难治性便秘药物治疗课件

难治性便秘的药物治疗北京协和医院消化内科方秀才

难治性便秘的药物治疗北京协和医院消化内科方秀才1难治性慢性便秘

便秘症状持续，严重影响生活常规治疗措施效果不佳依赖刺激性泻剂或灌肠许琳，等.基础医学与临床，.难治性慢性便秘

便秘症状持续，严重影响生活许琳，等.2慢性便秘患者对治疗的满意度显著较明显不明显无效北京家医院对门诊慢性便秘患者调查（），患者报告对以往的治疗不满意！刘巍，等.胃肠病学，,：慢性便秘患者对治疗的满意度显著较明显不明显无效北京家3常用通便药的疗效调查011.522.533.5聚乙二醇乳果糖促动力药酚酞片麻仁丸芦荟胶囊排毒养颜胶囊六味安消胶囊益生菌开塞露生物反馈疗效评分

疗效评分：无效，部分有效，明显有效，非常明显绝大多数便秘患者对所用的通便药物疗效不是很满意张军，等.年全国消化会议常用通便药的疗效调查011.522.533.5聚乙二醇乳果糖4难治性便秘的原因疾病复杂性患者特殊性医生关注度对症状的全面评估引起便秘的原因可能病理生理机制影响疗效的因素恢复正常排便生理患者的感受结肠无力多种功能性排便障碍传输延缓＋排便障碍合并结构改变直肠前突直肠黏膜脱垂生活饮食习惯排便习惯治疗信心和耐心经济原因合并其他慢性疾病合并精神心理问题难治性便秘的原因疾病复杂性患者特殊性5内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位内容根据主要症状群选择通便药6内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位内容根据主要症状群选择通便药7功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便<次周粪便干硬粪便量少排便费力肛门直肠堵塞感排便不尽需要手法辅助排便与排便、便秘相关的腹痛、腹部不适结肠传输明显延缓正常延缓正常肛门直肠测压无明显异常不协调性收缩感觉障碍（阈值高）直肠推进力不足感觉敏感功能性便秘：症状谱提示可能的

病理生理机制方秀才，刘宝华.慢性便秘.功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便<8难治性（功能性）便秘的

病理生理＝，.,:难治性（功能性）便秘的

病理生理＝9功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便<次周粪便干硬粪便量少排便费力肛门直肠堵塞感排便不尽需要手法辅助排便与排便、便秘相关的腹痛、腹部不适可能机制结肠传输延缓不协调性收缩感觉障碍（阈值高）直肠推进力不足结肠功能紊乱治疗选择容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂容积性泻剂渗透性泻剂解痉调整感觉功能功能性便秘：根据可能

病理生理机制选择治疗方秀才，刘宝华.慢性便秘.功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便<10聚乙二醇乳果糖治疗功能性便秘

—多中心随机对照研究方秀才，等.中国新药杂志，：周周显效周周有效聚乙二醇乳果糖治疗功能性便秘

—多中心随机对照研究方秀才11小麦纤维素颗粒和聚乙二醇

治疗老年人功能性便秘的疗效比较小麦纤维素颗粒和聚乙二醇

治疗老年人功能性便12全面采集病史的重要性是否便秘：解释正常排便生理主要症状群：选择药物治疗，进一步检查特异性症状：提示特殊病因、机制警报症状：有针对性检查排除器质性疾病患者感受：制定治疗目标精神心理状态：改善心理障碍全面采集病史的重要性是否便秘：解释正常排便生理13警报征象()>岁新发病者便血大便潜血阳性：痔？贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史警报征象()>岁新发病者14内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位内容根据主要症状群选择通便药15中国慢性便秘诊治指南辅助检查不是慢性便秘临床诊断所必须的资料对于科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的在以科研为目的时，这些检查方法能提供客观的观察、评估指标对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查全面了解肠道动力、肛门直肠功能与解剖的异常中国慢性便秘诊治指南辅助检查不是慢性便秘临床诊断所必须的资料16排除器质性疾病常规化验和结肠镜结肠钡剂造影结肠镜腹盆腔其他影像学检查评估结直肠和肛门功能胃肠传输时间测定（）肛门直肠压力测定（）球囊逼出试验排粪造影肛肠肌电图会阴神经终末运动潜伏期排除器质性疾病17功能性排便障碍合并形态学改变长期功能异常导致直肠前突？在直肠前突的基础上出现了不协调性排便？有些直肠前突患者并无便秘症状

