脑卒中的护理要点

脑卒中的护理要点日期：2006-8-2411:33:02【关闭窗口】众所周知，脑血管意外多数发生在中老年人，其致残率很高，对社会和家庭造成了很大的负担，二传统的方法只重视药物的治疗，而忽视了护理的重要性，以至于许多病人因为没有得到优质的护结石病、痛风患者康复园地黄金广告位招商！诚聘聋哑耳鸣、头痛新疗法！中医治疤痕痤疮新进展理，而造成了皮肤完整的受损和关节挛痛变形，影响了日后肢体功能的恢复。现将卒中病人的护理要点介绍如下：一、一般护理：1、出血性脑血管病：绝对卧床，避免不必要的搬动，患者头部可放一轻枕，抬高15-30度，以促进静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。头偏向一侧，保持呼吸道通畅；在无呕吐、胃出血和呛咳时给与高蛋白，高维生素，低盐，低脂易消化的流食，必要时给与鼻饲；保持床铺平整，柔软，干燥，会阴部清洁，干燥，大便通畅，预防便秘。高热时给与物理降温。定时翻身，切背，预防褥疮。?2.缺血性脑血管病；为防止脑血流量减少，患者取平卧位，急性期病人需卧床休息，避免活动量过大，给予高蛋白，高维生素饮食，做好大、小便护理。预防褥疮和呼吸道感染，注意观察时结合体征及肢体瘫痪的进展程度。二、专科护理［床上训练指导］急性脑血管的病人大多意识障碍瘫痪在床，在抢救生命的同时，应重视肢体的功能康复，应教给病及家属：保持良好的功能位，良肢位是防止或对抗痉挛姿势出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。按摩被动运动，在生命体征平衡后，无进行性卒中发生，除了注意良肢位的摆放，无论神志清楚还是昏迷病人，都应早期进行被动运动。主动运动，当病人神志清楚，生命体征平稳后，可开展床上的主动训练，以利于肢体功能恢复，常见的主动训练方法为：Bobarth握手，桥式运动，床上进行等，训练由简单到复杂，着重训练瘫痪肢体和软弱肌群。［床下训练指导］出面性疾病不能直接由床上卧位到床下站位，而应由一个从［床上平卧到半坐位一坐位一双腿放床边坐位一站立］的过程：站立，协助病人双足放平置于地面，两腿分开，与肩同宽，双手相应交叉尽量向前伸直，低头，弯腰，收腹，重心渐移向双下肢，协助人员双手拉病人肩关节协助病人站立；若病人患肢力量较弱不能踩实地面时，协助人员可以双膝抵住病人患肢膝关节，双足夹住患足，病人将双手置于协助人员腰部，以利于轻松站起，但病人不要用力拉扯其衣服，以防跌倒。站立时协助人员应注意站势，教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腹部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。步行，行走前，下肢肌力先达四级，注意姿势，以免产生误用综合症。步幅均匀，频率适中，伸髋曲膝，先抬一足跟部，重心转移，另一脚跟亦先着地，重心又转移之后足，开始下一个步态同期。日常生活动作训练，可指导病人进行进食，穿脱衣服，双手交替排球，拨算珠，捡豆子等自理活动，以促进病人早日回归家庭和社会。［语言训练］教给病人噘嘴，鼓眼，眦牙，弹舌等，每个动作5-10次，教病人学习发（pa,ta,ka）先单个连音重复，当病人能准确发音后，三个音连在一起重复发音，每日重复训练次数，直到训练好为止，语言训练是个复杂的过程，需病人，家属与医护人员共同努力，循序渐进，由音到词，由词到句，不能急于求成。［吞咽训练］指导病人进清谈，少渣，软食为主，饮水量呛咳时，应尽量减少饮水，以汤汁代替。进食时抬高床头30-45°，将食物尽量放在腱侧部。三、心理护理中风病人因病程长，发病迅速，致残率高以至于引起病人忧郁，紧张，焦虑，烦躁，甚至轻生，这些不良的情绪刺激不但使病人在思想上产生消极对抗，使中风病人失去锻炼的信心，而且对人体各系统产生影响，如使呼吸频率加快，神经功能失调，内分泌功能紊乱等。