糖尿病足天津高怀林

糖尿病足的防治研究

高怀林2015.07

第一页，共九十页。大纲糖尿病足的流行病学糖尿病足及病因病机糖尿病足的特殊检查糖尿病足的特色治疗糖尿病足的早发现与预防2第二页，共九十页。大纲糖尿病足的流行病学什么是糖尿病足通络治疗糖尿病足糖尿病足的早发现与预防3第三页，共九十页。

糖尿病已成为中西医共同面对重大公共卫生危机

4全球糖尿病患者增至4亿人每7秒就有一人死于糖尿病根据中国科学家的最新调查，中国成人糖尿病患病率11.6%，糖尿病前期率为50.1%.换言之，中国约有1.139亿糖尿病患者；4.934亿糖尿病前期，成为糖尿病的后备军。糖尿病前期成为糖尿病后备军《美国医学会杂志》（JAMA.2013,310:948国际糖尿病联合会主席让﹒克劳德﹒姆巴尼亚2011.94第四页，共九十页。中国糖尿病患病率快速增加我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况1全国糖尿病防治协作组．全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告．中华内科杂志，1981，20(11)：678-683.2全国糖尿病防治协作组．1994年中国糖尿病患病率及其危险因素．中华内科杂志，l997，36(6)：384-389.3王克安,李天麟,向红丁,等．中国糖尿病流行特点研究．中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.4GuD,ReynoldsK,DuanX,et．Diabetologia，2003，46(9)：1190-1198.5李赢明,饶克勤,孔灵芝,等．中国居民2002年营养与健康状况凋查．中华流行病学杂志，2005．26(7)：478-484.6Dataonfile调查年份及第一作者研究单位地区样本概况样本量糖尿病标化患病率1980年1全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国14省市随机抽样30万0.67%1994年2全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国19省市≥25岁随机抽样21万2.28%1996年3王克安中国预防医学科学院糖尿病防治中心，协和医院，北大医院全国11省市20－74岁人口分层整群随机抽样4.3万3.21%2000年4GuD阜外医院，美国Tulane医院全国10省市35－74岁人口分层整群随机抽样15.5万6.4%2002年5李立明我国居民营养与健康状况调查技术执行组全国31省多阶段分层整群随机抽样27.2万2.69%2007-2008年6全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国12省市20-70岁随机抽样4.8万10.17%2010年，宁光，赵文华瑞金医院与中国疾病预防与控制中心全国31省18岁以上9.9万11.6%5第五页，共九十页。研究背景我国糖尿病发病率急剧增加我国糖尿病发病率(%)年度我国糖尿病世界第一，1.139亿

糖尿病前期4.934亿6第六页，共九十页。糖尿病足的流行病学资料糖尿病足的发病率占糖尿病的5%--15%。西方国家中，美国每年有6.5%的糖尿病足病患者需要截肢，是非糖尿病患者的10倍以上。国内1992年回顾性调查糖尿病足占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率为7.3%，近年来有增加趋势。（2007年发布《糖尿病中医防治指南》）7第七页，共九十页。每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上.截肢的医疗费用更高.美国平均费用为25000美元。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。是医疗、社会和经济问题。8第八页，共九十页。国外的流行病学资料1、在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占

40%-60%。2、在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。3、在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化。4、糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。9第九页，共九十页。国内的流行病学资料1、我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47%。2、单中心研究60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36%。3、北京地区多中心研究的2型糖尿病下肢血管病变发生率高达90.8%，其中重度以上者占43.3%。4、糖尿病患者的双下肢病变是呈对称发展。10第十页，共九十页。糖尿病足流行病学“50法则”50%的糖尿病足截肢是膝以上的50%的截肢患者5年内需第二次手术50%的截肢患者5年内死于心脑血管病11第十一页，共九十页。糖尿病患者截肢可能性是非糖尿病者的25倍，70%的截肢手术发生在糖尿病患者身上，每30秒就有人因为糖尿病而失去一条腿！（IDF

