重症患者侵袭性真菌感染早期诊断

关于重症患者侵袭性真菌感染早期诊断第1页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六定义IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者IFI的定义目前尚无统一定论，危险（宿主）因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础。第2页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六ICU患者IFI现状—发病率高约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）

第3页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六近年国外致病菌感染的分离率

----院内菌血症中重要致病菌分离率（%）

致病菌NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶阴性葡萄球菌

3132.344.9金黄色葡萄球菌

1616.621.9肠球菌

910.610.9真菌88.19.3大肠杆菌56.56.5肺炎克雷白菌55.5-肠杆菌属45.1-假单胞菌属35.39.7链球菌33.1-NNIS=全美院内获得性感染调查系统；SCOPE=致病菌流行病学调查和控制；

EPIC=欧洲ICU感染患病调查第4页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六无选择性尸体解剖中侵袭性真菌感染的发生率78798081828384858687888990919202468曲菌念珠菌其它PrevalenceofinvasiveaspergillosisatnecropsyatJWGeotheUniversityHospital,Frankfurt,Germany(Lancet,2000;335:2076)占尸体解剖的百分比（％）第5页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六ICU患者IFI现状—病死率高侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。第6页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六侵袭性真菌感染病死率的演变曲霉菌白念第7页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六ICU患者IFI的高危因素（1）ICU患者病情危重且复杂；（2）侵入性监测与治疗手段的广泛应用；（3）应用广谱抗菌药物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；（5）类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；（6）器官移植的广泛开展；（7）肿瘤化疗、放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；（8）随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住ICU的时间延长。第8页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六IFI常见病原真菌

白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌1.常见的致病性念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌。第9页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六2．致病性曲霉菌3．致病性隐球菌4．双相真菌5．致病性接合菌6．卡氏肺孢子菌第10页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六呼吸道标本分离的真菌构成情况4987例第11页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六血液标本分离的真菌构成情况226例第12页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六泌尿生殖道标本分离的真菌构成情况790例第13页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六重症患者IFI的诊断重症患者IFI的诊断分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学4部分组成。第14页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六确诊侵袭性真菌感染

第15页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六临床诊断侵袭性真菌感染

第16页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六拟诊侵袭性真菌感染

第17页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋*＋＋△＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－－注：*原发性者可无危险因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断IFI的三个级别第18页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六危险（宿主）因素第19页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六（1）无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72～96h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。

◆患者因素：

I．老年（年龄＞65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。

II．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同时在2个或2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同）或某一部位持续定植（指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性）。

◆治疗相关性因素：

I.各种侵入性操作：机械通气、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。

II．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。

III．高危腹部外科手术：消化道穿孔、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。第20页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六（2）存在免疫功能抑制的患者（如血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植、异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温>38℃或<36℃，满足下述条件之一的为高危人群。

◆存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：

I.中性粒细胞缺乏且持续10d以上；

II．之前60d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10d；

III．之前30d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗；

IV．长期应用糖皮质激素。

◆高危的实体器官移植受者：

I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期（3d内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。

II．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒（CMV）感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。

III．肾移植伴有下列危险因素:年龄＞40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。

IV．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、类固醇激素治疗等。

第21页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六临床特征第22页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六（1）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。

如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现。第23页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六图1D0-5图3D10-20图2D5-10肺部CT表现的演变第24页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六（2）次要特征：满足下述可疑感染部位的相应症状、体征、至少1项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）3项中的2项：

①呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、听诊闻及肺内湿啰音等）；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。

②腹腔：具有弥漫性、局灶性腹膜炎的症状或体征（如腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。

③泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常；对于留置尿管超过7d的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时亦应考虑。

④中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，未见病原体及恶性细胞。

⑤血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦要高度怀疑存在血源性真菌感染。

第25页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六重要真菌感染部位与表现部位与表现念珠菌曲霉菌发热＋＋＋＋＋＋＋＋多发性关节炎＋＋－血尿素氮↑＋＋＋皮肤损害＋＋－肝损害＋＋＋窦道形成－＋＋呼吸系统－＋＋＋中枢系统稀少＋＋JohnR.Wingard，IDSA，2005第26页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六微生物学检查检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。第27页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六培养手工培养方法价廉但生长较慢组织标本查Cryptococcus

