医疗保险相关知识

医疗保险相关知识须知第一页，共二十六页。目录一、医疗保险初步认识二、医疗保险IC卡的介绍三、医疗保险的相关待遇四、医疗保险（参保职工住院）费用的结算五、就医的相关规定介绍六、生育保险第二页，共二十六页。一、医疗保险的初步认识何为医疗保险医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。第三页，共二十六页。医疗保险的分类商业型津贴给付型医疗保险费用型

社会医疗保险报销型赔偿型社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。

第四页，共二十六页。下面我们就来具体讲一下和我们在座的切身利益相关的社会医疗保险的相关知识这一部分我们主要分医疗保险IC卡的介绍、医疗保险的相关待遇、医疗保险（参保职工住院）费用的结算、就医的相关规定介绍等四个模块，希望通过下面的学习使大家对社会医疗保险这一块有一个清晰的认识！这一部分描述咱公司为职工缴纳医疗保险的比例和基数，必要的话可以把国家规定的缴费比例和基数跟咱公司的做一个对比第五页，共二十六页。二、使用医疗保险IC卡的介绍1.什么是医疗保险IC卡？2.医疗保险IC卡内的资金3.如何使用医疗保险IC卡？4.医保证、IC卡丢失损坏后的补办手续及密码的更改5单位职工调动工作时应办理医保变更手续和个人账户转移手续第六页，共二十六页。如何医疗保险IC卡的使用1什么是医疗保险IC卡？医疗保险IC卡是参保人员的身份识别卡，用于参保职工个人账户的消费和住院时的身份识别。2

医疗保险IC卡内的资金：

医疗保险IC卡内资金=历年个人账户结余资金+本年个人账户划入资金。

医疗保险IC卡中个人账户使用、结余情况可在各定点医院、定点药店查询。个人账户是参保职工个人名义建立的医疗保险费用账户，属个人所有，由个人按有关规定支配使用，由参保个人缴纳的医疗保险费及用人单位缴纳医疗保险费的一部分共同构成，主要用于支付门诊和定点药店购药等小额医药费用。不得购买非药品或用做其他非医疗消费。第七页，共二十六页。如何医疗保险IC卡的使用3如何使用医疗保险IC卡？为了确保医疗保险IC卡的安全有效使用，各参保人员应妥善保管医疗保险IC卡，或及时到就近的定点医院、药店更改其初始密码（初始密码为“888888”）。

实行医疗保险IC卡管理后，参保职工个人账户不再凭发票报销，参保职工持医疗保险IC卡在市内各定点医院、定点药店刷卡使用，各参保职工就诊购药使用医疗保险IC卡时，需将医疗保险IC卡交付收费人员，并根据电子语言提示输入自己的密码，确认后刷卡进行消费。

参保职工住院时，持身份证、医疗保险证、医疗保险IC卡到各定点医院医保科办理验证、验卡和登记手续后，方可办理住院手续。参保职工住院后，医院须每天将治疗信息反馈到市医保中心，进行网络化结算。未按以上规定程序办理的，网络系统不予确认，所有医疗费用全部由参保职工个人承担。第八页，共二十六页。如何医疗保险IC卡的使用4医保证、IC卡丢失损坏后的补办手续及密码的更改

①丢失补办：医疗保险IC卡遗失后，请及时持本人身份证到市医保中心挂失。在本卡挂失的七个工作日后，持本人身份证到市医保中心申请办理补卡手续。在医疗保险IC卡挂失前造成的个人账户资金损失，责任自负。②损坏更换：本人持损坏的医保证、IC卡到市医保中心办理③密码更改：如本人忘记密码，需持本人身份证、医疗保险证、医疗保险IC卡，到医保中心重新设置密码5单位职工调动工作时应办理医保变更手续和个人账户转移手续⑴调出本市人员，可凭调动介绍信和原单位证明办理个人账户转移手续。⑵在本市范围内变动工作单位的参保职工，凭变动证明到市医保中心办理变更手续第九页，共二十六页。三、医疗保险的相关待遇1.参保职工可以享受哪些医疗保险待遇？2.什么是统筹基金？3.参保职工住院费用起付标准及自付比例有什么规定？第十页，共二十六页。医疗保险的相关待遇1、参保职工可以享受哪些医疗保险待遇？⑴使用个人账户支付定点医院门诊医药费和定点零售药店自购药品费用;⑵统筹基金支付住院医疗时规定报销的医药费用；⑶患有规定管理范围的特殊慢性病，按规定由统筹基金支付部分门诊费用；⑷参加大病统筹满6个月的参保单位职工在统筹基金报销封顶后，可以享受大病医疗待遇。即一个年度内最高可以报销8万元。第十一页，共二十六页。医疗保险的相关待遇2.什么是统筹基金？统筹基金是指统一筹集、统一管理的医疗保险基金。其资金来源是用人单位缴纳的医疗保险费扣除划入个人账户后的剩余部分。第十二页，共二十六页。医疗保险的相关待遇3.参保职工住院费用起付标准及自付比例有什么规定？参保职工患符合报销范围的病种住院，出院时由所住定点医院结算，其住院费用起付标准及自付比例如下表

