神经系统的病情观察课件

神经系统的病情观察神经系统的病情观察神经系统的病情观察一、心脏外科术后发生神经系统并发症的原因脑梗塞脑缺血缺氧颅内出血单纯性精神紊乱其他神经系统的病情观察神经系统的病情观察神经系统的病情观察一、心1一、心脏外科术后发生神经系统并发症的原因脑梗塞脑缺血缺氧颅内出血单纯性精神紊乱其他一、心脏外科术后发生神经系统并发症的原因脑梗塞21脑梗塞气栓、血栓，体外循环可造成微气栓和固体栓子动脉粥样硬化尤其是主动脉和主动脉弓粥样硬化操作时小斑块脱落瓣膜病抗凝不足以及机体凝血、纤溶系统紊乱、紫绀型先心病血液黏稠等均可造成微栓形成。1脑梗塞32.脑缺血缺氧体外循环时间长，术中灌注压较低以及主动脉阻断时间过长，均易发生脑缺血。一些特殊类型的手术，如成人主动脉瘤，婴幼儿主动脉弓中断等手术，术中需要深低温停循环，脑组织的血运也不得不停止，可发生脑组织缺血缺氧。2.脑缺血缺氧体外循环时间长，术中灌注压较低以及主动脉阻断时43.颅内出血，跟患者先天性脑血管发育畸形有关，发生机率不高，预后差。

3.颅内出血，跟患者先天性脑血管发育畸形有关，发生机率不高，54.单纯性精神紊乱术前病人对手术恐惧，思想负担重术后的不良应激，手术的创伤、疼痛、失眠、焦虑、恐惧在监护室中不能与家人会晤交谈、病人孤独感重，导致精神异常。4.单纯性精神紊乱术前病人对手术恐惧，思想负担重65.其他原因包括术中的全身性炎症反应、低温和代谢紊乱。术中静脉回流不畅以及体外循环意外发生时，均可发生脑损伤。5.其他原因包括术中的全身性炎症反应、低温和代谢紊乱。术中静7心脏外科术后神经系统并发症的临床表现1.精神损害

出现沮丧、幻觉、躁动、定向功能障碍。

记忆丧失、间歇性精神错乱

严重者可有抽搐2.神经损伤

神志意识变化出现较早双侧瞳孔不等大或变形运动和感觉消失或偏瘫病理反射阳性抽搐、惊厥和高烧等症状。心脏外科术后神经系统并发症的临床表现1.精神损害8二、神经系统的病情观察意识瞳孔生命体征及临床表现二、神经系统的病情观察意识9（一）意识的观察意识状态：意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，是脑损伤病人最易出现的变化之一。大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,包括

觉醒状态：对外界及自身的认知状态

精神活动：思维、情感、记忆、意志等心理过程（一）意识的观察意识状态：意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的10意识障碍：人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍意识障碍：11意识障碍的临床表现嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄最轻的意识障碍

病理性倦睡

可被唤醒能正确回答问题停止刺激再入睡思维活动困难言语不连贯定向能力障碍强刺激可被唤醒醒时答话模糊或答非所问浅昏迷中昏迷深昏迷意识障碍的临床表现嗜睡最轻的意识障碍思维活动困难强刺激可被唤12（1）浅昏迷对疼痛刺激有躲避反应或痛苦表情反射存在眼球运动存在（1）浅昏迷对疼痛刺激有躲避反应或痛苦表情13（2）中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对剧烈刺激有防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝眼球运动消失（2）中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应14（3）深昏迷对任何外界刺激均无反应全身肌肉松弛生理反射消失眼球运动消失生命体征常有改变（3）深昏迷对任何外界刺激均无反应15检查项目

反

应

得

分

睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3针刺后睁眼2针刺无反应

1语言反应切题5不切题4含混不清（言语不清，但字意可辨)3只有声叹2毫无反应1运动反应遵嘱动作6针刺时有推开动作（定位动作）5针刺时有躲避反应（肢体回缩）4针刺时有肢体屈曲3针刺时有肢体伸直2针刺时毫无反应