此时，医护人员应积极主动的给与病人心理疏导，安慰病人，消除不良情绪刺激。实践证明，不良的情绪可引起大脑皮层兴奋，促使去甲肾上腺、肾上腺素及儿茶酚氨分泌增加，以至于全身小动脉出现收缩，心跳加快，血压升高，易导致再中风。而处于兴奋状态和良好情绪时，神经抑制解除，这时神经肌肉调节达到最佳状态，有利于肢体功能恢复。四、预防指导定期复查保持良好的精神状态忌烟酒合理饮食生活有规律，持之以恒的生活锻炼及时发现并控制TIA的发作随着我国进入老龄化社会，脑卒中发病率也呈上升趋势，是威胁人类的三疾病之，位居人类死亡原因的3位，仅次于冠心病［1］。具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，是中老年人致死和致残的主要疾病［2］，其致残率高达70%~80%［3］。尽管随着脑卒中的诊疗救治技术和水平的不断提高，使其死亡率明显下降。但存活的患者中大留有肢体上不同程度的功能障碍和其他后遗症状。由于疾病的严重性，造成患者丧失自理能力，来自家庭方面的支持和护理成患者的主要依靠，使家属在家庭护理中成为核心力量。对患者起着重要作用［4］。Berkman认为疾病的康复不仅依赖于患者，也依赖于他们的家庭和社会［5］。为提高家属的护理能力拓宽其知识面，保障患者的有效护理得以延续，对家属进行健康教育很有必要。1教育前评估通过与患者家属的沟通，对患者家属最关心的问题及心理需要，及家属对患者的病情发展与转归等情况，根据患者家属掌握护理知识的程度进行评估，也可采用自设调查问卷方式，确定患者家属照顾患者的能力及文化水平，根据以上情况因人而异制定健康教育计划。2健康教育内容2.1疾病相关知识脑卒中是一组以急性起病，局灶性或弥散性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病，发病以老年为主。近年来发现其发病年龄有逐渐年轻化趋势。发病后可有不同程度的偏瘫、失语、吞咽困难、麻木等功能缺陷。脑卒中后的患者75%留有偏瘫、失语等后遗症［6］。王怀芝等】7］调查显示，脑卒中患者家属普遍缺少脑卒中相关方面的知识，缺少脑卒中的危险因素及发病时的症状的知识，不知道长期高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒以及精神紧张抑郁与脑卒中的关系。黄少兰等［8］调查显示，高血压、吸烟、酗酒、精神紧张抑郁与脑卒中患者发病率有密切的关系，提示我们进行健康教育时要把危险因素放在重要方面。2.2心理指导当患者急救治疗意识恢复，病情稳定后，意识到自己已是完全需要他人照顾的瘫痪患者时，常不能接受现实，产生否认心理。国外文献报道：脑卒中后抑郁的总发生率为20%~75%［9］，严重影响了患者的康复和生存质量。家属应关心尊重患者，提供有关疾病治疗及预后的可靠信息，避免刺激和损伤患者自尊的言行，指导患者正面面对疾病，克服急躁心理和悲观情绪，避免过分依赖心理，通过与患者的交流沟。通及时了解患者的心理反应，给予心理指导，增强患者自我照顾的能力与信心［10］。2.3用药指导脑卒中患者病后需要长期配合药物治疗，一是巩固疗效，二是预防复发。家属必须知道服药方法、不良反应、注意事项。不得私自停药或改变药量。2.4康复训练2.4.1运动锻炼脑卒中偏瘫一旦发生，大幅度的肢体被动运动可防止肌肉萎缩，避免关节僵硬，促进神经功能恢复。现代康复医学认为，正确的床上体位，对避免患者将来出现异常的痉挛模式相当重要，因此，被动的床上患肢姿势摆放和定时变换体位等护理工作，就成为早期康复治疗的重要内容［6］。如患者没有昏迷，天内就可以在床上主动训练，而传统的被动关节活动度的训练已不再占有主导地位，倘若昏迷时间过长或其他原因（严重并发症），较长时间仍不能作主动床上训练者则需维持被动的关节活动，以防关节僵硬。