对难治性便秘患者要注意合并形态结构的改变加重便秘、使药物治疗效果效果下降功能性排便障碍合并形态学改变长期功能异常导致直肠前突18功能性和或形态结构改变辅助检查检查项目功能异常形态结构改变传输延缓排便障碍感觉障碍结肠冗长等直肠前突等———肛门直肠测压（）———维高分辨——耻骨直肠肌痉挛，等球囊逼出试验—（初筛）±—±排粪造影—±磁共振排粪造影—±肌电图————阴部神经终末电位潜伏期——盆神经损伤功能性和或形态结构改变辅助检查检查项目功能异常形态结构改变传19根据辅助检查调整治疗方案治疗方案功能异常形态结构改变传输延缓排便障碍感觉障碍结肠冗长直肠前突等容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂——联合用药——生物反馈治疗？±—±手术治疗———根据辅助检查调整治疗方案功能异常形态结构改变传输延缓排便障碍20内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位内容根据主要症状群选择通便药21提高药物治疗疗效的举措启动治疗清除肠道梗阻足剂量备用药、应急措施联合用药足够疗程保证纤维素和水的摄入量培养便意和规律排便习惯逐渐减药、停药，必要时最小剂量维持提高药物治疗疗效的举措启动治疗22刺激性泻剂使用原则比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物（番泻叶、大黄、芦荟、何首乌、决明子、鼠李、丹参）、蓖麻油能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少吸收易出现药物依赖、电解质紊乱等长期应用可引起结肠黑变病建议：短期、间断使用结肠黑变病的结肠黏膜正常结肠黏膜刺激性泻剂使用原则比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物（番泻叶、大黄、23关注患者的感受和精神心理状态发生频度情绪紧张（焦虑）情绪沮丧（抑郁）有时％％经常％％绝大多数时间％％合计功能性便秘患者的心理状态（）辛海威，等.胃肠病学，，许琳，等.基础医学与临床,难治性便秘患者合并精神心理障碍精神心理障碍影响综合治疗效果关注患者的感受和精神心理状态发生频度情绪紧张情绪沮丧有时24内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位内容根据主要症状群选择通便药25治疗慢性便秘的新药及其疗效药物名称作用机制常用剂量疗效特殊作用现状普芦卡比利选择性受体激动剂特发性便秘对泻剂无效的重度便秘有效；老年人可用已上市鲁比前列酮选择性激活肠上皮型氯通道，分泌增加μ特发性便秘吗啡引起便秘国产药开发中利那洛肽

肠上皮鸟苷酸环化酶受体激活，分泌增加μ特发性便秘临床试验中甲基纳曲酮外周性阿片μ受体阻断剂，阿片类药导致便秘姑息性治疗患者,.,，.,,.,.治疗慢性便秘的新药及其疗效药物名称作用机制常用剂量疗效特殊26新药和“老药”的疗效普芦卡必利周疗效利那洛肽周疗效（>周）鲁比前列酮周、周疗效，..,.,.小麦纤维素颗粒、聚乙二醇周、周疗效新药和“老药”的疗效普芦卡必利周疗效利那洛肽周疗效（>周）鲁27内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位内容根据主要症状群选择通便药28病例（）女性，岁。首诊日期：便秘年年前：排便日次，成形便，排便费力（用力排便时直肠没有力量将大便推出体外）近年：灌肠后憋小时，同时饮水憋尿，刺激排便黄色成形，不费力，无不尽感；否则，日不排便则心烦双下肢乏力、疼痛。全面关节、免疫检查无异常病例（）女性，岁。首诊日期：29病例（）钡灌肠和结肠镜：结肠冗长：耻骨直肠肌肥厚：结肠传输延缓：不协调性排便病例（）钡灌肠和结肠镜：结肠冗长30能停用灌肠和憋尿吗？能！聚乙二醇，周后可自主排便手术治疗指证：顽固性便秘结肠冗长、传输延缓耻骨直肠肌肥厚服用黛力新月无效赛乐特

