中医外科学男性不育症

男性不育症

（maleinfertility）

第一页，共六十四页。WHO：夫妇婚后同居1年以上，有正常规律的性生活，未采用任何避孕措施，女方正常，由于男子方面的原因造成女方不孕者，称为男性不育，或男性生育力低下（malefertilitylowlihead）。中医：无子、无嗣、艰嗣。第二页，共六十四页。男性生殖能力下降问题近几十年来日益引起国内外学者的关注。丹麦哥本哈根大学斯卡凯贝克教授通过调查研究证实，人类的精液量在过去50年间由一次3.40ml减少到2.75ml，而且每ml的精子数目由1.13亿下降到6600万。第三页，共六十四页。巴黎科尚医院的皮埃尔·贾奈教授等人分析了从20世纪70年代到90年代的精液，结果是从8900万个/ml下降到了6000万个/ml。江苏丰县渠敬堂[1]通过抽样调查表明，该地区健康男性精子数从70年代的1.22亿/ml下降到90年代的8700万个/ml，精子异常率从11%上升到18%。第四页，共六十四页。国内外大量的流行病学调查表明，代表男性生殖能力的关键指标——精液质量在不断下降。男性生殖健康问题及其保健日益成为医学领域的研究热点。第五页，共六十四页。育龄夫妇婚后不避孕，究竟要经过多长时间仍未怀孕才属于“不孕症”，迄今标准不统一。据统计，夫妇婚后不避孕3个月内约2/3可获怀孕，6个月内怀孕率可达75%—80%，一年内约85%可怀孕。据此WHO在组织多中心研究不育症课题时，将不育症的时间界定为1年。第六页，共六十四页。国内河南地区的调查显示，婚后一年受孕率75.6%，2年为89.68%，所以国内多数学者主张将不育年限界定为2年。第七页，共六十四页。【流行病学】不同地区、不同国家、不同调查统计方法显示的不育症的发病率各有不同，目前没有权威的调查数据。印度9%，喀麦隆30%，日本9%，美国10%，中国1%～2%。WHO：15%的育龄夫妇存在不育问题，女方因素占50%，男方因素占20%，双方因素占30%。第八页，共六十四页。【分类】绝对不育：完全没有生育能力相对不育：有一定生育能力，但低于临界值原发性不育：夫妇婚后从未受孕继发性不育：婚后有过生育史，或女方曾有

怀孕和流产史，但以后由于疾病或某种因素干扰了生殖的某环节而致连续3年以上未用避孕措施而不孕者。第九页，共六十四页。【病因病理】生育与不育是一对矛盾的统一体，任何疾病或因素干扰了男子生殖的环节，均可造成男子不育。第十页，共六十四页。男子生殖环节很多，主要的有男子生殖系统的神经内分泌调节，睾丸的精子发生，精子在附睾中成熟，精子排出过程中与精囊、前列腺分泌的精浆混合而成精液，精子从男子生殖道排出体外并输入到女性生殖道内，精子在女性输卵管内与卵子受精等等环节。第十一页，共六十四页。上述过程中任何一个因素或环节受到干扰即可引起不育。因此，男子不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。睾丸前性不育、睾丸性不育、睾丸后性不育男性性功能正常性不育，男性性功能障碍性不育第十二页，共六十四页。【病因病机】中医学认为：肾藏精，主生殖，历代医家都强调肾精在男性生育中的重要作用。认为肾精的盛衰决定着男子的生育能力，肾精亏虚是男性不育的主要原因。其中肾阳为全身阳气之根本，对于男性生殖机能的旺衰，起到关键性作用。若肾阳虚损，温煦功能失职，则可导致虚寒衰弱诸症的产生经及生殖机能的减退。既往通过对8506例男性不育症的病因分析，肾虚证占全部病例的40%，且又以肾阳虚为主。故温阳益肾法成为治疗男性不育及生殖机能下降最基本的方法。第十三页，共六十四页。第十四页，共六十四页。中国医药学是治疗不孕症的宝库,不仅治疗女性不孕症有相当丰富的经验,而且治疗男性不孕症也有很好的方法。一般除真无精子外,其他如性机能异常、精子过少、死精子过多、畸形精子过多、精液不液化引起的男性不育症大多可治愈。第十五页，共六十四页。病因病机中医学认为不育症与肾、心、肝、脾等脏有关，而其中与肾脏关系最为密切。肾气虚弱肝郁气滞湿热下注气血两虚第十六页，共六十四页。“五不男”（明·万全《广嗣纪要》）“天”—天宦，泛指先天性男性殖器缺陷“犍”—阴茎及睾丸被阉割“漏”—精液不固，常自遗泄者“怯”—阳痿等性功能障碍者“变”—男女两性畸形第十七页，共六十四页。“六病说”（清·《辨证录》）“凡男子不生育有六病，六病何谓？一精寒，二气衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六气郁。”第十八页，共六十四页。【诊断】诊断男子不育症，至少需明确以下几点（1）是男方不育还是女方不孕，或双方都存在不育因素；（2）如果是男方不育，是属于绝对不育，还是相对不育；（3）是原发不育还是继发不育；（4）如为男子不育，应尽可能查明引起男子不育的确切病因，以便针对不育采用有效治疗方法。第十九页，共六十四页。（一）病史询问

