》、《传染病相关知识培训制度》、《传染病疫情保密制度》、《传染病网络直报制度》、《门诊日志登记管理制度》、《传染病疫情报告自查奖惩制度》等。7.财务人员能认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标均符合综合目的管理要求，加强财经纪律，无违背财经制度及经济案件发生。经过此次依法执业情况自查，我中心能严格遵守国家的法律法规，依法行医，标准执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗效劳程度和管理标准、进步了效劳意识、优化了效劳流程、改善了效劳态度、增强了效劳技能。为确保医疗质量平安提供了坚实的根底。但是，由于各种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多缺乏之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众效劳。。××社区卫生效劳中心2023年7月31日第2篇：依法执业自查报告依法执业自查报告为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众安康权益，根据市卫生和方案生育委员会《关于开展医疗机构依法执业专项监视检查工作的通知》和我省依法治医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监视检查，现将有关情况总结如下:一、高度重视，精心组织市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了详细检查方案，对辖区各类医院进展拉网式检查，市支队按照辖区划分对将支队监视员分成3个检查小组，由市卫计委副主任、综合监视科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家协助，分别对全城区的所有综合医院、专科医院及门诊部进展拉网式检查;各区县均成立了领导小组，分管领导带队参加检查。二、详细检查情况1、检查的根本情况在监视检查期间，全市共出动监视员461人次，车辆128台次，对全市各级各类医院143家进展了依法执业专项监视检查。主要检查了以下内容:一是医疗机构资质是否合法，使用卫生技术人员资质是否合法;二是医疗执业行为是否合法。是否严格按照执业登记范围开展诊疗活动;三是精麻药品管理、临床用血等是否标准，是否按规定使用保管书写病历、处方等;四是开展医疗技术是否合法，是否严格按照核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否按照国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实标准。五是医疗平安工作:医用电梯的维护，医用氧气瓶使用及存放，饮食平安等工作是否按要求执行，整改不平安隐患。大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度重点检查工作方案对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进展了检查，并对检查情况在全县进展了通报。2、存在的问题(1)医疗机构资质方面全市各级医院绝大局部医疗机构具备较强的依法执业意识，机构和相关人员根本都具备合法资质，能做到严格按照执业范围开展诊疗活动，射洪县发现1家医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经立案调查，射洪县局部一般乡镇卫生院未获得《母婴保健技术执业答应证》，对0~6岁儿童安康管理效劳和孕产妇安康管理效劳。大英县发现5家乡镇卫生院《医疗机构执业答应证》未及时进展校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置，。(2)医疗执业行为方面各级各类医疗机构均严格按照执业登记范围开展诊疗活动，精麻药品管理较为标准，做到了专人管理，开具精麻药品的医师均通过了培训，考核，获得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立专门精麻药品出入库登记薄;临床用血方面，各临床用血单位均成立了由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会，临床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度手册。但局部医疗机构特别是二级以下的医疗机构，例如局部乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象，主要表如今:未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血情况，没有开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，没有临床用血会诊、指导用血记录。临床用血无有效方案，未结合实际用血情况科学合理贮血等。医疗文书方面，绝当局部医疗机构出具检查、检验报告等医疗文书真实标准。但也存在个别医疗机构文书书写不标准，比方工程填写不齐全，处方字迹潦草、医生签名无法识别或漏签名等。局部医院外科手术病人未签署受权委托书;风险告知内容没有条理性，起不到知情谈话预防风险的作用。医疗机构放射科、检验科方面，射洪县发现1家医疗机构涉嫌未获得《放射诊疗答应证》开展放射诊疗活动，执法人员发现个别医疗机构放射科防护设备未正常使用，一些医疗机构特别是局部乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强迫核定，检验科阳性标本处置不标准。医疗废物处置不标准，未使用专用容器。另外局部医疗机构门诊候诊大厅未办理《公共场所卫生答应证》。针对存在的问题，监视员均发出了《卫生监视意见书》，责令其限期整改到位，并对8家涉嫌违法的医疗机构进展调查取证，目前全市共计对8家涉嫌违法的机构进展立案调查。下一步，全市卫生监视机构还将继续加大医疗机构依法执业检查的力度，特别是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、不孕不育专业等重点科室的执法力度，发现违法行为将严厉查处，进一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗效劳市场的标准化，为保障人民群众的的就医平安保驾护航。为进一步加强我县放射诊疗依法执业工作，根据市卫生局关于《开展放射诊疗依法执业自查工作》的要求，我所于XX年5月13日—XX年5月17日对全县开展放射诊疗活动的单位依法执业情况进展了自查。现将检查情况总结如下:一、根本情况我县辖区内从事放射诊疗机构共有12家(中医院、襄矿医院2家，乡镇卫生院7家，妇幼院，疾控中心，康宝单采血浆站)，共有放射诊疗设备25台，放射工作人员16人。从此次放射诊疗依法执业情况看:开展放射诊疗活动的12家单位，均有有效的《放射诊疗答应证》，放射工作人员均参加了上级卫生部门举办的放射诊疗防护相关培训，培训率为100%;职业安康监护率为88%;个人剂量监测率为100%;XX年度全县承受X射线诊断总数为16623人次。二、存在的主要问题1、各放射诊疗单位虽为放射工作人员装备了相应的防护用品，但对患者防护用品装备比拟缺少。2、局部放射诊疗机构未对放射诊疗设备进展状态检测。三、今后工作打算1、实在加强对全县各放射诊疗单位的工作质量和平安防护工作的监管，催促其为放射工作人员和患者装备必要的防护用品，积极组织放射工作人员参加上级卫生行政部门举办的有关放射卫生防护培训。2、将各放射诊疗机构放射诊疗设备状态检测与《放射诊疗答应证》的校验相结合，对放射诊疗设备做到每年至少进展一次状态检测，对检测不合格的单位《放射诊疗答应证》年度检验不予受理。3、将各放射诊疗单位放射工作人员职业安康监护和个人剂量监测工作与年度考核相结合，积极催促其开展放射工作人员职业安康监护和个人剂量监测工作。