1表1格拉斯哥昏迷评分表（成人用）检查项目反应得分睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3针刺后16评分及意义

被观察总分为3～15分，正常人为15分。获得反应所需的刺激越大，得分越低。15分正常；总分低于或等于7分者为昏迷，3分者为深度昏迷。

低于3分：脑死亡。评分及意义被观察总分为3～15分，正常人17意识状态2意识状态

语言刺激反应

痛刺激反应

生理反应

大小便能否自理

配合检查

清醒灵敏

灵敏

正常能能模糊迟钝

不灵敏

正常有时不能部分能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能意识状态2语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自特别注意①由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示病情好转；②由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重。③注意中间清醒期。特别注意①由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示19精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉躁动不安、言语杂乱5.谵妄以兴奋性增高为特征的高级神经活动急性失调状态概念表现意义急性感染发热期急性酒精中毒某些药物（如：颠茄类）中毒等精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉5.谵妄以兴奋性增高为特征的20护士应了解①有无意识障碍；②意识障碍的程度；③意识障碍的变化。

护士应了解21（二）瞳孔的观察瞳孔是大脑的窗口,通过对瞳孔的密切观察,对掌握颅内疾病的骤变有重要的意义,能及时了解病情,为尽早救治创造有利条件

。瞳孔观察一是观察大小,二是观察对光反射,而要观察这两方面情况,就必须要了解瞳孔的神经支配（二）瞳孔的观察瞳孔是大脑的窗口,通过对瞳孔的密切观察,对22

瞳孔瞳孔的评估要点：

评估时先在自然光下观察瞳孔的大小、形状

评估瞳孔的直接光反应和间接光反应

光反应迟钝或消失有临床意义，应结合其他症状和体征，来做出判断瞳孔瞳孔的评估要点：23颅脑损伤病人：如双侧瞳孔大小正常,对光反射灵敏者,表示病情相对较轻而稳定,多数预后良好。双侧瞳孔极度缩小呈针尖样,常见于桥脑出血。双侧瞳孔散大,对反射光消失,常为脑疝晚期,临终前征兆。

颅脑损伤病人：24

呼吸

频率：安静状态。成人16-20次∕分，大于24次∕分↑，小于10次∕分↓。疼痛、发热、缺氧等可增快，颅内压增高初期可减慢。节律：酸中毒时深大呼吸，休克、昏迷、脑疝初期浅慢呼吸，呼吸暂停（间歇）为呼吸停止的先兆。幅度：中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大，缺氧时可变浅，呼吸困难时三凹征。方式：呼吸困难时频率、节律、幅度均发生改变，可表现为发绀、鼻翼煽动、肋间隙凹陷，呼吸浅而急促。呼吸频率：安静25

呼吸脑疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或叹息样呼吸。潮式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。多见于中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者。

呼吸脑疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或叹息样呼吸。26

呼吸

潮式呼吸产生的原因一般认为是呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低，亦即呼吸中枢兴奋的阈值高于正常值。血中二氧化碳的分压低于能兴奋呼吸中枢的阈值，因而呼吸暂停。待血中二氧化碳分压超过正常水平达到阈值时，才能兴奋呼吸中枢，使呼吸恢复，经一阵呼吸后，血中二氧化碳分压又下降到阈值水平以下，呼吸中枢又停止活动，呼吸停止。如此交替，就形成潮式呼吸。

见于颅内压增高病人.呼吸潮式呼吸产生的原因一般认为是呼吸中枢对二氧化碳的27

血压①伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。②当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。血压①伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸慢而深，提示颅28脑出血或脑梗塞患者早期血压的管理脑梗塞患者美国心脏协会收缩压≥220mmHg,舒张压≥130mmHg，才降压。欧洲卒中促进会：收缩压＞240mmHg，舒张压＞130mmHg，才降压。急性缺血性脑卒中24-48h收缩压180-230mmHg，舒张压105-140mmHg不进行降压治疗。中国：收缩压＞180mmHg，舒张压＞105mmHg，降压时一定缓慢降压。切忌快速及忽高忽低。脑出血或脑梗塞患者早期血压的管理29