2.4.2步行锻炼偏瘫是脑血管病最多的并发症，因此，患者步行康复是独立生活的重要步骤。对重病和长期卧床患者，避免精神紧张，不敢行走。另一方面使患者对偏瘫有所认识，防止紧张而行步跌倒。（1）平衡训练，开始坐在床上，双腿下垂于床边，再下地坐椅子，每次坚持10~15min然后练习站立平衡，最后步行训练。具体步骤为站立练习，可分为家属辅助站立，扶杖站立，坐椅站立，站立时身体左右转动，左右侧弯和前后倾斜；（2）迈步练习：重度偏瘫患者家属协助步行，我们多采用在瘫痪下肢的脚上拴一根绳子。当患者想迈步时，家属往上提绳子以协助。方法，患者很易接受；中度偏瘫患者在床边或扶墙训练：轻度偏瘫患者可扶手训练。要牢记帮助患者用力牵拉患侧的上肢，因为患侧的上肢恢复一般较下肢慢且困难。若将处于瘫痪状态的维持肩关节紧张性的肌肉拉伤，会给后来的恢复造成极大的障碍。要让患者始终对各种训练感兴趣，必须不断地让患者看到治疗效果，从而逐渐建立正常的运动模式。2.4.3言语障碍的康复护理脑卒中患者可有各种各类型的语言障碍。失语对患者生理和心理上造成不良影响，有时甚至超过运动功能障碍。因此，重建言语功能是极为重要的一环。早期训练，反复示范。一般讲，语言训练越早越好。如患者不能讲话和阅读，可用一些图片，以后可采用单词或短语卡片。如患者对口语理解较差，则可采用手势或视觉信号配合1~2意义明确的单词，避免用复杂的长句。每次训练都应耐心，反复示范，并尽可能采用相同的方式，必须尽力避免因开始的几次失败而放弃训练，要使患者保持积极的态度，对交流产生长久的愿望。了解失语类型，分别对待，组织社会力量参与言语障碍的护理。言语训练通常需要较长时间。家属成员与患者接触时间最长，许多后续工作主要由家属承担，因此要动员家属、朋友、同事多与患者进行言语交流，为患者创造一个语言环境，使他们能够多听、多说才能使发音说话能力快地恢复。语言训练与肢体康复同时进行，可取得更好的效果。2.5生活护理指导患者进食低盐、低脂、低糖饮食，饮食适量，戒烟酒。最好每日钠盐摄入量控制在5g以下［11］。创造安静、舒适的进餐环境，利于患者集中精力进食。勿催促和强迫患者进餐。一般选择坐位，头稍向前倾45°或将头转向患侧。如不能坐起可采用健侧卧位，以免食物误吸。减缓进食速度，每餐进食时间不少于30min。对吞咽反射迟钝的患者，适当延长时间，利于吞咽。告知家属卧床患者应使用有护栏的床，防止坠床；定时翻身、拍背，防止褥疮及坠积性肺炎；有感觉障碍患者禁止使用热水袋，防止烫伤。教会家属管道的护理技术，如：有留置导尿时应3~4h放尿一次，放后应将尿管关闭，尿管末端低于耻骨联合，防止尿液倒流引起逆行感染。3教育路径为脑卒中患者家属提供多种获取护理知识的途径，护士讲解占比例最大［12］，其次为宣传栏、印刷品，有条件可以附以录像、广播等方式，并让患者及家属主动学习。在健康教育过程中我们应注意到因人施教，注重个体化，反复多次，循序渐进。此外，我们还要开辟多种途径为患者家属提供获取护理知识的来源。如与他人交流，购医学书籍、网络教育等，进一步提高教育的结果。据袁凌调查研究0］，家属对健康教育的方式具有多样性。其中，家属希望通过召开护患交流会和提供护理示范以及开办疾病专题讲座等方式从医务人员处获得知识和护理技能，这几种是大多数被调查家属最易于接受的理想方式。在他们看来，医护人员有系统的理论知识和丰富的临床经验，具有学术权威性，是最好的向导。因此，作为医护人员应不断学习，使其所传递的信息具有科学性、知识性。并且针对患者与家属的不同需求和接受程度，因人而异地进行多样化的教育方式，以满足不同文化家庭背景、不同个性的家属所需，真正达到教育的目的和效果，更好地为患者及家属服务。4小结随着健康观念的转变，患者的健康教育在护理工作中越来越占有举足轻重的作用】13］。