脑血管病总论-甲组

.脑血管病总论(CerebrovascularDiseases）第1页，共77页。第2页，共77页。目的及要求了解急性脑血管病的分类。掌握短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断和治疗原则。第3页，共77页。概念脑血管疾病（cerebrovasculardiseases,CVD）是各种病因使脑血管发生病变引起的脑部疾病的总称。脑卒中（stroke）是指急性起病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管病性临床事件。第4页，共77页。高发病率高死亡率高致残率高复发率脑卒中第5页，共77页。第6页，共77页。卒中的负担死亡自理抑郁抑郁不能自理抑郁痊愈后遗症全球3大死亡原因之一后天性残疾的第1大原因痴呆的第2大原因脑卒中后有50％出现抑郁个人和家庭的巨大痛苦天文数字的社会经济学代价可能增加：期望寿命、吸烟、糖尿病、肥胖…第7页，共77页。2001年中国人群前四位死亡原因

癌症脑卒中

心脏病

呼吸系统疾病城市农村20%21%

19%20%第8页，共77页。第五届世界卒中大会，温哥华，2004-6每年6月24日

世界卒中日

第9页，共77页。临床流行病学流行病学资料和临床表明,脑血管病并非仅仅是老年人所患的疾病,在发病上有明显年轻化的倾向。第10页，共77页。<45岁脑卒中6305例>45岁卒中病例58253例36家医院调查总数统计9.77%90.23%全部卒中病例64，558北京神经病学学术沙龙调查36家医院,历时5年,于2002年6月完成。第11页，共77页。脑血管解剖脑由4条大动脉供血，即左、右颈内动脉和椎动脉。第12页，共77页。第13页，共77页。前循环两条颈内动脉：起自颈总动脉。入颅后分支主要包括：眼动脉、后交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。供应眼部、大脑半球前3/5部分（额、颞、顶、基底节）第14页，共77页。前循环大脑前动脉：在大脑半球内侧走行，分支供应大脑半球内侧面前3/4及额顶背外侧面上1/4的皮质及皮质下白质，深穿支为基底节区前部（内囊前肢、部分膝部、尾状核及豆状核前部）第15页，共77页。前循环大脑中动脉：供应大脑半球背外侧面2/3深穿支：内囊膝、后肢前2/3、壳核、苍白球、尾状核第16页，共77页。后循环两侧椎动脉，发自锁骨下动脉。行走于两侧颈1-6横突孔内。入颅后在脑桥腹侧合成基底动脉。主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、小脑上动脉、大脑后动脉。供应大脑半球后2/5及小脑、脑干、丘脑。第17页，共77页。第18页，共77页。交通动脉Willis环前交通动脉：双大脑前动脉之间后交通动脉：大脑后动脉与颈内动脉之间。调节、代偿作用：左右、前后第19页，共77页。

颅内和颅外的血管间也有吻合支。当某些动脉发生闭塞时，可以提供一定的侧支循环，有一定的代偿作用。但脑深部的穿动脉吻合支少，且细小，所以代偿作用差。第20页，共77页。脑血循环的病生理特点脑血流量丰富，占每分心搏出量的20%脑代谢旺盛，耗氧、耗糖量占全身供给的20-25%几乎无能量储备所以脑对缺血、缺氧十分敏感第21页，共77页。脑血管病分类脑血管病缺血性卒中（80%）出血性卒中（20%）局灶性/多灶性弥漫性动脉性静脉性心搏停止缺氧/灌注不足局灶性/脑实质性（10%）（高血压性）（淀粉样物）（AVM）弥漫性/蛛网膜下（10%）（囊状动脉瘤）（AVM）第22页，共77页。第23页，共77页。脑血管疾病分类（1995年）（全国第四届脑血管病学术会议通过）一、短暂性的脑缺血发作㈠颈动脉系统㈡椎—基底动脉系统第24页，共77页。二、脑卒中㈠蛛网膜下腔出血1、动脉瘤破裂引起⑴先天性动脉瘤⑵动脉硬化性动脉瘤⑶感染性动脉瘤2、血管畸形3、颅内异常血管网症4、其它5、原因未明第25页，共77页。