脑出血脑挫伤脑梗塞脑水肿颅内压血压

颅内压颅内压（ICP）即颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力正常颅内压成人在80-180mmH2O儿童：50-100mmH2O颅内压的组成：脑组织、脑脊液、脑血流颅内压的主要缓冲力量为脑脊液和脑血流。脑脊液（400-500ML／日）当颅内容量增加超过颅腔容量的8%-10%，就可产生颅内压增高颅内压颅内压（ICP）即颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力31

颅内压增高

颅内压增高的因素脑体积增加：脑组织水肿是最常见的原因

颅内血流增加：呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起二氧化碳蓄积和高碳酸血症，引起脑血管扩张

脑脊液增多：脑脊液生成增多（可因肿瘤引起）

脑脊液回流受阻

脑脊液吸收障碍颅内占位性病变：肿瘤、血肿、脑脓肿颅内压增高颅内压增高的因素32

体温神经外科常见发热类型：中枢性高热：体温常骤然升起，高达410C，甚至420C，且无炎症及中毒表现，解热剂无效。原因为丘恼下部体温调节中枢损伤。物理降温不规则热：颅脑术后体温正常后,突然上升，且变化不规则，持续时间不定，应考虑颅内或伤口感染。体温神经外科常见发热类型：33体温超过410C称为超高热，若不及时抢救，常于数小时内死亡只要正确认识，不会因体温异常造成严重后果特别注意体温超过410C称为超高热，若不及时抢救，常于数小时内死亡特

体位一般抬高床头15～３０度，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量减轻脑水肿；特别是颅底骨折的患者：取头高位，床头抬高15～３０度，维持到脑脊液漏停止后３～５天，其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭；腰穿后体位;体位一般抬高床头15～３０度，以利颅内静脉回流，35

肢体运动和锥体束征

肌力分级：0-Ⅴ级神志清的患者，特别是脑梗塞及脑出血的患者一定评估肌力。肢体运动和锥体束征

肌力分级：36

肢体运动和锥体束征①观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析；②是伤后即出现的病征，还是伤后一段时间才出现的病征。如伤后即出现并保持相对稳定的单瘫或偏瘫，多由对侧大脑半球原发性损伤所致。伤后一段时间才出现的偏瘫可能是偏瘫的对侧发生小脑幕切迹疝或局灶性癫痫。肢体运动和锥体束征①观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射37

失语运动性失语感觉性失语完全性失语命名性失语，亦称遗忘性失语是运动性失语的一种。可对话，但不能命名。能复述但很快忘记。失读（常伴有失写）失写（不能书写或写出的文字非常杂乱，抄写能力则仍保存。单独的失写很少见，常合并运动性失语和感觉性失语）失语运动性失语38二、瞳孔的观察二、瞳孔的观察39谢谢！谢谢！40神经系统的病情观察神经系统的病情观察神经系统的病情观察一、心脏外科术后发生神经系统并发症的原因脑梗塞脑缺血缺氧颅内出血单纯性精神紊乱其他神经系统的病情观察神经系统的病情观察神经系统的病情观察一、心41一、心脏外科术后发生神经系统并发症的原因脑梗塞脑缺血缺氧颅内出血单纯性精神紊乱其他一、心脏外科术后发生神经系统并发症的原因脑梗塞421脑梗塞气栓、血栓，体外循环可造成微气栓和固体栓子动脉粥样硬化尤其是主动脉和主动脉弓粥样硬化操作时小斑块脱落瓣膜病抗凝不足以及机体凝血、纤溶系统紊乱、紫绀型先心病血液黏稠等均可造成微栓形成。1脑梗塞432.脑缺血缺氧体外循环时间长，术中灌注压较低以及主动脉阻断时间过长，均易发生脑缺血。一些特殊类型的手术，如成人主动脉瘤，婴幼儿主动脉弓中断等手术，术中需要深低温停循环，脑组织的血运也不得不停止，可发生脑组织缺血缺氧。2.脑缺血缺氧体外循环时间长，术中灌注压较低以及主动脉阻断时443.颅内出血，跟患者先天性脑血管发育畸形有关，发生机率不高，预后差。