现代医学模式的不断完善，医院健康教育已成为社会发展和医学进步的必然产物，也是医院由单纯治疗服务向预防、治疗、护理、康复一体化保健服务转化的重要手段】14］。家属是患者最主要的照顾者和社会支持来源，在患者康复过程中起着重要作用［15,16］。由于临床护理人员缺乏，通过护士与家属之间的交流，指导和帮助家属在护工的协助下，对患者进行非技术性的护理工作，不但增加了患者与家属之间的亲情，同时也是护理工作中人文关怀的具体体现】17］。通过对患者家属健康教育的实施，提高了护理质量及患者的生存质量，提高了患者家属对疾病知识及病情进展的了解，使家属随着病情进展，逐步掌握健康教育的内容，积极主动配合诊疗与护理，对患者康复起到了积极的作用】18］。使患者尽快地回归家庭和社会。脑卒中的因素与预防2006年09月21日来源：中护网关键字:脑卒中预防【大中小】脑卒中是神经内科的常见病为多发病，在我国，脑卒中的病死率仅次于心血管疾病和癌症，位居第三，世界上许多国家均如此，脑卒中的高致残率和病死率给社会和家庭带来了巨大的经济负担。脑卒中的患病率，在德国约为127000人/年，意大利为112000人/年，英国为101000人/年；西班牙为89000人/年，法国为78000人/年，其中75%为首次发生脑卒中。随着人口的老龄化，其发病率逐年上升，脑卒中的高致残率和致死率也大大增加了对健康保险金的需求，英国用于脑卒中的费用几乎占国家总健康服务费的5%。在某些欧洲国家，脑卒中的治疗费用位居医院相关费用的第一位。目前，脑卒中的治疗还远远不尽人意。因此，脑卒中的预防非常重要，应引起我们的重视，脑卒中的危险因素包括原发性动脉高血压，心肌梗死、心房纤颤、糖尿病、胆固醇水平增高、颈动脉疾病及吸烟、饮酒、控制这些危险因素可使脑卒中的发生率明显降低。脑卒中的预防包括一级预防和二级预防，一级预防是指对已经具有脑血管病危险的人群控制其危险因素，防止脑血管病的发生。二级预防是指对于已经发生脑血管病的病人采取预防措施，预防脑血管病的复发。一级预防的目的在于降低无症状人群发生脑卒中的危险，改善和消除危险因素旨在降低无症状人群脑卒中的发生率。目前、已明确的脑卒中危险因素包括以下几个方面：高血压：动脉高血压是脑卒中最普遍并且可干预的危险因素.治疗高血压确实可降低脑卒中发病的危险。一份14个随机事件的meta分析结果表明，接受治疗的病人中舒攻压仅降低5〜6mmHg，即可使脑卒中减少42%。对单纯收缩压增高（＞160mmHg）的60岁以上老人进行血压控制，可使脑卒中的总发生率降低36%。国内学者认为，血压降低于140/85mmHg或以下时最有益，进一步降低血压（W120/70mmHg）也未见明显益处。血压控制在多少为最佳，目前还没有确切的数字，但应注意的是，降压切忌过快，因为血压的急剧降低可诱发心脑血管病。确诊为高血压的患者应当一年期服药，保持血压在正常范围。糖尿病：尽管糖尿病被认为是缺血性脑卒中的独立危险因素，然而是否严格控制血糖即可降低脑卒中的发病率尚未确定。事实上.对2型糖尿病来说，磺脲类药物和（或）胰岛素治疗可以改善微血管并发症，但不能改善大血管的并发症，如脑卒中。高胆固醇血症：尽管血浆总胆固醇水平与心血管病的关系已经确定，但其与脑卒中的关系尚不清楚。近来的meta分析结果未显示血浆胆固醇水平与脑卒中的发病确有关系，主要与脑卒中的致死率有关。，反之，血浆胆固醇与出血性脑卒中之间呈负相关。普伐他汀治疗无症状的中度高胆固醇血症，可使心肌梗死的发生率或死于心血管病的比率显著降低31%。研究也发现，使用他汀类药物可以降低脑卒中的发生率。吸烟：吸烟是导致缺血性脑卒中的独立危险出索，主要见于长期吸烟者，其发生脑卒中的危险是不吸烟者的6倍。戒烟后脑卒中的危险性可减少50%。饮酒：饮酒和脑卒中之间的关系尚不清楚，过度饮酒者发生出血性脑卒中的危险比不喝酒者高3倍。