根据×××市卫生局《×××市XX年基层医疗机构集中整顿工作施行方案》(卫医发〔XX〕15号)的工作要求，按照×××县卫生局关于×××卫生院专项检查发现问题的整改意见，×××卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。一、领导高度重视，成立自查领导小组于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《×××市XX年基层医疗机构集中整顿工作施行方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理方法》、《病历书写标准》等标准和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院标准依法执业提升医院管理程度开展自查自纠。二、坚持依法执业，标准执业范围1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业答应范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。4、没有违法、违规发布医疗广告5、取缔未经答应擅自开设的口腔科门诊。6、标准医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完好、标准。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写根本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化工程、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写根本标准》、《处方管理方法》等进展标准书三、认真落实根本药物制度×××卫生院全部药品均为国家根本药物，辖区效劳站和村卫生室药品供给由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进展无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。总之卫生院对标准执业高度重视，狠抓落实进一步标准执业行为，为进步医疗质量打下扎实的根底。第3篇：医院依法执业自查报告辛集康辰医院依法执业自查报告根据辛集市卫计局关于医疗机构依法执业会议精神，我院就该项工作召开了院长专题办公会、全员发动大会，对我院依法执业自查工作进展周密部署安排，组成专项整治工作小组落实该项工作，现将自查情况汇报如下。一、认真组织，全面排查我院安排一名副院长牵头，抽调相关部门工作人员6名，组成依法执业专项整治工作组，按照医疗机构依法执业标准要求，在全院范围进展排查督导、发现问题，梳理归纳、制定整改措施。二、自查情况1、医疗机构执业答应情况可以按照《医疗机构执业答应证》的执业登记要求、严格执行变更登记、校验及有效期延续审批程序，无过期现象。编制床位、科室设置、人员装备、房屋设施、设备配置、制度职责等方面，符合《医疗机构根本标准》。2、医务人员资质情况我院不存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作〔包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；执业人员均已在主管部门注册；执业人员严格执行注册规定1的执业类别、执业地点、执业范围、诊疗科目；确保执业助理医师不单独执业活动。3、医疗机构执业情况无超范围或空项诊疗工程；未发现成心放宽收住院标准、无挂床、空床、虚假住院情况；未发现假病历、假诊断或虚开诊疗费用情况，大型设备可以合理合法使用，医疗质量平安核心制度以及诊疗合理性评价根本得到落实。4、药品耗材管理情况可以按照《处方管理方法》正确开具处方，处方点评以及落实；目前我院未使用精麻药品；药品采购、入库、储存、保管、请领、审核、发放、使用等环节，符合有关规定；无违规购销存放核准外药品制剂与耗材。5、医疗广告可以严格遵守《医疗广告管理方法》，不存在违规登载、播发、张贴医疗广告等现象。四、存在问题1、局部门诊处方欠标准；2、个别医师门诊日志病历书写欠标准。3、18项医疗质量管理核心制度落实有死角欠缺。五、整改措施1、通过不同形式，增强全员依法执业认识。2、强化18项医疗质量核心制度督导。3、落实奖惩。2023年10月19日第4篇：草堂依法执业自查报告草堂中心卫生院依法执业情况自查报告根据户县卫生局【2023】252号文件要求我院于2023年8月组织对本单位依法执业情况进展自查，现将自查结果汇报如下：一、依法执业情况1、标准执业，标准行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院以及辖区村卫生室的医疗机构执业答应证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业答应证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员39人均有备案，临床、医技人员27人均依法获得执业证、资格证并在答应的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗平安；还加强工作人员个人防护措施，装备防护服隔离衣等用品；并且定期对医务人员进展医疗管理法律法规、规章和诊疗护理标准培训，以及医疗效劳职业道德教育。2、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作方案、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、标准化，进步监管程度。所有药械出入库均有记录，特别是对“麻醉”药品实行责任到人，药师严格按照药品“三统一”根本药物目录采购药品，严禁无批准文号的药品进入临床使用。3、院内感染管理。一是成立了院内感染管理委员会，由兼职人员负责全院的院内感染监控管理工作，完善了院内感染监控管理组织建立。二是制定医院感染制度和监控措施，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进展医院感染监测，院感知识培训。三是加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、化验室、预防接种门诊等部门、科室的感染监控、质评工作。四是严格按照消毒、灭菌操作标准，对各种物品进展消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，催促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作。五是加强工作人员的业务培训。定期组织工作人员进展业务学习，以进步我院的院内感染管理程度。六是完善医疗废物交接制度、存储制度、销毁制度、平安防护制度等，按照医疗废物处置流程，抓好医疗废物处置工作，从头上杜绝了医性废物流入社会。4、传染病报告管理。一是由专人负责搜集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。二是为强化传染病管理工作，我院制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利施行：《法定传染病疫情报告制度》、《传染病病例登记和转诊制度》、《传染病疫情保密制度》、《传染病网络直报制度》、《门诊日志登记管理制度》等。三是2023年我院法定传染病漏报率为“0”。5.财务人员能认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标均符合综合目的管理要求，加强财经纪律，无违背财经制度及经济案件发生。二、行风建立情况1、严格标准执行医疗效劳收费工程。我院属非营利性的医疗效劳机构，在收费方面实行政府指导价，药品价格和医疗收费，采取价目表的形式进展公示。经查，