㈡脑出血

1、高血压脑出血2、继发于梗塞的出血3、肿瘤性出血4、血液病引起5、淀粉样脑血管病6、动脉炎引起7、药物引起8、脑血管畸形或动脉瘤引起9、其他10、原因未明第26页，共77页。㈢脑梗死

1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2、脑栓塞⑴心源性⑵动脉源性⑶其他3、腔隙性梗死4、出血性梗死5、无症状性梗死6、其它7、原因未明第27页，共77页。三、椎—基底动脉供血不足四、脑血管性痴呆五、高血压脑病六、颅内动脉瘤㈠先天性动脉瘤㈡动脉硬化性动脉瘤㈢感染性动脉瘤㈣外伤性假动脉瘤㈤其它第28页，共77页。七、颅内血管畸形㈠脑动静脉畸形㈡海绵状血管瘤㈢静脉性血管畸形㈣Galen静脉瘤㈤颅内动脉海绵窦瘘㈥毛细血管扩张症㈦毛细血管瘤㈧脑—面血管瘤病㈨颅内颅外血管交通性动静脉畸形㈩其它第29页，共77页。八、脑动脉炎

㈠感染性动脉炎㈡大动脉炎（主动脉弓综合症）㈢系统性红斑狼疮㈣结节性多动脉炎㈤颞动脉炎㈥闭塞性血栓性脉管炎㈦其它第30页，共77页。九、其它动脉疾病

㈠脑动脉盗血综合症㈡颅内异常血管网症㈢动脉肌纤维发育不良㈣淀粉样血管病㈤动脉壁夹层病变㈥其它第31页，共77页。

十、颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成

㈠海绵窦血栓形成㈡上矢状窦血栓形成㈢直窦血栓形成㈣横窦血栓形成㈤其它第32页，共77页。脑血管病的病因血管壁病变：如高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤、肿瘤等。第33页，共77页。脑血管病的病因心脏及血液动力学改变：高血压、低血压、各种心功能障碍如心衰、房颤、传导阻滞、心瓣膜病等。第34页，共77页。脑血管病的病因血液成分及血流变学改变：血粘稠度升高：如高血脂、高血糖、脱水、红细胞增多、血小板增多、白血病等。凝血机制异常：紫癜、血友病、抗凝剂应用、DIC、产前、产后、避孕药应用等。第35页，共77页。脑血管病的病因其他：血管外因素：颈椎病、肿瘤压迫血管血管内因素：各种栓子（脂肪、空气等）第36页，共77页。卒中的危险因素可以改变的危险因素无法改变的危险因素

高血压（Hypertention）

•吸烟（Smoking）

心脏病（Heartdisease

）

高胆固醇水平（Hypercholesterolemia

）

•糖尿病（Diabetes）

•肥胖

•无症状性颈动脉狭窄过量饮酒（alcohol

）红细胞比积升高（即红细胞增多）

•口服避孕药（特别是吸烟的女性）

•高同型半胱氨酸血症

•吸毒和长期应用麻醉药

•久坐的生活习惯精神紧张年龄

•性别

•种族

•有卒中和TIA病史或家族史第37页，共77页。短暂性脑缺血发作

（Transient

ischemicattack，TIA）颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性功能障碍。历时短暂，每次发作持续数分钟至2小时，24小时内完全缓解，不留后遗症。经常反复发作。第38页，共77页。病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作第39页，共77页。不同血管的TIA表现

颈内动脉系统/椎基底动脉系统颈内动脉系统TIA偏身运动障碍偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙一过性语言障碍椎基底动脉系统TIA眩晕平衡障碍复视吞咽困难和构音不良交叉性运动障碍和／或感觉障碍猝倒发作第40页，共77页。治疗：1、去除危险因素积极治疗高血压，一般血压在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/85mmHg以下。戒烟。合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。禁止过度饮酒，轻中度饮酒（1-2drinks/d）可减少卒中的危险。治疗血脂异常（ATPIII）空腹血糖<126mg/dl。体力活动，每次30-60分钟，每周3-4次。停用绝经后雌激素替代治疗。第41页，共77页。治疗：2、药物治疗事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-1300mg/dTIA(动脉源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA发作Aggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)华法令INR2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d第42页，共77页。治疗：3、手术治疗颈动脉内膜剥脱术血管内治疗第43页，共77页。脑梗死