自主排便：次日，成形情绪乐观，仍夜尿双下肢知觉恢复，周后病例（）能停用灌肠和憋尿吗？能！手术治疗指证：服用黛力新31小结首先要明确“难治”的原因根据主要症状群选择药物根据辅助检查结果调整治疗方案足剂量、足疗程，联合用药有针对性选用新药强调个体化的综合治疗小结首先要明确“难治”的原因32

第十四届北京协和医院

胃肠功能性疾病和心理障碍研讨会

（国家继续教育项目）

2015年11月21日星期六

—北京协和医院消化内科

胃肠功能和动力性疾病临床研究中心

诚邀各位专家、同道莅临指导！33第难治性便秘的药物治疗北京协和医院消化内科方秀才

难治性便秘的药物治疗北京协和医院消化内科方秀才34难治性慢性便秘

便秘症状持续，严重影响生活常规治疗措施效果不佳依赖刺激性泻剂或灌肠许琳，等.基础医学与临床，.难治性慢性便秘

便秘症状持续，严重影响生活许琳，等.35慢性便秘患者对治疗的满意度显著较明显不明显无效北京家医院对门诊慢性便秘患者调查（），患者报告对以往的治疗不满意！刘巍，等.胃肠病学，,：慢性便秘患者对治疗的满意度显著较明显不明显无效北京家36常用通便药的疗效调查011.522.533.5聚乙二醇乳果糖促动力药酚酞片麻仁丸芦荟胶囊排毒养颜胶囊六味安消胶囊益生菌开塞露生物反馈疗效评分

疗效评分：无效，部分有效，明显有效，非常明显绝大多数便秘患者对所用的通便药物疗效不是很满意张军，等.年全国消化会议常用通便药的疗效调查011.522.533.5聚乙二醇乳果糖37难治性便秘的原因疾病复杂性患者特殊性医生关注度对症状的全面评估引起便秘的原因可能病理生理机制影响疗效的因素恢复正常排便生理患者的感受结肠无力多种功能性排便障碍传输延缓＋排便障碍合并结构改变直肠前突直肠黏膜脱垂生活饮食习惯排便习惯治疗信心和耐心经济原因合并其他慢性疾病合并精神心理问题难治性便秘的原因疾病复杂性患者特殊性38内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位内容根据主要症状群选择通便药39内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位内容根据主要症状群选择通便药40功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便<次周粪便干硬粪便量少排便费力肛门直肠堵塞感排便不尽需要手法辅助排便与排便、便秘相关的腹痛、腹部不适结肠传输明显延缓正常延缓正常肛门直肠测压无明显异常不协调性收缩感觉障碍（阈值高）直肠推进力不足感觉敏感功能性便秘：症状谱提示可能的

病理生理机制方秀才，刘宝华.慢性便秘.功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便<41难治性（功能性）便秘的

病理生理＝，.,:难治性（功能性）便秘的

病理生理＝42功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便<次周粪便干硬粪便量少排便费力肛门直肠堵塞感排便不尽需要手法辅助排便与排便、便秘相关的腹痛、腹部不适可能机制结肠传输延缓不协调性收缩感觉障碍（阈值高）直肠推进力不足结肠功能紊乱治疗选择容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂容积性泻剂渗透性泻剂解痉调整感觉功能功能性便秘：根据可能

病理生理机制选择治疗方秀才，刘宝华.慢性便秘.功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便<43聚乙二醇乳果糖治疗功能性便秘