询问病史应知道不育症持续的时间，以前的生育情况，是否使女方怀孕十分困难等情况。在询问病史时应从以下方面仔细询问：一般病史、外科手术史、不育史、性生活史、家庭史、药物治疗史、社会生活史、职业史。第二十页，共六十四页。（二）体格检查包括系统体格检查和泌尿生殖系统检查，重点检查泌尿生殖系统：睾丸、附睾、输精管、精索静脉、阴茎、阴囊、腹股沟、肛诊。第二十一页，共六十四页。（三）实验室检查尿常规、精液检查、抗精子抗体检查、内分泌激素检查、染色体分析、睾丸活检、影像学检查。第二十二页，共六十四页。【诊断流程】基于精液的分类、完整的病史，根据WHO关于男子不育的诊断流程，男子不育症的诊断应按流程进行。第二十三页，共六十四页。（一）以下诊断需存在异常的勃起功能及射精功能：性功能及射精功能障碍（ED、早泄、射精障碍、逆行射精等）。（二）以下诊断均需具备性功能及射精功能正常：免疫性不育（＞50%的活动精子被抗体包裹）、不明原因不育、单独精浆异常不育。第二十四页，共六十四页。（三）根据精液无精子或异常精子分类：精液无精子或异常并具备一定病因的，按下列诊断分类：医源性不育、全身性因素引起的不育、先天性异常不育、获得性睾丸损害、精索静脉曲张性不育、男子附性腺感染不育、内分泌原因不育。第二十五页，共六十四页。（四）其他：如果上述诊断中无一适用，且精液分类是少精子精液，弱精子精液，畸形精子精液或无精子精液时，可使用以下诊断：特发性少精子症（精子密度小于20×106/ml）、特发性弱精子症（快速直线运动的精子少于25%）、特发性畸形精子症（头部形态正常者小于50%）、梗阻性无精子症（精液分类是无精子精液、睾丸活检提示大多数曲细精管内存在生精过程的全部生精细胞）、特发性无精子症。第二十六页，共六十四页。【治疗】辅助生殖技术的迅速发展，为男子不育症的治疗提供了更有效与便捷的方法，但明确病因，采取针对性治疗仍然是治疗男子不育症的首要原则。应强调不育夫妇双方共同治疗。目前治疗男子不育症主要采取非手术治疗、手术疗法与辅助生殖技术。第二十七页，共六十四页。治疗辨证论治内治其他疗法西药、手术肾阳虚衰证肾阴不足证肝郁气滞证湿热下注证气血两虚证脉络瘀阻证古方多宗从肾论治。

第二十八页，共六十四页。证候：性欲减退，阳痿早泄，精子数少、成活率低、活动力弱，或射精无力；伴腰酸腿软，疲乏无力，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。

冶法：温补肾阳，益肾填精。

方药：金匮肾气丸合五子衍宗丸或羊睾丸汤加减。肾阳虚衰证第二十九页，共六十四页。证候：遗精滑泄，精液量少，精子数少，精子活动力弱或精液黏稠不化，畸形精子较多；伴头晕耳鸣，手足心热；舌质红，少苔，脉沉细。治法：滋补肾阴，益精养血。

方药：左归丸合五子衍宗丸加减。若阴虚火旺者，宜滋阴降火，用知柏地黄丸加减。

肾阴不足证第三十页，共六十四页。

证候：性欲低下，阳痿不举，或性交时不能射精，精子稀少、活力下降；伴精神抑郁，胸胁不舒或两胁胀痛，嗳气泛酸；舌质暗，苔薄，脉弦细。

治法：疏肝解郁，温肾益精。

方药：柴胡疏肝散合五子衍宗丸加减。肝郁气滞证第三十一页，共六十四页。证候：阳事不兴或勃起不坚，精子数少或死精子较多，精液中可见较多白细胞或脓细胞。伴小腹急满，小便短赤。舌质红，舌苔薄黄，脉弦滑。