（cerebralinfarction）脑血液供应障碍，导致局限性脑组织的坏死和脑软化包括：脑血栓形成、脑栓塞、分水岭脑梗死、腔隙性脑梗死第44页，共77页。脑血栓形成

（cerebralthrombosis）各种原因导致脑动脉管腔狭窄、闭塞，血栓形成，使血流中断，供血区发生缺血、缺氧，脑组织坏死原因：动脉粥样硬化第45页，共77页。病理生理血栓形成机制(凝血瀑布)神经细胞缺血性损伤机制（缺血瀑布）第46页，共77页。

凝血瀑布（coagulationcascade）EndothelialinjuryPlateletadhesionthepathwayofplateletactivationADPTXA2PAFetalreleasionPlateletactivation+tissuefactor第47页，共77页。神经细胞缺血性损伤机制IschemiaEnergyfailureDepolarizationGlutamatereleaseNa+/Ca2+influxCellularMitochondrialFree-radicalEnzymeswellinginjurygenerationactivationNecroticcelldeathProgrammedcelldeath第48页，共77页。

第49页，共77页。第50页，共77页。Thromboembolizedbloodvesselwithrecanalization(PICA)PosteriorInferiorCerebellarArteryInternalCarotidArteryVertebralArteryAthroscleroticplaqueThrombusEmbolusOcclusivethrombusCerebralCirculationand

ThromboembolicLesions第51页，共77页。图Ａ为传统概念的缺血性半暗带的Ｍｉｓｍａｔｃｈ模型。浅颜色代表ＤＷＩ的异常区，为梗死的核心区；黄颜色代表灌注异常区，为半暗带区。图Ｂ为新的缺血性半暗带的Ｍｉｓｍａｔｃｈ模型，分四个区域：良性低灌注区（粉红色）、灌注异常区（黄色）、弥散异常区（浅蓝色）、核心坏死区（深蓝色）。浅蓝色及黄色为半暗带区。缺血性半暗带的Ｍｉｓｍａｔｃｈ模型第52页，共77页。影像表现、CBF和脑组织改变的关系正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-552520158(ml·100mg·min)脑梗死急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像学血流量脑组织第53页，共77页。临床表现临床类型：完全型、进展型、可逆性脑缺血性神经功能缺失（RIND）数小时至数天到达高峰不同动脉闭塞的表现第54页，共77页。缺血性卒中的临床证候闭塞血管临床证候颈内动脉大脑中动脉（MCA）大脑前动脉（ACA）大脑后动脉（PCA）基底动脉顶端基底动脉椎动脉或小脑后下动脉（PICA）小脑上动脉同侧失明（不定）大脑中动脉综合征（见后）对侧轻偏瘫，感觉缺失（臂、面最重）表达性失语（优势半球）或疾病感缺失和空间定向障碍（非优势半球）对侧轻偏瘫，感觉缺失（小腿最重）对侧对称性偏盲或上象限盲，记忆减退双侧失明，记忆缺失对侧轻偏瘫，感觉缺失；同侧延髓及小脑征同侧面部感觉缺失，共济失调，对侧轻偏瘫，感觉缺失步态性共济失调、恶心、头晕、头痛发展至同侧半身共济失调，构音障碍，凝视轻瘫，对侧轻偏瘫，嗜睡。第55页，共77页。辅助检查CT：低密度灶MRI：长T1长T2信号时间问题第56页，共77页。辅助检查头颅CT头颅MRIDWIPWI血管造影CTAMRADSATCD颈部血管彩超腰穿检查第57页，共77页。各类型缺血性脑卒中鉴别诊断简表脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭脑梗死好发年龄60岁以上青壮年65岁以上60岁以上主要病因脑动脉粥样硬化风湿性心瓣膜病高血压脑动脉硬化低血压、脑低灌注起病方式较缓（hord）最急（sormi）急（minorh）较缓起病时血压正常或低多正常增高或正常低好发部位脑内各大动脉分支大脑中动脉脑内穿通动脉相邻血管供血区分界处全脑症状无或轻有但短暂无无或轻局灶性脑损害有有无或有有头CT低密度灶低密度灶内可有出血1.5cm以下低密度灶分界区楔形低密度第58页，共77页。治疗原则：超早期溶栓、减少再灌注损伤、早期康复卒中单元（strokeunit）的概念第59页，共77页。TIMEisBRAIN第60页，共77页。卒中单元新的病房管理模式。集药物治疗、肢体功能康复、语言训练、心理康复和健康教育为一体。第61页，共77页。按不同时间分期来确定治疗方针卒中分类定义治疗方针超早期指发病6小时之内,此时半暗带还存在，为治疗的最关键时期溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等早期指发病后6-72小时，此时半暗带已消失此期溶栓治疗已无意义。降纤可试用，但时间不宜过长。抗凝也可试用，但效果不一定。抗血小板聚集剂可用。脑保护剂应在此时使用。急性期后期指发病后72小时到1周，仍然处于急性期，但病期相对延长此期主要控制感染和其他并发症。治疗以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降纤意义不大。抗凝可试用，但效果不肯定。脑保护剂应在此期用。恢复期指发病1周以后，此期病情稳定，肢体功能逐步恢复治疗以抗血小板聚集剂为主。脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗。第62页，共77页。腔隙性脑梗死