3.颅内出血，跟患者先天性脑血管发育畸形有关，发生机率不高，454.单纯性精神紊乱术前病人对手术恐惧，思想负担重术后的不良应激，手术的创伤、疼痛、失眠、焦虑、恐惧在监护室中不能与家人会晤交谈、病人孤独感重，导致精神异常。4.单纯性精神紊乱术前病人对手术恐惧，思想负担重465.其他原因包括术中的全身性炎症反应、低温和代谢紊乱。术中静脉回流不畅以及体外循环意外发生时，均可发生脑损伤。5.其他原因包括术中的全身性炎症反应、低温和代谢紊乱。术中静47心脏外科术后神经系统并发症的临床表现1.精神损害

出现沮丧、幻觉、躁动、定向功能障碍。

记忆丧失、间歇性精神错乱

严重者可有抽搐2.神经损伤

神志意识变化出现较早双侧瞳孔不等大或变形运动和感觉消失或偏瘫病理反射阳性抽搐、惊厥和高烧等症状。心脏外科术后神经系统并发症的临床表现1.精神损害48二、神经系统的病情观察意识瞳孔生命体征及临床表现二、神经系统的病情观察意识49（一）意识的观察意识状态：意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，是脑损伤病人最易出现的变化之一。大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,包括

觉醒状态：对外界及自身的认知状态

精神活动：思维、情感、记忆、意志等心理过程（一）意识的观察意识状态：意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的50意识障碍：人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍意识障碍：51意识障碍的临床表现嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄最轻的意识障碍

病理性倦睡

可被唤醒能正确回答问题停止刺激再入睡思维活动困难言语不连贯定向能力障碍强刺激可被唤醒醒时答话模糊或答非所问浅昏迷中昏迷深昏迷意识障碍的临床表现嗜睡最轻的意识障碍思维活动困难强刺激可被唤52（1）浅昏迷对疼痛刺激有躲避反应或痛苦表情反射存在眼球运动存在（1）浅昏迷对疼痛刺激有躲避反应或痛苦表情53（2）中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对剧烈刺激有防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝眼球运动消失（2）中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应54（3）深昏迷对任何外界刺激均无反应全身肌肉松弛生理反射消失眼球运动消失生命体征常有改变（3）深昏迷对任何外界刺激均无反应55检查项目

反

应

得

分

睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3针刺后睁眼2针刺无反应

1语言反应切题5不切题4含混不清（言语不清，但字意可辨)3只有声叹2毫无反应1运动反应遵嘱动作6针刺时有推开动作（定位动作）5针刺时有躲避反应（肢体回缩）4针刺时有肢体屈曲3针刺时有肢体伸直2针刺时毫无反应

1表1格拉斯哥昏迷评分表（成人用）检查项目反应得分睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3针刺后56评分及意义

被观察总分为3～15分，正常人为15分。获得反应所需的刺激越大，得分越低。15分正常；总分低于或等于7分者为昏迷，3分者为深度昏迷。

低于3分：脑死亡。评分及意义被观察总分为3～15分，正常人57意识状态2意识状态

语言刺激反应

痛刺激反应

生理反应

大小便能否自理

配合检查

清醒灵敏

灵敏

正常能能模糊迟钝

不灵敏

正常有时不能部分能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能意识状态2语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自特别注意①由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示病情好转；②由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，强刺激下才能唤醒，表示病情加重。③注意中间清醒期。特别注意①由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼、肢体活动等，均示59精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉躁动不安、言语杂乱5.谵妄以兴奋性增高为特征的高级神经活动急性失调状态概念表现意义急性感染发热期急性酒精中毒某些药物（如：颠茄类）中毒等精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉5.谵妄以兴奋性增高为特征的60护士应了解①有无意识障碍；②意识障碍的程度；③意识障碍的变化。

