2017儿科见习带教全-病史讲解

科病 与体格检 曹玮

欢迎进临，提前5分钟分2接触病患及家属时需谨自己的物品请放置在老师指定的专门地有事情及时联病史询问方重病边查边问，并及时抢救一般内

、种父母或抚养 、职业 、文化程度 病史叙述者与 关主诉和现史

主诉：用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其间现病史：为病史的主要部分，详细描述此次患病的情（主要症状、病情发展及诊治经过个人史：出生史、喂养史、生长发既往史：既往患病史、预防接种史其 •传染病接触交通大学医学院附属瑞金医院记录（首页） 科 及床 住院号 （入院记录患者一般情况民 出生 职 （散居、幼托、中小学）入院日 病史陈述者：患家记录天数甚至小 生后1小婴记录月 2月21 2岁5主诉 避免使 学名20个（注：新生新生 生后到28天前）可以从出生史写起。发热3 点1天---2呼气 （一）包括八项内

起病情况与患病时病因与诱主要症状特病情的演伴随症与本病有鉴别意义 症诊疗经（二）一般情况、神志、饮食、二臀产、剖宫产、产钳、吸引）、胎产次、足月（是、否）、出生体重、Apgar’s评分、出生时有无窒息或产伤、其 喂养现病史：患出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性 新生缺氧缺血性脑病？”，给予双鼻导管吸氧，“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感纠酸及能量合剂营养支持治疗，患有仍气促、呼吸 病程中，患已试喂少许糖水， 个人史：出生史：G2P2，胎龄38+4周，出生时间2012-10-2413:30，剖宫产于泗洪县人出现黄疸。喂养史：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无 胎粪。预防接种史：卡介苗、 新生病主诉：呛奶，吐沫2 肺”，故以“新 ”收入院 生后2

一哭二笑

既往手术外伤史：应注明术后 、手术名称、重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化传染病接触史过敏史时间、反应类型及程度重要药物应体格检查方消除患紧张心顺应患态度和蔼，动作轻柔，注意保顺序灵活掌握，有刺激的部位最后危重先抢救，重点查生命体征或与疾体检前洗手，防止交一般状

体格检查内一般测量：T、P、R、Bp、皮肤和头部、颈部、胸部、腹脊柱和四和神经反生命体征：T.P.R.BPwthtBMI 皮疹、水肿、腹壁皮肤弹 体温腋下测温法5-10分钟36-口腔测温 3分钟37ºC（>6岁3-536.5-耳内测温 36.5- 小呼吸、脉搏正常40-120-30-110-1∶3-2-325-100-4-720-80-8-1418-70-血压的测不 选择不同宽度袖血压值应 和身 童的正常值对血收缩压 血舒张压为收缩压第95百分位（需多次测量皮肤和皮下组 淋 正常小可扪到单个质软、状似黄豆大 头头颅大小、形态，头有无枕秃、颅骨软化、血肿、颅骨囟门及骨缝是否闭合，大小及紧张面特殊面眼距宽鼻梁高眼眼睑有无浮肿、下眼结膜是否充角膜有无溃疡及混巩膜有瞳孔形态、大小、对光反射鼻观察鼻注意有无鼻翼扇鼻分泌物及鼻通气情耳耳廓有无畸外耳道有无脓性分泌物，有无疖提耳时有无疼痛，乳突有无压口 腮腺开口处有无红肿、分泌颈柔软或强观察有无斜颈、短颈、颈蹼甲状腺是否肿大，有无颈静脉充气管是否居胸有无心前区隆起及呼吸运动异肺部检视诊：呼吸频率、节律、深度及三触诊：语颤增强、减弱及摩擦叩诊：婴幼胸壁薄，用力要听诊：呼吸音 及摩擦心脏检查视心前区是否隆正常小搏动范围在2～3cm2肥胖看不到心尖搏心脏检查触婴幼心脏搏动位置在第四肋间左锁骨注意有无心包摩擦感及震心脏检查叩左界2岁内在第四肋间左锁骨中线外2cm5岁以后在左界左锁骨中线内处叩诊：心浊音界如右 肋 左 Cm心脏检查听新生心音呈钟摆律2岁后逐渐接近学龄前及学龄童常听到功能性杂音或腹部检查视新生注意脐部有无 腹部检查触动作轻柔，观察小表情反正常婴幼肝边缘在右肋下1～2cm处6～7岁后不应再触腹部检查叩正常除肝脾区呈浊音外，其余均为移动性浊音：腹注意叩诊音的变化及肝脾大腹部检查听 是否正常，有无血管杂脊柱和四肢检有无畸活动是否正 性无下裂、两性畸隐睾 过长 积液 畸畸神经系统检神志、精神状态、反应、动作语言有无异常行肢体活动能四肢肌张神经反射检查（一神经反射检查（二小