房室传导阻滞的诊断和治疗

房室传导阻滞的诊断和治疗房室传导阻滞(atrioventricularblock)又称房室阻滞，是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。房室阻滞可以发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。【诊断要点】（1）第一度房室阻滞患者通常无症状。第二度房室阻滞可引起心搏脱漏，可有心悸症状，也可无症状。第三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不适。当第一、二度房室阻滞突然进展为完全性房室阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征，严重者可致猝死。（2）第一度房室阻滞听诊时，因PR间期延长，第一心音强度减弱。第二度I型房室阻滞的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。第二度Ⅱ型房室阻滞亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。第三度房室阻滞的第一心音强度经常变化。第二心音可呈正常或反常分裂。间或听到响亮亢进的第一心音。凡遇心房与心室收缩同时发生，颈静脉出现巨大的a波（大炮波）。（3）心电图表现①第一度房室阻滞每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20秒（图3-3-29）。房室传导束的任何部位发生传导缓慢，均可导致PR间期延长。如QRS波群形态与时限均正常，房室传导延缓部位几乎都在房室结，极少数在希氏束本身；QRS波群呈现束支传导阻滞图形者，传导延缓可能位于房室结和（或）希氏束一普肯耶系统。希氏束电图记录可协助确定部位。如传导延缓发生在房室结，AH间期延长；位于希氏束-普肯耶系统，HV间期延长。传导延缓亦可能同时在两处发生。偶尔房内传导延缓亦可发生PR间期延长。②第二度房窒阻滞通常将第二度房室阻滞分为Ⅰ型和Ⅱ型（图3-3-30）。Ⅰ型又称文氏阻滞(Wenche-bachblock)。a.第二度I型房室传导阻滞这是最常见的第二度房室阻滞类型。表现为：PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室；相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍；最常见的房室传导比率为3∶2和5∶4；在大多数情况下，阻滞位于房室结，QRS波群正常，极少数可位于希氏束下部，QRS波群呈束支传导阻滞图形；第二度I型房室阻滞很少发展为第三度房室阻滞。b.第二度Ⅱ型房室传导阻滞心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-普肯耶系统。若QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内。c.2：1房室阻滞可能属Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞。QRS波群正常者，可能为I型；若同时记录到3∶2阻滞，第二个心动周期之PR间期延长者，便可确诊为上型阻滞。当QRS波群呈束支传导阻滞图形，需作心电生理检查，始能确定阻滞部位。（4）第三度（完全性）房室传导阻滞此时全部心房冲动均不能传导至心室。其特征为：心房与心室活动各自独立、互不相关；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率约40～60次/分，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增宽，心室律亦常不稳定（图3-3-31）。心电生理检查如能记录到希氏束波，有助于确定阻滞部位。如阻滞发生在房室结，心房波后无希氏束波，但每一个心室波前均有一个希氏束波。如阻滞位于希氏束远端，每一个心房波后均有希氏束波，心室波前则无希氏束波。【治疗要点】应针对不同的病因进行治疗。第一度房室阻滞与第二度Ⅰ型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。第二度Ⅱ型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。【处方】1.阿托品0.5～2.0mg，iv；注：可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的患者。2.异丙肾上腺素1～4μg/miniv注：适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室