2005）第十二页，共九十页。

截肢死亡率达10%截肢后1年内死亡率达30%截肢后3年内死亡率达50%截肢后5年内死亡率达70%

糖尿病足膝以上截肢死亡率第十三页，共九十页。大纲糖尿病足的流行病学糖尿病足及病因病机通络治疗糖尿病足糖尿病足的早发现与预防14第十四页，共九十页。糖尿病足—吞噬肢体的严重病变

糖尿病病人致残、致死主要原因之一15第十五页，共九十页。病人照片16第十六页，共九十页。17第十七页，共九十页。病人治疗前后照片18第十八页，共九十页。糖尿病足定义糖尿病足（diabeticfoot，DF）是指发生于糖尿病患者，与局部神经异常及下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织坏死、肢端坏疽等病变总称。第十九页，共九十页。糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备几个要素：1、是糖尿病患者2、应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽）3、伴有一定下肢神经或/和血管病变

三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。

感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。20第二十页，共九十页。病因机制糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致。周围神经病变：起着主要作用，高达50％的2型糖尿病患者有神经病变且有足病的危险因素。周围血管病变：然而，合并有神经缺血性溃疡的患者，尽管可能存在严重的周围性缺血，但可以没有症状。微血管病变并不是溃疡的主要原因。感染：足部畸形继发的各种损伤其它：一氧化氮酶活性增加，而转化生长因子-B的浓度下降。

注：有地域差异第二十一页，共九十页。糖尿病血管病变神经病变大血管病变小血管病变血管阻塞,局部缺氧溃疡感染坏疽自主神经病变感觉神经病变运动神经病变出汗少感觉丧失肌肉萎缩皮肤干裂创伤、烫伤异常受压点溃疡感染坏疽截肢第二十二页，共九十页。血糖控制不良，糖、脂代谢紊乱血管内皮细胞基底膜损害下肢血管慢性闭塞轻者组织细胞变性，重者组织细胞坏死下肢远端组织缺血缺氧糖尿病足发生发展是复杂的过程与局部神经病变和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（WHO（1999））23第二十三页，共九十页。截肢的概念

--根据“糖尿病足国际临床指南”的截肢定义为：1、截肢：一个肢体的远端被切除。2、重复截肢：先前截肢未治愈而再次从远端开始截肢。3、新的截肢：先前截肢的患处治愈后又从远端开始截肢。4、小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。5、大截肢：踝关节水平以上的截肢：主要指膝下和膝上截肢。

24第二十四页，共九十页。糖尿病足究竟是一个什么样的疾病?25第二十五页，共九十页。如果……

“如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题……”

——第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士26第二十六页，共九十页。27第二十七页，共九十页。糖尿病足症状

轻中度：1、双下肢发凉、怕冷、麻木

2、间歇性跛行

3、休息痛或夜间静息痛

重度：4、肢端溃疡、坏疽

28第二十八页，共九十页。糖尿病足(diabeticfoot)0级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿29第二十九页，共九十页。糖尿病足(diabeticfoot)4级：局限性坏疽5级：全足坏疽30第三十页，共九十页。糖尿病周围神经病变糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。31第三十一页，共九十页。无痛性神经病变32第三十二页，共九十页。血管检查神经检查糖尿病足的特殊检查33第三十三页，共九十页。

糖尿病下肢血管检查34第三十四页，共九十页。一、足部动脉搏动触诊通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变。足背动脉胫后动脉腘动脉35第三十五页，共九十页。二、表皮温度检查常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比。36第三十六页，共九十页。三、多普勒（Dopplex）检查可观察下肢血管的血流量，

检查踝、趾血压，踝肱指

数（ABI）。快捷、非侵入性的检查方案，

ABI检查缩短原来的时间1/4。非专业技师亦可操作。慢性并发症筛查37第三十七页，共九十页。踝、趾压评估标准足踝血压<50mmHg=严重的肢体缺血足踝血压＞肱动脉血压130%