项目医院等级

起付标准自付比例（％）最高支付限额以上10万元以下初次住院的起付标准多次住院不得低于的最低起付标准起付标准以上至5000元5000原以上至1万元1万元以上至最高支付限额一级及其以下医院20016097520二级医院（含县级医院）3002001197三级医院（含同级中医医院）50024013119区外医院550280151311说明：①参保职工每住一次院需自付一次起付标准金，在一个参保年度多次住院的，起付标准降低20％，最低不得低于上表标准第十三页，共二十六页。四、参保职工住院费用的结算1.门诊就医费用如何结算？

2.住院费用如何报销？

3.长期慢性病患者门诊治疗费用如何报销？

4、参保人员因公出差、外出学习、请假探亲、下乡期间发生的医疗费用如何报销？第十四页，共二十六页。参保职工住院费用的结算1门诊就医费用如何结算？参保职工门诊就医时，可持医保证、医疗保险IC卡直接刷卡消费。2住院费用如何报销？⑴参保职工在市区内定点医院住院，需按规定交纳一定数额的预付金，出院时只需交清属个人自付部分的费用。属统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医院直接结算⑵驻各县市本级参保单位职工在所住县定点医院住院的，先由本人全额垫付，出院后带医保证、IC卡、出院证明、医药费票据、费用清单和病历复印件（经所在医院医保审核盖章）到市医保中心报销。⑶经批准转往外地医院就医的参保人员出院后，带收住医院的病历、批准转院手续、医药票据、各项费用明细清单（经治医院医保科审核盖章）、医保证和医疗保险IC卡到市医保中心报销。第十五页，共二十六页。参保职工住院费用的结算3、长期慢性病患者门诊治疗费用如何报销？凡被鉴定为长期慢性病患者的参保人员，可享受为期一年的长期慢性病医疗待遇，并实行专用病历及证、卡管理。长期慢性病患者个人账户用完后，持专用病历及证、卡到医疗保险经办机构指定的定点医疗机构和定点零售药店就诊购药，凭专用病历及证卡和医药票据到市医保中心，按比例限额报销。4、参保人员因公出差、外出学习、请假探亲、下乡期间发生的医疗费用如何报销？由本人持医保证、IC卡、医药票据、医药费用清单、病历复印件、单位介绍信到市医保中心按规定报销。第十六页，共二十六页。五、就医的相关规定介绍1.参加基本医疗保险后，职工如何就医、购药？2.参保职工如何在门诊看病？3.特殊慢性病患者如何就诊购药？4.参保职工转诊转院要具备什么条件？5.参保职工转诊转院要具备什么条件？6.参保职工用药报销有什么规定？7.参保职工在不同级别医院住院床位费报销标准有什么规定？8.参保职工遇急症在非定点医疗机构抢救有何规定？9.参保人员出差，旅游、探亲等在外地住院有什么规定？10.长期慢性病病种范围有哪些？第十七页，共二十六页。就医的相关规定介绍1参加基本医疗保险后，职工如何就医、购药？参保人员持医保证、IC卡自己选择定点医疗机构就医和定点零售药店购药。非定点零售药店购药。非定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。2参保职工如何在门诊看病？参保职工可持本人医保证、IC卡直接到定点医疗机构就诊就医，也可持本人医保证、IC卡直接到定点零售药店购药，所发生的费用用IC卡在个人账户中支付，不足部分本人现金直接支付。第十八页，共二十六页。就医的相关规定介绍3特殊慢性病患者如何就诊购药？患有特殊慢性病的参保职工，经医保中心鉴定审批并办理《专用病历》，持医保证、IC卡及《专用病历》到指定医院就诊，可选择就诊医院购药，也可选择在规定药店购药。每次购药时必须验卡，并先支付个人账户基金。当年度个人账户基金用完后，现金支付费用并索取有效票据，年终凭票及购药清单，处方病历资料等到医保中心限额报销。统筹基金只限报销与审批病种相关的治疗及药品费用。4参保职工转诊转院要具备什么条件？㈠限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；㈡经本市三级医院专家会诊未确诊的疑难病症；㈢接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平5参保职工转诊转院要办理什么手续？