与

Aspergillus

价值大血标本查Candida

和Aspergillus

敏感性差自动培养方法利于早期诊断、提高敏感性对Cryptococcus,Histoplasma,Candida

血行感染有价值对Aspergillus

血行感染无价值第28页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六非培养的方法1.直接涂片:2.抗原：Cryptococcus,

Histoplasma

Aspergillus：半乳甘露聚糖（Galactomannan）3.抗体：针对某些地方性真菌病4.PCR用于

Candida,

Aspergillus（实验阶段）第29页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六真菌直接涂片的诊断价值诊断阳性率高BALF培养阳性率40％，涂片64％，涂片＋培养67％(Ann

InternMed1997,29:535;RespirMed1992,86:243)快速:2-4hr可以报告结果有助于鉴别感染类型有隔菌丝：曲霉菌属唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑）有效无隔菌丝：根毛霉属、根霉属、毛霉属、犁头霉属、小克银汉霉属两性霉素B敏感Thelancet,2003,3:230-240第30页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六真菌直接涂片的诊断价值肺毛霉菌病：真菌培养的阳性率不高怕“冷”组织匀浆可能会破坏毛霉菌，“假阴性”有时，直接涂片是唯一诊断手段诊断肺毛霉菌病的治疗价值首选肺叶切除次选两性霉素B（三唑类抗真菌药无效）卡氏肺孢子菌：无法体外培养Thelancet,2003,3:230-240第31页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六男27例,女26例均经腰穿引流脑脊液检查墨汁染色找到隐球菌为确诊依据最快:第一次腰穿查见隐球菌（31例）最慢:第六次腰穿查见隐球菌（6例）

平均3次可查到隐球菌华西医院53例隐球菌脑膜炎

刘巧吕晓菊等中国感染与化疗杂志2007;7(1):56第32页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六非培养微生物检查技术

GM检测DetectionofcirculatinggalactomannanG试验Detectionof（1，3）

-D-glucanMN检测和抗AMN抗体检测

Detectionofmannanandanti-mannanABPCR检测DetectionoffungalDNA（PCR)第33页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六甘露聚糖Mannan半乳甘露聚糖Galactomannan

-1,3-葡聚糖

标志物Surrogatemarkers第34页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原（Galactomannan，GM）FDA2003年5月批准作为中性粒细胞减少或BMT病人侵袭性曲霉菌感染的诊断方法敏感性80.7%，特异性89.2%非侵入性，快速阳性指数≥0.5需序贯测定：2次/周抗原检测-曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）第35页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六抗原检测

抗原检测在曲霉感染的免疫学诊断中倍受青睐。抗原检测的标本可取血清、尿液、脑脊液及BAL液等。血清GM在感染后24h即可检测出,并与病情严重程度一致。抗原检测方法较常用的是ELISA、RIA和乳胶凝集试验等。抗原检测的敏感性和特异性因方法而异。

ELISA（BioRad）：敏感性高1ng/mlLatexagglutination：15ng/ml

由于曲霉感染机体至机体应答产生抗体二周后才有显著升高。抗体检测对侵袭性曲霉感染的早期诊断帮助不大。第36页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六在儿童的应用价值？食物中的GM可以被吸收，假阳性？哌拉西林/他唑巴坦治疗，假阳性？非血液病患者应用不多抗真菌治疗对结果的影响？半乳甘露聚糖(GM)检测存在的问题第37页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六酵母菌、丝状真菌细胞壁成分检测：念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢属不能检测：隐球菌、接合菌（根霉与毛霉）美国FDA已批准，欧洲部分国家已注册敏感性、特异性：90％左右－D－葡聚糖（G试验）第38页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六美国大多数研究限于念珠菌菌血症其他真菌感染（侵袭性曲霉菌病）的研究资料少假阳性：血液透析；接受血制品治疗（免疫球蛋白）抗生素对结果的影响体外假阳性体内？？

colistin,cefazolin,ertapenem,trimethoprim-sulfamethoxazole,cefotaxime,ampicillin-sulbactam,andcefepime1.3--D-葡聚糖（G试验）第39页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六1.3--D-葡聚糖测定的正常值10pg/ml以下无真菌感染10-20pg/ml病情观察期大于20pg/ml真菌感染第40页，共46页，2022年，5月20日，14点31分，星期六两种试验敏