=动脉钙化足趾血压<30mmHg=严重的肢体缺血足背动脉胫后动脉足趾血压38第三十八页，共九十页。踝肱指数(ABI)评估标准ABI>1.0-1.3ABI=0.8-1.0ABI=0.5-0.8ABI<0.5ABI>1.3正常轻度血管病变中度的动脉疾病严重的动脉疾病需要做足趾血压测定(钙化)评估下肢血流39第三十九页，共九十页。踝肱指数(API)判定标准：

正常比值:1.0--1.3

轻度供血不足：<0.9

中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5静息痛极重度供血不足：<0.3足坏死40第四十页，共九十页。全球通用的三大评估血管疾病金标准之一肢体缺血情况的定量评估直接反映血管向组织供氧情况评估组织存活率无创，低成本可重复使用

TCPO2正常大于40mmHg小于30mmHg提示周围血液供应不足小于20mmHg

，溃疡愈合可能很小，需外科手术四、经皮氧分压（tcpO2）监测

第四十一页，共九十页。危重的肢体缺血tcpO2<10尽可能外科手术内科保守治疗截肢手术10<tcpO2<30进行加强试验，判断下肢缺血程度tcpO2>30

tcpO2的临床应用---1第四十二页，共九十页。溃疡愈合tcpO2<20 tcpO2>40可能性很小成功率较高tcpO2的临床应用---2第四十三页，共九十页。经皮氧分压是监测毛细血管营养血流的检查方法。主要用于：发现早期糖尿病足的风险确定治疗方法的选择（如进行干细胞移植或介入治疗的选择）确定截肢平面及预测术后愈合可能评价治疗糖尿病足的药物和手术的疗效。44第四十四页，共九十页。五、多普勒超声显像测定（彩超）：

各段动脉，可显示动脉结构及功能异常：(1)动脉内膜粗糙，不光滑，管壁增厚；(2)管腔不规则、狭窄、节段性扩张，管径小，管腔内有大小不一的斑块形成，或附壁血栓；(3)血管走行迂曲，血管狭窄处血流变细，频谱增宽。严重狭窄处可见湍流，彩色镶嵌血流；(4)收缩期峰值流速增快，狭窄远端血流速度慢；(5)静脉回流障碍45第四十五页，共九十页。下肢血管彩色多谱勒检查：血管腔狭窄血流量加速度/减速度

早期病变：〈25%

轻度病变：〈25%--50%

中度病变：〈50%--75%

重度病变：〈75%〈70%〉1.8or046第四十六页，共九十页。六、血管摄影彩超核磁血管造影血管造影—诊断下肢PAD的金标准血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA计算机断层扫描血管成像（CTA）磁共振血管显像。第四十七页，共九十页。大纲糖尿病足的发病情况糖尿病足的临床表现糖尿病足的特殊检查糖尿病足的特色治疗糖尿病足的早发现与预防48第四十八页，共九十页。糖尿病足的治疗

-----既病防变治疗目标——

促进病变愈合，避免截肢

治愈：皮肤完好，即皮肤功能性恢复

49第四十九页，共九十页。糖尿病足的治疗常规治疗糖尿病足特色治疗50第五十页，共九十页。多学科协作第五十一页，共九十页。常规治疗全身治疗+局部治疗1、医院内治—扩血管药物应用2、积极改善糖尿病，

------应用胰岛素强化治疗3、应用多种高效抗生素4、介入治疗5、手术高位截肢52第五十二页，共九十页。介入治疗糖尿病足是糖尿病致残、致死的主要原因，是以多部位、多节段小血管病变为主，并有微血管病变。

适合放支架者条件：远端流出道好。

膝以下防不了

临床上适合者15%左右53第五十三页，共九十页。远端没有动脉流出道者，可选干细胞移植等。54第五十四页，共九十页。糖尿病足特色治疗55第五十五页，共九十页。（1）通络治疗糖尿病足是糖尿病致残、致死的主要原因，是以多部位、多节段小血管病变为主，并有微血管病变。用常规的扩血管药物治疗，效果不甚理想，即使采用现代介入方法治疗，对严重的广泛下肢动脉狭窄及闭塞患者也收效甚微。据中医之“久病入络”、“久痛入络”等理论，糖尿病足归属于中医的络病学范畴。

