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文档简介

安徽省放射疗允许校验申请表安徽省放射疗允许校验申请表安徽省放射疗允许校验申请表安徽省放射诊疗允许校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日安徽省卫生厅制填写说明一、二、三、四、五、六、七、八、九、

医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。医疗机构基本状况及申请允许内容由医疗机构填写。表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。凡文字后有□者，应当选择与申请内容切合的方框中打√。射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。非密封型放射性同位素工作场所级别依据有关标正确立，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当依据有关标准计算得出。对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。本申请表一式二份。放射诊疗允许校验申请表医疗机构名称地址法定代表人（负责邮编人）法定代表人（负责组织机人）身份证号码构代码联系人电话传真允许证编号放射工作人员数医疗机构执业允许年月日至年月日证有效期放射治疗□立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□医用加速器治疗□敷贴治疗□许其余放射治疗项目□可核医学□项PET-CT影像诊疗□目籽粒插植治疗□SPECT影像诊疗□放射性药物治疗□其余核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其余影像设备介入放射诊疗□射线影像诊疗□乳腺X射线影像诊疗□X射线CT影像诊疗□一般X射线机影像诊疗□CR影像诊疗□牙科X射线影像诊疗□DR影像诊疗□其余X射线影像诊疗□1、《放射诊疗允许证》正、副根源件；□2、《安徽省放射诊疗允许校验申请表》；□提3、放射诊疗设备、人员清单及变动状况；□交4、考据周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；□资料5、放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训状况；□6、放射诊疗工作和放射防范管理工作睁开状况报告；□7、放射事件发生与办理状况；□装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所射线装置非最大等效年最大等效日核素名称用途物理状态操作场所密操作量(Bq)操作量(Bq)封型放射性同位

工作场所级别(个数)

甲级□(

)

乙级□(

)

丙级□(

)素密

核素名称

活度(Bq)

活度丈量日期

生产厂家

所在场所封型放射性同

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