在一项多种族人群中的最斯病例控制研究结果显示，适量的饮酒（每天最多2种饮料，2罐啤酒或2杯葡萄酒，约20—30g酒精）可降低缺血性脑卒中的发病率，而过度饮酒可增加缺血性脑卒中的危险。体育活动：适量的体育活动似乎可降低脑卒中发病的危险性。最近，一项男性前瞻性队列研究发现.锻炼的强度如达到出汗的程度可降低脑卒中的危险性。体育活动通过影响体重、血压、血浆胆固醇及糖耐量而间接降低脑卒中发病的危险性，并不能直接降低脑卒中的发生率。绝经后的雌激素替代治疗，单用雌激素（17B-雌二醇）或雌激素与黄体酮合用可显著降低心血管病的危险，而与脑卒中的关系不详。对59337名绝经后的妇女长达16年的随访发现，脑卒中的发生与雌激素替代治疗之间的关系不久。抗栓药物：过去10年的研究结果表明.阿司匹林可肯定地降低心血管事件的再发生率，在血管事件一级预防中起重要作用。英国学者对5139名男医生进行随机非双育试验研究，结果显示，服用阿司匹林500mg/d组和不服用组，心肌梗死的发生率无明显差异，而服用阿司匹林组发生功能残疾的脑卒中患者更常见。阿司匹林组脑卒中的发生率高可能是出血性脑卒中发生率高造成的。一项22071名男性内科医师的随机、双盲、安慰剂对照研究中，将其分为325mg阿司匹林/隔日1次和安慰剂治疗二组，结果表明，治疗组发生心肌梗死的危险性降低了44%，脑卒中发病的危险性未见明显增加。在出血性脑卒中的亚组中，阿司匹林可增加出血性脑卒中的危险性。女性服用阿司匹林发生心肌梗死的相对危险性较小，而发生脑卒中的危险性无明显变化。对于个体来说，具有一个或一个以上危险因素不能预示此人一定会发生脑卒中。相反，缺乏目前所有的危险因素也不能预示此人不会患脑卒中。但是，有足够的证据证实控制危险因素肯定可以降低脑血管病的群体发生率。对于一个致残率和病死率极高的疾病来讲，预防至关重要。脑梗死患者的药学监护目前在导致死亡的疾病中，脑卒中仅次于缺血性心脏病，处于死亡率的第二位，且随着患者年龄的增大，其死亡率大大增加。全部脑卒中患者中，约80%由脑梗死引起，该疾病致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。脑梗^cerebralinfarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke，CIS），是脑组织缺血缺氧所致的神经功能缺陷性疾病，表现为肢体无力、言语困难、共济失调等。脑梗死患者在发病急性期常需使用溶栓、抗血小板聚集等治疗恢复缺血脑组织的血液循环，同时针对高血压、感染等不同并发症进行综合治疗，患者在恢复期后需长期用药预防复发。药学监护旨在提高患者的药物治疗效果和生命质量，主要是针对药物治疗问题的发现、预防和解决。针对脑梗死患者实施药学监护，关注药物治疗问题，对提高脑梗死患者的治疗效果，预防不良反应的发生，促进药物合理使用有积极的意义。1脑梗死治疗方案的组成1.1改善脑循环治疗脑梗死主要是缺血、缺氧所致，改善脑循环可恢复或改善缺血组织的灌注，起到延缓病情进展和挽救梗死脑组织的作用。主要治疗包括：（1）溶栓治疗：首选药物是重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA），其次也可使用尿激酶。治疗方法包括动脉溶栓和静脉溶栓疗法。已经证实，发病3h内应用rt-PA的静脉溶栓疗法，不仅可显著减少缺血性脑卒中患者死亡及严重残疾的危险性，而且还可大大改善生存者的生活质量。因此对于发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。（2）抗血小板聚集治疗:治疗药物主要包括阿司匹林、氯毗格雷及奥扎格雷等。