56第五十六页，共九十页。通络治疗包括两部分：胰岛的通络治疗

下肢动脉的通络治疗

57第五十七页，共九十页。胰腺“孙络－微循环”障碍与2型糖尿病发病胰岛是胰腺内分泌功能与结构基本单位，仅占胰腺实质的1%，但血流占胰腺血供的5%-15%。胰腺微循环参与组织、细胞间信息传递、物质交换及能量代谢，是胰岛β细胞赖以生存的基础环境（JohanssonM,Diabetologia,2007,50(6):1257-1266）（ZanoneMM.Diabetologia,2005:48(9):1789-1797）胰岛微循环障碍是导致胰岛β细胞结构功能损伤的关键因素胰岛毛细血管球内血管密度不均，中心部血管减少明显微循环血流方向改变，血小板聚集、红细胞变形胰岛β细胞损伤及凋亡

炎症因子表达：CRP、ICAM-1、TNF-α、IL-6、18氧化应激损伤：游离脂肪酸增加导致ROS增加毛细血管网面积减少

胰岛素转送延迟微循环血流障碍胰岛素转送延迟胰岛β细胞损伤及凋亡58第五十八页，共九十页。第五十九页，共九十页。微球技术测定胰腺及胰岛血流量微球技术：经颈动脉插管至左心室快速注入直径15μm非放射性微球，同时从股动脉插管处留取1min动脉血样。处死大鼠留取完整胰腺、肾上腺，称重并压片后立即置入-20℃冰箱冷冻。冻融法处理压片并在显微镜下计数外分泌腺和胰岛内的黑色微球数。测定大鼠胰腺和胰岛血流（PBF、IBF），以每克胰腺组织的血流量表示（ml/min·g）。组别NPBFIBFIBF/PBF正常组30.814±0.0450.084±0.0070.104±0.010模型组30.347±0.036#0.012±0.002#0.035±0.007#通心络+津力达组30.461±0.017*0.025±0.003*0.054±0.004*通心络组30.514±0.050*0.029±0.002*0.052±0.009*津力达组30.493±0.033*0.021±0.005*0.042±0.010罗格列酮组30.479±0.080*0.020±0.001*0.042±0.009###**********

通心络+津力达、通心络及津力达组能够增加糖尿病大鼠胰腺及胰岛血流量，其中通心络+津力达、通心络组还能通过提高胰岛供血分数，改善糖尿病胰岛血供。60第六十页，共九十页。微球技术测定胰腺及胰岛血流量（*100）A.正常组D.通心络组C.通心络+津力达组F.罗格列酮组E.津力达组B.模型组61第六十一页，共九十页。免疫荧光双重染色（预实验）正常组

采用高清晰度彩色医学图文分析系统对上述双重免疫荧光染色结果进行形态学量化分析，包括以下：胰岛内β、α细胞相对表达、β细胞与α细胞比率、β细胞内胰岛素相对浓度（绿色--胰岛素、蓝色—胰高血糖素）。62第六十二页，共九十页。激光共聚焦显微镜胰岛血管重建

共聚焦显微镜胰岛微血管三维重构，左图为正常组，右图为模型组，与正常组比较模型组胰岛内微血管数量明显减少。63第六十三页，共九十页。津力达+通心络、通心络组增加糖尿病大鼠胰岛

微血管数量并改善血管形态正常组模型组通心络组津力达组

通心络+津力达组罗格列酮组64第六十四页，共九十页。通络治疗包括两部分：

胰岛的通络治疗

下肢动脉的通络治疗

65第六十五页，共九十页。水渠主干道：大血管络：蓄水排水沟渠网络通络治疗66第六十六页，共九十页。(虫类通络药物—搜剔化瘀之功效）--四个协定通络处方1.脉络寒凝，瘀血阻络治则：温经活血，通络止痛。方药：桂枝12制川乌9（先煎）熟地5当归15