治法：清热利湿。

方药：程氏萆薢分清饮加减。湿热下注证第三十二页，共六十四页。证候：性欲减退，阳事不兴，或精子数少、成活率低、活动力弱；伴神疲力倦，面色无华；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

治法：补益气血。

方药：十全大补汤加减。气血两虚证第三十三页，共六十四页。证候：多见于精索静脉曲张者。阴囊坠胀或隐痛，青筋暴露，盘曲成团，状若蚯蚓，久站久行或负重则加重，休息后减轻，精子数少、活动力下降、形态异常；可伴有情绪不稳，失眠多梦，乏力头晕；舌质暗或有瘀斑点，脉弦或涩。

治法：化瘀通络，益肾生精。

方药：血府逐瘀汤合五子衍宗丸加丹参、鸡血藤。脉络瘀阻证第三十四页，共六十四页。辨精论治除辨证论治外，还可根据精液检查情况“辨精用药”，如精子成活率低、活动力差者加淫羊霍、巴戟天、菟丝子、生黄芪；死精、畸形精子多者加土茯苓、蚤休；精液中有脓细胞者加蒲公英、红藤、黄柏；精液不液化而呈团块状者加泽泻、丹皮、麦冬、当归、白芍。第三十五页，共六十四页。中医药辨治不育《石室秘录》治不育六法“精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒补其肾也。”第三十六页，共六十四页。中医药辨治不育明·王肯堂《女科准绳·求子》：“聚精之道，一曰寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味。”清·叶天士《秘本种子金丹》是讲男子不孕症内容最为丰富的生育专著，在种子总论中，强调了种子之法：“男当养其精而节其欲，使阳道之常健，女当养其血，而平其气，使月事以时下，交相培养，有子之道也。”第三十七页，共六十四页。男性不育中医药辨治——分证辨治（1）精少症（精少、精稀、精冷）治法：温肾填精为主，补气养血为辅主要方药：生精种子汤（黄芪、仙灵脾、川断、何首乌、当归、桑椹子、枸杞子、菟丝子、五味子、车前子、覆盆子）第三十八页，共六十四页。男性不育中医药辨治——分证辨治（2）精液不液化按中医理论，此证多属阴虚火旺，热灼津液，以致精液粘稠而不液化。治法：滋阴泻火，活血化瘀。主要方药：液化汤（知母、黄柏、生地黄、熟地黄、赤芍、白芍、丹皮、天冬、天花粉、茯苓、车前子、连翘、丹参、仙灵脾、甘草）。第三十九页，共六十四页。西药手术辅助生殖技术西医治疗第四十页，共六十四页。（一）非手术疗法（一）性教育或性生活指导。（二）药物治疗：特异性治疗、半特异性治疗、非特异性治疗。根据病情可选用绒毛膜促性腺激素(HCG)、睾丸酮、克罗米芬、精氨酸、维生素类、硫酸锌糖浆等第四十一页，共六十四页。（二）手术治疗男子不育的外科治疗，主要有4种类型。（1）为了提高睾丸的生精功能：精索静脉曲张手术、隐睾手术、睾丸移植术。（2）解除输精道梗阻：外科手术恢复输精管道通畅。（3）为了解除输精道梗阻外的其他某些因素而致精液不能正常排入女性生殖道引起的男子不育。（4）通过外科手术解除全身其他器官的疾病所引起的男子不育：如甲亢患者行甲状腺切除。第四十二页，共六十四页。（三）辅助生殖技术辅助生殖技术是人类辅助生殖技术（AssistedReproductiveTechnology，ART）的简称，是指采用医疗手段使不孕夫妇受孕的方法之总称。广义地说，就是不通过性交而用其他任何方法促成妊娠者都包括在辅助生殖技术的范畴。第四十三页，共六十四页。人工授精（ArtificialInsemination，AI）体外受精-胚胎移植（InVitroFertilizationandEmbryoTransfer，IVF-ET）第四十四页，共六十四页。（1）夫精人工授精（AIH）（2）供精人工授精（AID）（3）配子输卵管内移植（GIET）（4）合子输卵管内移植（ZIET）（5）卵细胞泡浆内单精子显微注射（ICSI）（6）胚胎植入前遗传学诊断（PGD）