阿司匹林是目前应用最广泛的药物，对缺血性脑卒中急性期，尤其对于未采用溶栓治疗的患者，尽早（48h内）使用可减低发病率和死亡率，进行溶栓治疗的患者在溶栓后24h才能使用阿司匹林等抗血小板聚集药物（阿司匹林对于脑梗死一级预防和二级预防具有更显著意义。（3）中药治疗：治疗药物主要是三七、丹参、银杏叶制剂等单方或复方制剂，如血塞通、疏血宁等。目前的临床治疗及很多药物疗效观察试验表明，中药制剂对脑梗死的急性期治疗和预后有帮助。（4）抗凝治疗：主要治疗药物有肝素、低分子肝素等。对于脑梗死患者，因抗凝治疗增加了出血风险，且不能明显改善神经功能，故急性期不推荐使用。但对于合并房颤等引起的心源性栓塞，可考虑应用抗凝治疗。（5）降纤治疗：治疗药物主要包括巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。能显著降低血浆纤维蛋白原水平，有增加纤溶活性及抑制血栓形成的作用，在脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用，对高纤维蛋白原血症患者可积极进行降纤治疗。（6）其他：如前列地尔、丁咯地尔等。可通过扩张血管增加脑血流量，或具有抗血小板聚集、改善脑组织供氧等作用，在临床中也有较多应用，且在临床观察中证实对神经功能的改善和预后有作用。1.2脑保护治疗脑梗死急性期，由于缺血、缺氧，在自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性及代谢性细胞酸中毒等不同机制的作用下，可导致神经细胞的坏死和凋亡。脑保护治疗针对以上导致神经细胞坏死的不同机制，延长耐受缺血时间和治疗时间窗，减少梗死体积，促进后期神经功能恢复。主要的治疗药物包括自由基清除剂依达拉奉、钙离子通道阻滞剂、神经营养药物毗拉西坦和胞二磷胆碱等。但缺血性脑损伤机制的复杂性决定了脑保护药物治疗的困难性，虽然很多神经保护剂在动物试验中证明有效，但缺乏大样本的临床观察资料，目前神经保护剂对改善预后的作用尚不明确，尚无一种的药物被推荐用于脑保护治疗。脑保护治疗的作用应该具有显著的临床意义，但有待于进一步的研究。1.3并发症的治疗脑梗死患者的主要人群是中老年患者，大多合并有不同程度的慢性疾病，发病后可能加重原有疾病或引起新的并发症，如血压、血糖变化、高颅内压、血脂异常、肺炎、消化道出血、尿道感染、焦虑和抑郁状态等。并发症的控制和治疗对脑血管病的病情及预后有明显的影响，因此，在治疗脑血管病的同时，应积极地防治并发症，以提高脑梗死患者的治疗效果。目前，对于大多数并发症的治疗原则，如血压、血糖的控制，多源于经验治疗，尚有待更多的临床试验进行证明。2脑梗死药学监护计划2.1观察疗效在对脑梗死患者进行药物治疗时，应积极对药物的治疗效果进行观察，以评估治疗效果及确定是否需要调整治疗方案。对脑梗死患者，需要关注患者神经功能的变化，如瘫痪肢体的肌力变化和共济运动情况等运动系统功能，肢体感觉变化，反射情况等；脑组织:T、MRI等影像学改变，以评价患者神经功能的恢复。此外还应关注患者每日的体温、血压变化；实验室检查，如血常规，尿常规，血糖，血脂，电解质，肝肾功，凝血功能，以评价高血压、高血糖等并发症的治疗状况。例如，对于合并高血压的患者，需每日监测血压的变化；对于应用降压药的患者，应注意在脑梗死急性期，降压需平缓。通过分析目前患者血压控制是否良好，并结合患者正在使用的药物治疗，考虑是否需要降压药或需调整剂量和种类。2.2发现不良反应在参与查房时，药师应认真询问患者用药后的变化，观察患者的症状体征。对于患者新出现的临床症状，应分析是否为药物引起的不良反应，并进行适当处理，以减轻或消除不良反应造成的危害。如有些脑梗死治疗药物可能会引起电解质紊乱，如甘露醇，速尿，ACEI等，应监测患者电解质变化，如血钾、血钠水平等，以及出入量和心、肾功能等情况；对于存在电解质紊乱的患者，相应给予补液、补钾等治疗，如有必要，还需对相应药物减量或停药。