—多中心随机对照研究方秀才，等.中国新药杂志，：周周显效周周有效聚乙二醇乳果糖治疗功能性便秘

—多中心随机对照研究方秀才44小麦纤维素颗粒和聚乙二醇

治疗老年人功能性便秘的疗效比较小麦纤维素颗粒和聚乙二醇

治疗老年人功能性便45全面采集病史的重要性是否便秘：解释正常排便生理主要症状群：选择药物治疗，进一步检查特异性症状：提示特殊病因、机制警报症状：有针对性检查排除器质性疾病患者感受：制定治疗目标精神心理状态：改善心理障碍全面采集病史的重要性是否便秘：解释正常排便生理46警报征象()>岁新发病者便血大便潜血阳性：痔？贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史警报征象()>岁新发病者47内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位内容根据主要症状群选择通便药48中国慢性便秘诊治指南辅助检查不是慢性便秘临床诊断所必须的资料对于科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的在以科研为目的时，这些检查方法能提供客观的观察、评估指标对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查全面了解肠道动力、肛门直肠功能与解剖的异常中国慢性便秘诊治指南辅助检查不是慢性便秘临床诊断所必须的资料49排除器质性疾病常规化验和结肠镜结肠钡剂造影结肠镜腹盆腔其他影像学检查评估结直肠和肛门功能胃肠传输时间测定（）肛门直肠压力测定（）球囊逼出试验排粪造影肛肠肌电图会阴神经终末运动潜伏期排除器质性疾病50功能性排便障碍合并形态学改变长期功能异常导致直肠前突？在直肠前突的基础上出现了不协调性排便？有些直肠前突患者并无便秘症状

对难治性便秘患者要注意合并形态结构的改变加重便秘、使药物治疗效果效果下降功能性排便障碍合并形态学改变长期功能异常导致直肠前突51功能性和或形态结构改变辅助检查检查项目功能异常形态结构改变传输延缓排便障碍感觉障碍结肠冗长等直肠前突等———肛门直肠测压（）———维高分辨——耻骨直肠肌痉挛，等球囊逼出试验—（初筛）±—±排粪造影—±磁共振排粪造影—±肌电图————阴部神经终末电位潜伏期——盆神经损伤功能性和或形态结构改变辅助检查检查项目功能异常形态结构改变传52根据辅助检查调整治疗方案治疗方案功能异常形态结构改变传输延缓排便障碍感觉障碍结肠冗长直肠前突等容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂——联合用药——生物反馈治疗？±—±手术治疗———根据辅助检查调整治疗方案功能异常形态结构改变传输延缓排便障碍53内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位内容根据主要症状群选择通便药54提高药物治疗疗效的举措启动治疗清除肠道梗阻足剂量备用药、应急措施联合用药足够疗程保证纤维素和水的摄入量培养便意和规律排便习惯逐渐减药、停药，必要时最小剂量维持提高药物治疗疗效的举措启动治疗55刺激性泻剂使用原则比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物（番泻叶、大黄、芦荟、何首乌、决明子、鼠李、丹参）、蓖麻油能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少吸收易出现药物依赖、电解质紊乱等长期应用可引起结肠黑变病建议：短期、间断使用结肠黑变病的结肠黏膜正常结肠黏膜刺激性泻剂使用原则比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物（番泻叶、大黄、56关注患者的感受和精神心理状态发生频度情绪紧张（焦虑）情绪沮丧（抑郁）有时％％经常％％绝大多数时间％％合计功能性便秘患者的心理状态（）辛海威，等.胃肠病学，，许琳，等.基础医学与临床,难治性便秘患者合并精神心理障碍精神心理障碍影响综合治疗效果关注患者的感受和精神心理状态发生频度情绪紧张情绪沮丧有时57内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位内容根据主要症状群选择通便药58治疗慢性便秘的新药及其疗效药物名称作用机制常用剂量疗效特殊作用现状普芦卡比利选择性受体激动剂特发性便秘对泻剂无效的重度便秘有效；老年人可用已上市鲁比前列酮选择性激活肠上皮型氯通道，分泌增加μ特发性便秘吗啡引起便秘国产药开发中利那洛肽

肠上皮鸟苷酸环化酶受体激活，分泌增加μ特发性便秘临床试验中甲基纳曲酮外周性阿片μ受体阻断剂，阿片类药导致便秘姑息性治疗患者,.,，.,,.,.治疗慢性便秘的新药及其疗效药物名称作用机制常用剂量疗效特殊59新药和“老药”的疗效普芦卡必利周疗效利那洛肽周疗效（>周）鲁比前列酮周、周疗效，..,.,.小麦纤维素颗粒、聚乙二醇周、周疗效新药和“老药”的疗效普芦卡必利周疗效利那洛肽周疗效（>周）鲁60内容根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调