第四十五页，共六十四页。【人工授精】人工授精是指用非性交的方法，将精子置入女性生殖道内，任精子与卵子自然结合，以达到妊娠目的的一种生育技术。按照精液的来源不同，人工授精主要包括：夫精人工授精、供精人工授精两种。第四十六页，共六十四页。人工授精按注射精子途径不同，可分为（1）阴道内人工授精；（2）宫颈周围或宫颈管内人工授精；（3）宫腔内人工授精；（4）直接腹腔内人工授精；（5）经腹腔精子与卵子移植；（6）经阴道输卵管内人工授精；（7）直接卵泡内授精；（8）输卵管内精液灌洗。第四十七页，共六十四页。【ICSI】卵细胞胞质内单精子注射（ICSI）显微授精技术，将单个精子直接注射到成熟的MII期卵细胞胞质内，从而绕过了自然受精过程中许多步骤如精子与透明带结合，顶体反应，精子细胞膜与卵子细胞膜的融合等。第四十八页，共六十四页。此种方法显微注射前精子无需发生顶体反应，不受精子浓度、活动度、形态等的影响，获得较高的受精率、胚胎移植率。在治疗少、弱精子症、无精子症男子不育症方面获得了突破性进展，解决了卵子授精助孕技术中的大难题，使试管婴儿技术进入到第二代。第四十九页，共六十四页。【第三代试管婴儿】先进的生殖医学研究已将人类生殖的自我控制推向新的极限——第一代试管婴儿技术，解决的是因女性因素引致的不孕；第二代试管婴儿技术，解决因男性因素引致的不育问题；而第三代试管婴儿技术所取得的突破是革命性的，它从生物遗传学的角度，帮助人类选择生育最健康的后代，为有遗传病的未来父母提供生育健康孩子的机会。第五十页，共六十四页。第三代试管婴儿技术能够实现优生：因为生殖医学中心会为每一对选择试管婴儿技术生育儿女的夫妇，在试管中培育出若干个胚胎，在胚胎植入母体之前，按照遗传学原理对这些胚胎作诊断（此方法简称PGD），从中选择最符合优生条件的那一个胚胎植入母体。

第五十一页，共六十四页。【人类精子库】国外称“人类精子银行”（humanspermbank），是指深低温冻贮人精子的设备和处所，泛指冻贮、供应和使用人精子行人工授精的医疗或科研单位。第五十二页，共六十四页。除了上述的几种辅助生殖技术外，近年来还出现“借腹怀胎”技术和异质人工授精等其他辅助生殖技术。第五十三页，共六十四页。【辅助生殖技术适应症】AIH适应证：男方：①性交障碍，精液不能进入阴道；②精液质量不良；③精液中含抗精子抗体；④生殖保险。女方：①生殖道解剖结构异常；②生殖道生理功能异常；③生殖道炎症；④精子-宫颈黏液不相容。第五十四页，共六十四页。【辅助生殖技术适应症】AID适应证：

①男方和（或）家族有不宜生育的严重遗传性疾病；②不可逆性男子不育；③夫妇间Rh血型不合；④男方绝育术后，需恢复生育力，输精管吻合术未成功，妻子健康有生育能力者；⑤原因不明的不育。第五十五页，共六十四页。【辅助生殖技术适应症】IVF/ET适应证：

①女方因输卵管因素造成精子卵子相遇困难；②子宫内膜异位症；③不明原因不育；④排卵障碍；⑤少精症、精子活力低下；⑥女方免疫性不育。第五十六页，共六十四页。人类第1例人工授精实施于1785年，伦敦的Hunter医生为一位尿道下裂患者夫妇实施人工授精成功。1884年，美国费城的Pancoast第一次实施供精人工授精成功。1981年，中国第1家精子库在湖南医学院率先建立。第五十七页，共六十四页。世界上第一个试管婴儿布朗•路易丝于1978年7月25日23时47分在英国的奥尔德姆市医院诞生。中国1985年北京医学院首获成功。第五十八页，共六十四页。1992年比利时自由大学生殖中心采用ICSI技术，即第二代“试管婴儿”助孕成功。中国1996年首例。第五十九页，共六十四页。【辅助生殖技术的管理】1正确认定亲子关系2严防背离计划生育要求3尊重患者的隐私权和知情权

4认真贯彻卫生部的“两个办法”（2001年）

《中国卫生部人类精子库管理办法》《中国卫生部人类精子库的基本标准》第六十页，共六十四页。【ART的伦理原则】有利于患者知情同意保护后代社会公益互盲保密严防商业化伦理监督第六十一页，共六十四页。如保密原则一项，相关规定有，为保护供精者和受者夫妇及所出生后代的权益，供者和受者夫妇应保持互盲，供者和实施人类辅助生殖技术的医务人员应保持互盲，供者和后代应保持互盲。精子库的医务人员有义务为供者、受者及其后代保密，精子库应建立严格的保密制度并确保实施，包括冷冻精液被使用时应一律用代码表示，冷冻精液的受者身份对精子库隐匿等措施。受者夫妇以及实施人类辅助生殖技术机构的医务人员均无权查阅供精者证实身份的信息资料