赤芍15鸡血藤30川牛膝30桃仁12红花9

蜈蚣2条乌梢蛇12黄芪20炙甘草92.气阴两虚，脉络瘀阻治则：益气养阴，化瘀通络方药：太子参12麦冬15五味子9黄精30生黄芪

30生地20玄参15丹参30当归15桃仁

12葛根30川牛膝30地龙15通络药物的应用67第六十七页，共九十页。3.热毒伤阴，脉络瘀阻治则：清热解毒，养阴活血方药：黄芪30石斛15当归15川牛膝20太子参12金银花15连翘15玄参15丹皮15生甘草9制乳没各64.脉络瘀热，瘀血阻络治则：滋阴清热，化瘀通络方药：生地20玄参15丹皮15石斛15忍冬藤30川牛膝20泽兰15地龙15全蝎6蜈蚣3条制乳没各6元胡1268第六十八页，共九十页。（2）股动脉注射因糖尿病足为下肢的局部血管堵塞，局部用药，血药浓度高，疗效明显优于静脉点滴，可以明显提高临床疗效。图

1注意：1.选择药物要谨慎

2.穿刺认真，千万不要注入静脉

3.速度要快

4.选用细针—头皮针

5.注意按压69第六十九页，共九十页。（3）通络药物结合自体外周血干细胞治疗因糖尿病足为下肢广泛的中小血管堵塞，远端流出道差，非介入治疗所能解决，人工血管、支架等均效果不好。由于人体干细胞可以分化为血管内皮细胞，形成新生血管，将自体外周血里的干细胞移植到缺血的下肢内，使其逐渐分化并形成新的毛细血管，改善和恢复下肢血流。但有时新生血管及侧枝循环建立较慢且数目较少，使临床疗效不甚理想。近年来，中药在“促血管新生”方面研究成果不断。70第七十页，共九十页。干细胞移植

国家863计划项目子课题——

干细胞治疗糖尿病并发症的临床研究71第七十一页，共九十页。下肢激光多普勒血流灌注成像分组术前术后治疗7天治疗28天正常组正常对照组模型组通心络组第七十二页，共九十页。分组术前术后治疗7天治疗28天西洛他唑组干细胞组通心络+干细胞组西洛他唑+干细胞组第七十三页，共九十页。（4）穴位注射止痛糖尿病足疼痛是患者最痛苦的事情，有时抱足而坐，彻夜难眠，令人揪心。一般止痛药效果较差，但用杜冷丁、吗啡等易成瘾，非常矛盾。中医穴位注射止痛效果较好。

74第七十四页，共九十页。（5）富血小板凝胶的外用根据糖尿病足伤口大小抽取病人自体一定量的外周静脉，经实验室特殊处理，把血液中的血小板提取，浓缩，立即用于糖尿病足创面。富血小板凝胶中含有高浓度的各种生长因子

(如血小板源性生长因子，血管内皮生长因子，表皮生长因子，转化生长因子，胰岛素样生长因子-1等)，这些因子能生肌长肉促进创面愈合。有报道表明富血小板凝胶对金黄色葡萄球菌有一定的抑制作用。由于富血小板凝胶完全来源于自体，无疾病传染及免疫排斥反应，制作简单，对组织损伤小，因此在临床上具有良好的应用前景。75第七十五页，共九十页。

在特殊的负压引流管持续的负压作用下，紧贴伤口引流。创面的各种渗出物经由泡沫敷料中的微孔和引流管被及时排出。（5）负压创面治疗技术的应用第七十六页，共九十页。

引流彻底改善创面微循环促进创面肉芽生长减少细菌定植和繁殖保持伤口环境湿润促进移植皮肤、皮瓣的成活第七十七页，共九十页。（6）超声清创技术的应用