二十七心绞痛课件

桐柏县卫生中等职业学校李焘第12章抗心绞痛药(AntianginalDrugs)什么是心绞痛？缺血性心肌病的常见症状；

发作原因：心肌氧的供需平衡失调→急剧、暂时缺血缺氧→乳酸，丙酮酸等代谢物↑典型症状：突然发生的胸骨后紧缩或压榨性疼痛向左前胸区和左上肢放射。

心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。

心绞痛的病理生理学

临床症状为胸骨后及心前区阵发性压榨样的疼痛，常放射至左上肢。心肌组织氧的供需失衡，即心肌需氧>冠脉供氧。心绞痛的病理生理学左冠状动脉（前降支）（回旋支）正常冠脉供血区域1.心肌的基本代谢2.心室壁肌张力（与心室容积和室内腔压力成正比）3.每分射血时间（每搏射血时间×心率）4.心肌收缩性“三项”乘积：收缩压×心率×左心射血时间“二项”乘积：收缩压×心率心肌耗氧量的决定因素心肌耗氧量心室壁张力心肌收缩力

每分射血时间与心室内压力和心室容积成正比与心室壁厚度成反比心率每搏射血时间决定心肌供氧与耗氧的因素供氧>耗氧

缺血性心脏病供O2↓+需O2↑，O2的供需失去平衡→心绞痛或心肌梗死

供O2↓需O2↑1．冠A粥样硬化,95%心力↑2．冠A痉挛心率↑3．冠A血栓形成（运动/情绪改变）心绞痛分型（WHO分型）劳力性心绞痛：心肌需氧量↑所诱发，休息或舌下含化硝酸甘油，可缓解疼痛；自发性心绞痛：发作与心肌需氧量无关，休息或硝酸甘油不易缓解；混合性心绞痛：心绞痛分型(习惯性分型）（1）稳定性心绞痛：劳力性心绞痛病程稳定一个月以上；

冠脉粥样硬化→冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发；（2）不稳定性心绞痛介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛（3）变异性心绞痛

冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高临床表现：(1)稳定型心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。（2）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳定型。(3)自发性心绞痛：由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。心绞痛发作抗心绞痛药物的作用机制(2)降低心肌耗O2（1）

↓心前后负荷→↓室壁张力（2）

↓心率（3）↓心肌收缩力降低心肌耗O2较增加冠脉血流更为有效

血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。(1)舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。(3)减慢心率和减弱收缩力。(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。一、硝酸酯类常用药物：硝酸甘油(Nitroglycerin)

基本作用：舒张平滑肌，以松弛血管平滑肌最明显，舒张V>舒张小A→回心血量↓→前负荷↓;舒张较大的冠脉对正常心脏无明显作用;(二)抗心绞痛机制1.降低心肌耗O2舒张V→前负荷↓→心室舒张末压力↓舒张小A→外周总阻力↓→室壁张力↓

耗O2

↓controlEffectofNitrateesters输送血管阻力血管IschemicregionNon-ischemicregionIschemicregionNon-ischemicregion－SHNO松弛血管平滑肌机制[Ca2+]i↓硝酸甘油Nitroglycerin【体内过程】口服首过消除强仅吸收（8%）舌下含服：口腔黏膜吸收(生物利用度80%)

避免“首过效应”可经皮吸收(软膏剂,贴膜剂,有效浓度保持时间长)。【临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴；

急性心梗：早期应用充血性心力衰竭(CHF)：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）硝酸酯类和β受体阻断药合用抗心绞痛优点：(1)协同降低耗氧量(2)β受体拮抗药可取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收缩力增强；(3)硝酸甘油可缩小β受体拮抗药所扩大的心室容积和心室射血时间延长耐药性

持续给药可产生耐药性，短时停药即可恢复机制（多种假说）：1．

血管平滑肌－SH耗竭（－SH耗竭说）对策：小剂量开始；间歇给药法（>8h/日）；补充SH供体；与AECI（卡托普利）、肼屈嗪合用。剂量（μg/kgmin-1）舒张0.5V与大的冠A5.0外周血管20.0心肌阻力血管低剂量则显著抑制血小板的聚集

硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久可口服

目前常用其缓释片预防心绞痛发作二、β肾上腺素受体拮抗药1.药理作用

减慢心率，降低耗氧量：A.阻滞过多的CA兴奋β受体→心率、心肌收缩力↓→耗O2量↓↓B.抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延长→耗O2量↑

心肌总耗O2量↓缺血区血供增加：①缺血区缺氧，血管扩张，非缺血区血管收缩，从而易使血液流向缺血区②心内膜区血流↑：心率↓，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心内膜区抑制血小板聚集，防止心梗：促进氧自血红蛋白解离Carvedilol:抗氧化作用2.临床应用稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者尤适用;特别有利于预防因体力或精神应激引起的心绞痛发作；防止心肌梗死发生；禁用于变异性心绞痛！三、钙通道阻滞药常用药物：硝苯地平（Nifedipine，心痛定）维拉帕米（Kdrapamil，异搏定）地尔硫卓（Diltiazem）1.抗心绞痛作用阻断L-型电压依赖性Ca2+通道：

1．舒张外周阻力血管→↓后负荷→↓室壁张力与心室射血时间→心肌耗O2↓2．抑制心脏收缩力、↓心率→心肌耗O2↓（硝苯地平无此作用）3．强大舒张冠A作用→↑心肌供O24．保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载；5.抑制血小板聚集2.临床应用1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，

变异心绞痛疗效首选硝苯地平。2．急性心肌梗塞：可促进侧枝循环,缩小梗塞范围。硝苯地平+β受体阻断药。3.稳定型心绞痛伴高血压，运动时心率加快。常选地尔硫卓。

临床上钙拮抗药与ß受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。原因是：1.两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用2.普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。抗心绞痛药的合并应用原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药。由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可↑疗效，互相抵销不良反应。小结硝酸甘油β受体阻断药钙转运阻断药扩张全身血管阻断β受体阻断钙通道回心血量↓回心血量↑回心血量↑心室壁