（lacunarinfarct）脑深部组织的缺血性微梗死腔隙状态常见的腔隙综合征第63页，共77页。脑栓塞

（cerebralembolism）各种栓子进入颅内动脉系统造成血流阻塞，引起供血区域脑组织缺血坏死及脑功能障碍栓子来源：最常见为心源性临床表现：发病最为急骤，数秒-数分钟第64页，共77页。分水岭脑梗死

（cerebralwatershedinfarction）由于血流动力学因素引起相应较大血管供血区的局限性缺血第65页，共77页。脑出血

（intracerebralhemorrhage）非外伤性的脑实质内出血原因：高血压动脉硬化是最常见原因长期高血压，形成微动脉瘤。血压突然升高，造成破裂脑出血动脉——豆纹动脉第66页，共77页。

临床表现：数分钟至数小时达到高峰一般症状不同部位的症状辅助检查：CT高密度影与其他昏迷的鉴别治疗：内科治疗（注意降压方法）外科治疗第67页，共77页。蛛网膜下腔出血

（subarachnoidhemorrhage）血液流入蛛网膜下腔的统称原发性：软脑膜血管破裂继发性：其他部位出血破入蛛网膜下腔病因：先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤第68页，共77页。

临床表现：发病急骤（数分钟）头痛、脑膜刺激征。并发症：血管痉挛、再出血、脑积水辅助检查：CT、脑脊液、DSA、CTA、MRA治疗：制止继续出血、预防脑血管痉挛、去除出血原因、防止复发第69页，共77页。出血性脑卒中鉴别简表脑出血蛛网膜下腔出血好发年龄50~60岁中青年主要病因高血压脑动脉硬化脑动脉瘤或血管畸形起病方式急（min/h）急骤(min)起病时血压明显增高增高或正常好发部位脑内穿通动脉脑底动脉环附近血管全脑症状持续/较重明显局灶性脑损害有无脑膜刺激征可有明显头CT脑内高密度灶蛛网膜下腔高密度灶第70页，共77页。治疗内科治疗外科治疗第71页，共77页。急性中风治疗6D原则Detection（发现）：早期发现症状Delivery（输送入院）：迅速将患者送到医院Door（住院）：经急诊室分类后收住普通病房、中风诊疗所或ICUData（数据）：迅速开始CT检查、体检和病史采集Decision（决断）：应用药物还是其他治疗Drug（药物）：适时开始治疗。第72页，共77页。脑血管病的三级预防一级预防：控制脑卒中的主要危险因素：控制高血压、防治心脏病、糖尿病和高脂血症。特别防治老年人常见的房颤，以免引起脑栓塞。具有脑梗死的危险因素但还没有发生脑梗死的高危人群进行预防，以防止脑梗塞的发生。