护士应了解61（二）瞳孔的观察瞳孔是大脑的窗口,通过对瞳孔的密切观察,对掌握颅内疾病的骤变有重要的意义,能及时了解病情,为尽早救治创造有利条件

。瞳孔观察一是观察大小,二是观察对光反射,而要观察这两方面情况,就必须要了解瞳孔的神经支配（二）瞳孔的观察瞳孔是大脑的窗口,通过对瞳孔的密切观察,对62

瞳孔瞳孔的评估要点：

评估时先在自然光下观察瞳孔的大小、形状

评估瞳孔的直接光反应和间接光反应

光反应迟钝或消失有临床意义，应结合其他症状和体征，来做出判断瞳孔瞳孔的评估要点：63颅脑损伤病人：如双侧瞳孔大小正常,对光反射灵敏者,表示病情相对较轻而稳定,多数预后良好。双侧瞳孔极度缩小呈针尖样,常见于桥脑出血。双侧瞳孔散大,对反射光消失,常为脑疝晚期,临终前征兆。

颅脑损伤病人：64

呼吸

频率：安静状态。成人16-20次∕分，大于24次∕分↑，小于10次∕分↓。疼痛、发热、缺氧等可增快，颅内压增高初期可减慢。节律：酸中毒时深大呼吸，休克、昏迷、脑疝初期浅慢呼吸，呼吸暂停（间歇）为呼吸停止的先兆。幅度：中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大，缺氧时可变浅，呼吸困难时三凹征。方式：呼吸困难时频率、节律、幅度均发生改变，可表现为发绀、鼻翼煽动、肋间隙凹陷，呼吸浅而急促。呼吸频率：安静65

呼吸脑疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或叹息样呼吸。潮式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。多见于中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者。

呼吸脑疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或叹息样呼吸。66

呼吸

潮式呼吸产生的原因一般认为是呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低，亦即呼吸中枢兴奋的阈值高于正常值。血中二氧化碳的分压低于能兴奋呼吸中枢的阈值，因而呼吸暂停。待血中二氧化碳分压超过正常水平达到阈值时，才能兴奋呼吸中枢，使呼吸恢复，经一阵呼吸后，血中二氧化碳分压又下降到阈值水平以下，呼吸中枢又停止活动，呼吸停止。如此交替，就形成潮式呼吸。

见于颅内压增高病人.呼吸潮式呼吸产生的原因一般认为是呼吸中枢对二氧化碳的67

血压①伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。②当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。血压①伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸慢而深，提示颅68脑出血或脑梗塞患者早期血压的管理脑梗塞患者美国心脏协会收缩压≥220mmHg,舒张压≥130mmHg，才降压。欧洲卒中促进会：收缩压＞240mmHg，舒张压＞130mmHg，才降压。急性缺血性脑卒中24-48h收缩压180-230mmHg，舒张压105-140mmHg不进行降压治疗。中国：收缩压＞180mmHg，舒张压＞105mmHg，降压时一定缓慢降压。切忌快速及忽高忽低。脑出血或脑梗塞患者早期血压的管理69

脑出血脑挫伤脑梗塞脑水肿颅内压血压

颅内压颅内压（ICP）即颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力正常颅内压成人在80-180mmH2O儿童：50-100mmH2O颅内压的组成：脑组织、脑脊液、脑血流颅内压的主要缓冲力量为脑脊液和脑血流。脑脊液（400-500ML／日）当颅内容量增加超过颅腔容量的8%-10%，就可产生颅内压增高颅内压颅内压（ICP）即颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力71

颅内压增高