需向外地转诊转院的参保患者，经由本市三级医院会诊，主治大夫出具诊断证明，病情病历，由业务院长签字，定点医院医保科开具转诊（治）建议书，经医保中心批准后方可转诊治疗。第十九页，共二十六页。就医的相关规定介绍6参保职工用药报销有什么规定？在《陕西省基本医疗保险药品目录》范围内的药品为可报销药品。具体分为两大类;即甲类药品与乙类药品。甲类药品是指临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，这类药品按规定予以报销。乙类药品是指可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格略高的药品。这类药品在报销时先自费20％后再按规定予以报销。除上述两类药品以外的其它药品均为自费药品，不纳入医疗保险报销范围。7参保职工在不同级别医院住院床位费报销标准有什么规定？医院级别报销标准（元）三级医院20二级医院12一级医院10不同级别医院住院床位费报销标准如下：第二十页，共二十六页。就医的相关规定介绍8参保职工遇急症在非定点医疗机构抢救有何规定？参保职工在因突发急症需在非定点医疗机构进行抢救的，应在24小时内报市医保中心，并要求医院建立急症病历，待病情稳定后转入定点医院进行治疗。9参保人员出差，旅游、探亲等在外地住院有什么规定？因公出差或准假外出期间的参保人员因急、危重病住院的，须在入院当天向所在单位报告，并由其所在单位在24小时内到市医保中心办理外珍登记手续。10长期慢性病病种范围有哪些？特殊慢性病病种暂定为：高血压病（2期以上有心、脑、肾并发症之一者）、肺心病（出现右心衰竭者）、肺气肿、冠心病、心肌病、顽固性皮肤病（重症银屑病、泛发性皮炎、重症湿疹、系统性红斑狼疮有心、肺、肾、肝等并发症之一者）、糖尿病及其合并症、肿瘤放化疗及其晚期、慢性肾炎及慢性肾衰门诊透析、肾移植手术后用国产抗排斥药、顽固性溃疡、肝炎活动期（含甲肝、乙肝、丙肝）、肺结核、精神分裂症、癫痫、风湿及类风湿性关节炎活动期、脉管炎。第二十一页，共二十六页。就医的相关规定介绍11如何申请办理特殊慢性病诊疗手续？患有规定病种范围特殊慢性病的职工，由本人提出申请所在单位审核盖章病提供病历资料及相关检验检查报告，经医保经办机构组织专家鉴定确诊后予以审批。12参保人员的违规行为将如何处罚？参保人员将医保证、卡转借他人；伪造、涂改病历处方、费用单据等凭证；虚报、冒领医疗费费用的；违反医疗保险管理规定的其他行为造成医疗保险基金损失的，经查实，追回违反规定的医疗费用，停止享受医疗保险待遇10个月并予以通报。构成犯罪的交司法机关处理。第二十二页，共二十六页。六、生育保险1、生育保险的享受范围：2、生育保险医疗费用的报销规定及标准：3、生育医疗费用的报销程序第二十三页，共二十六页。生育保险2生育保险医疗费用的报销规定及标准生育保险按医院等级实行“费用包干”的办法。⑴生育医疗费①产前检查费：包括尿妊娠试验、查胎位、测血压、血常规、尿常规、肝肾功能、腹部B超德国常规检查费用。参保职工须选择一所定点医院，费用包干标准为200元。②生育医疗费：生育时的接生费、手术费、住院费、药费等费用包干标准如下：类型费用标准顺产型难产型剖腹产型三级医院1000元1200元3200元二级医院700元900元2600元一级医院600元800元2000元医院等级③产后检查费：包括B超、妇检、乳腺、刮片四项检查的费用，不分医院等级，费用包干标准为120元。第二十四页，共二十六页。生育保险3生育医疗费用的报销程序①门诊费用的支付：参保职工持本人《生育保险卡》、医疗保险IC卡、门诊医疗费用票据、双联处方、门诊病历等资料在诊疗终结2月内到市医疗（生育）保险服务中心按费用包干标准结算。②住院费用的支付：参保职工住院的持本人《生育保险卡》、医疗保险IC卡住院发票、费用清单、病历复印件、住院证明书、婴儿出生（死亡）证明及计划生育相关证明资料在住院终结2月内到市医疗（生育）保险服务中心按费用包干标准结算。