刘嘉茵-辅助生殖技术的黄体支持-2012-7-北京课件

辅助生殖技术的黄体支持南京医科大学第一附属医院临床生殖医学科刘嘉茵ART的胎儿丢失率增加20-45%血液中孕酮水平排卵前1ng/ml

黄体期5-20ng/ml

早孕期20-30ng/ml

中孕期50-100ng/ml

晚孕期100-400ng/mlART周期的黄体功能不足的原因ART促排卵周期GnRH-a的降调作用严重干扰了黄体期孕酮产生的量和时间；ART周期高的雌激素水平可能有溶黄体的作用；取卵手术中大量颗粒黄体细胞的丢失，黄体细胞减少；ART诱导排卵与流产的相关性常规IVF促排卵方案募集多个卵泡发育在刺激周期黄体期的孕酮水平

(Macklonetal,2006）自然周期黄体期的种植窗（WOI）自然和刺激周期子宫内膜基因的差异表达基因芯片方法对自然周期和刺激周期黄体期和种植窗子宫内膜的调控因子表达分析：

COH和自然周期在LH/HCG+1~+9的基因表达是很相似的。但是在LH/HCG+7的种植窗阶段基因表达有很大差别。Horcajadasetal.JClinEndocrinolMetab,November2008,93(11):4500–4510自然和刺激周期内膜基因的差异性表达这些研究结果提示，在特定的时段中，COH的子宫内膜达不到“接受”状态。COH内膜的细胞结构在种植窗期并没有建好。显然这是对胚胎种植是有害的。在延迟表达的基因中，VEGF和MAP2K1基因在调节聚类分析的正中位置，提示内膜异常的血管化和蜕膜化功能，关系到一系列的内膜事件。Horcajadasetal.JClinEndocrinolMetab,2008,93(11):4500–4510针剂黄体酮注射的利弊效果最好20~50mg/天，生理性血浆水平疼痛偶有局部感染脓肿发生偶有局部皮肤过敏需要护士或丈夫帮助注射5例报道：IVF后因注射黄体酮导致的急性嗜伊红细胞型肺炎阴道用黄体酮对子宫的渗透使用后4小时Bullettietal.HumReprod.1997;12:1073.使用后1小时阴道或肛门用黄体酮栓剂25mg，每天2次。阴道胶冻（Crinone8%)90mg，每天1次。微粒化孕酮制剂100mg，每天3次。肌注vs阴道黄体酮持续妊娠率的比较Zarutskieetal.FertilSteril.2009;92:163.StudyIMProgesteronen/NVaginalProgesteronen/NOddsRatio(Fixed)95%CIOddsRatio

(Fixed)95%CIWithGnRHa Smitz199225/13140/131 1.86 (1.05,3.30) Abate199915/526/52 0.32 (0.11,0.91) Saucedo200011/4011/37 1.12 (0.41,3.00) Propst200139/9925/102 0.50 (0.27,0.91) Saucedo20037/5015/50 2.63 (0.97,7.17) DalPrato200838/13832/137 0.80 (0.47,1.38)Total(therapeuticdoses)135/510129/509 0.94 (0.71,1.26)IntramuscularvsvaginalPadministration:ongoingpregnancyperETTestforhomogeneitychi-square=18.8df=5P=0.002TestforoverallP=0.676.阴道vs

肌注黄体酮血清水平的比较Mitwallyetal.FertilSteril.2010.肌注和口服黄体酮的药代动力学肌肉注射孕酮8小时血内浓度达最高峰，可维持24小时肌肉注射孕酮

10mg

25mg

50mg血浆浓度

7ng/mL

28ng/mL50ng/mL口服微粒化黄体酮后2-3小时血浆浓度最高微粒化黄体酮

100mg200mg300mg最高血浓度

17.3±21.9ng/mL38.1±37.8ng/mL60.6±72.5ng/mL半衰期

18.3±3.3小时16.8±2.3小时16.2±2.7小时对垂体不产生抑制，口服方便；每次10mg，每天2~3次，可于排卵后服用，直至孕3个月左右。可以和雌激素和/或HCG联用。可以于孕13周~37周应用防止早产。

地屈孕酮（达芙通）IVF治疗中的黄体支持临床结果分析一个大样本的系统分析对比HCG,P(天然或合成),P+HCG,P+E,P+GnRH激动剂方案在IVF中的黄体支持作用。结果提示黄体酮的应用是最好的黄体支持的药物。妊娠结局和活产率与黄体酮应用的途径和持续时间无关。添加HCG或E2没有增加治疗效果。合并使用GnRH-a可以改善活产率。vanderLindenM,etal,CochraneDatabaseSystRev.2011,5(10):009154GnRH-a激发后的LH峰值HumaidanReprodBiomedOnline,2006,13(2):173-178.hCG12hourshCG35hours4h020hHumaidanetal.2006.GnRH-A联合GnRH-a触发排卵的HCG补救新鲜IVF/ICSI刺激周期地屈孕酮的应用

2006年1月-2006年5月

A组B组

(60mg黄体酮）（40mg黄体酮+20mg地屈孕酮）

周期数n=200n=186

受精方式(IVF/ICSI)139/61121/65NS

年龄31.67±4.7930.82±4.17NS

不孕年限5.67±3.714.63±2.94NS

基础FSH值7.93±5.048.45±3.46NS

平均移植胚胎数2.16±0.572.16±0.52NS

种植率

20.6%27.7%P<0.05

妊娠率38%47.3%NS

流产率8.5%4.8%NS

江苏省人民医院生殖中心新鲜IVF/ICSI刺激周期地屈孕酮的应用

2008年1月-2009年8月

地屈孕酮20mg+黄体酮20mg地屈孕酮10mg+黄体酮20mg地屈孕酮10mg+黄体酮40mg周期数9531431823年龄29.9±3.930.4±4.330.2±4.1不孕年限4.5±3.04.8±3.24.8±3.3BMI(kg/m2)21.7±2.722.0±2.521.8±2.6基础FSH(U/L)7.5±2.38.0±3.77.8±3.0ET胚胎数1.94±0.311.97±0.361.99±0.38种植率(%)33.03%32.03%27.31%生化妊娠(%)58.03%59.44%49.92%临床妊娠

(%)50.79%51.05%43.39%流产率(%)7.02%12.33%13.27%江苏省人民医院生殖中心新鲜IVF/ICSI刺激周期黄体支持的应用

2010年5月-2010年8月

黄体酮20mg+达芙通20mg安琪坦300mg+达芙通20mgP周期436149NS年龄30.4±4.030.0±3.9NS不孕年限4.6±3.14.3±3.1NSBMI21.8±2.622.1±2.5NSBasalFSH(U/L)7.5±2.17.4±2.1NS平均ET胚胎数1.8±0.41.8±0.4NS种植率(%)26.6%32.6%0.056妊娠周期数