其他需关注的不良反应还有抗血小板药、溶栓药等引起的出血风险，降压药、降脂药、降糖药常见的不良反应，甘露醇的肾损害等。3患者教育指导针对患者的脑血管病危险因素进行干预，积极进行二级预防，强化治疗性生活方式的改变（therapeuticlifestylechanges，TLC）。主要包括患者吸烟、饮酒、饮食和体育锻炼等生活习惯，以及糖尿病、高血压、房颤、血脂异常等慢性疾病的非药物和药物治疗，对患者进行教育。其次还需向患者解释其服用药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，强调药物治疗对患者的重要性，提高患者的用药依从性和预防不良反应的发生。例如，一位有家族性高血压的中年男性，因脑梗死导致左侧肢体活动障碍，经治疗后好转，在患者住院期间及出院前对患者进行健康教育，如告诫患者应戒烟、限酒，饮食中应减少食盐的摄入，多吃蔬菜、水果和低脂乳制品，加强体育锻炼。提醒患者应坚持服用阿司匹林预防卒中复发，服用硝苯地平缓释片控制血压，并经常测量血压；同时告知患者阿司匹林可能有胃肠道刺激和出血风险，硝苯地平可能引起头痛和踝部水肿。4脑梗死药物治疗应重点关注的问题4.1药物选择和联合脑梗死药物治疗中存在许多涉及药物选择和联合用药的问题，如对于抗血小板药物的选择，目前指南推荐在脑梗死急性期应尽早应用阿司匹林，而其他抗血小板药物并未被推荐，因此在急性期应选择阿司匹林，但对于复发风险大的高危患者和经济条件允许的患者，也可考虑加用氯毗格雷。其他脑梗死治疗中常用的药物如降压药、降糖药、抗抑郁药、肠内营养制剂等都应注意药物的选择，以及合并用药的必要性和合理性。4.2剂量脑梗死治疗中需注意剂量的药物有甘露醇、阿司匹林、降压药等。如对于甘露醇的剂量，需根据脑梗死患者颅内压状况和肾功能等个体情况，选择适当的剂量。各个指南中推荐的剂量不同，如中国脑血管病防治指南中推荐125~250ml/6~8h，范围较大，并不能很好指导临床使用。临床中目前对于其具体的用法用量也尚存争议，但多数认为小剂量（125ml）优于大剂量（250ml），因为两者治疗效果相当，但小剂量时水、电解质紊乱和肾功能损害的发生率较低。4.3剂型和给药途径治疗脑梗死药物的剂型和给药途径也是需要关注的问题之一，如溶栓药的使用、阿司匹林的肠溶片、水溶片等不同剂型、硝苯地平等降压药的控、缓释片和普通片等。如溶栓药物rt-PA的使用，指南中推荐，应先在1min中内静脉推注总剂量的10%，其余剂量连续静脉滴入，60min滴完，此加速给药的方法经实验证明具有较高的再通率和较少的出血等副作用发生率，因此不宜采用全部静脉滴入等其他的给药方法和给药途径。4.4疗程疗程的长短取决于病情和治疗目标，急性重症病人疗程较短，慢性病人的疗程较长。如需静脉输入的中药，疗程一般两周为宜，若效果不佳应及时换药，过长的疗程无益于治疗，反而加重患者的经济负担。其他如自由基清除剂依达拉奉的使用疗程为14天，抗生素疗程一般为感染控制后3天等，都需注意药物使用的时间，及时停药。而像抗血小板药、降压药、降脂药等慢性病用药均需长期服用。4.5不良反应脑梗死用药复杂，且患者一般年龄偏大，因此药物的不良反应更是关注的重点之一。如一脑梗死患者入院后发现血糖偏高，诊断为2型糖尿病，给予二甲双胍进行治疗。后患者出现腹泻，考虑为二甲双胍的不良反应，给予黄连素等药物治疗，患者未再出现腹泻。此过程中因患者尚可耐受，一直未停药，同时监测其可能引起的恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，乳酸酸中毒等不良反应。4.6相互作用对于药物的相互作用，医生往往较易忽视，因此临床药师更应重点关注。应从药代动力学和药效学相互作用两方面考虑，尤其应注意对通过影响肝药酶代谢引起相互作用，因为脑梗死患者药物治疗中常涉及的