眩晕治疗的新方法

眩晕治疗的针刺新方法第1页，共58页。眩晕是临床最常见的症状之一眩晕症占内科门诊病人的5％；占耳鼻喉科门诊病人的15％。65岁以上老人眩晕发病率：女性占57％；男性占39％。绝大多数人一生中均有眩晕的经历。第2页，共58页。眩晕(Vertigo)的概念

眩晕是由于各种原因导致的前庭系统功能障碍，使人体对空间定向产生运动性幻觉。眩晕具有环境或自身的运动幻觉，包括旋转、翻滚、倾倒、摇摆、浮沉等感觉。可伴有恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤等。亦称真性眩晕或系统性眩晕。第3页，共58页。眩晕与头昏的区别什么是头晕（Dizziness）头晕常表现为持续的昏昏沉沉、头部不清晰感。无运动性幻觉。无恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。准确的说，应称为头昏。又称假性眩晕、非系统性眩晕。第4页，共58页。眩晕的分类

周围性眩晕梅尼埃病良性发作性位置性眩晕迷路炎前庭神经元炎迷路卒中其他第5页，共58页。眩晕的分类中枢性眩晕椎－基底动脉供血不足脑干或小脑梗塞椎－基底动脉系统TIA发作脑干或小脑出血颈椎病锁骨下动脉盗血综合征脑部脱髓鞘病脑肿瘤癫痫性眩晕其他第6页，共58页。几个疾病的诊断思路梅尼埃病第7页，共58页。梅尼埃病病理：目前一致认为内淋巴分泌过多或吸收障碍形成膜迷路积水，但出现分泌与吸收障碍的病因不清。诱因：工作紧张、过度疲劳、生气、焦虑、月经。随着人们工作和生活的节奏加快，发病率有上升趋势。青壮年发病，老人和儿童罕见，女性多于男性，白领多于蓝领。第8页，共58页。梅尼埃病美国听平衡委员会（CHE）梅尼埃病诊断标准确定诊断：两次或两次以上典型的自发性眩晕发作，持续20分钟或更长；至少有一次纯音测听有听力损失；有耳鸣或耳闷；排除其他病因。可能诊断：一次典型的眩晕发作，至少有一次测听有听力损失；耳鸣或耳闷；排除其他病因。可疑诊断：梅尼埃病型眩晕发作，不伴听力损失；排除其他病因。肯定诊断：具备确定诊断标准，死后有病理证实。第9页，共58页。梅尼埃病梅尼埃病的临床表现突然发生的眩晕，程度常较重，伴有恶心、呕吐，一般持续数十分钟或数小时自然缓解，反复发作，间歇期长短各异，数日到数年。眩晕发作期可有波动性耳聋，间歇期可恢复正常，随发作次数增加听力每况愈下。耳鸣可在眩晕发作前及发作中出现，间歇期消失，久病者可持续存在。眩晕发作期可有耳涨满感。第10页，共58页。良性发作性位置性眩晕

指某一特定头位诱发的短暂阵发性眩晕。本病极为常见，在眩晕患者中占18％。多为中老年发病。发病机制为各种原因导致耳石自囊斑上脱落，沉积在壶腹嵴上，壶腹嵴受到刺激，从而产生眩晕及眼震。多于数天或数月后渐愈，故称之为良性。第11页，共58页。良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕的临床表现只有在某种体位或头位时发生眩晕，重复这种体位或头位后又出现。典型的发作体位是当患者躺下，或从床上坐起、弯腰及抬头向上看时。一般潜伏期2～3秒，持续时间很少超过1分钟，很少恶心、呕吐。潜伏期后出现眼震，常为短暂的旋转性眼震。眩晕发作中无耳鸣、耳聋现象。反复做激发眩晕的活动时，眩晕及眼震可逐渐减轻或消失，即具有疲劳性。第12页，共58页。椎－基底动脉供血不足

多发生在50岁以上，有高血压、糖尿病、高血脂、颈椎病者。常发生在睡醒时，劳累、睡眠不佳、颈部长期处于某一位置可诱发。急性发生的眩晕，伴恶心呕吐、可有眼震，无耳聋、耳鸣，向某一侧转头可加重。除Romberg征阳性外无其他神经系统阳性体征。症状持续时间超过24h，应用改善循环、扩张血管药后，常在1～2W内好转。CT、MR无异常，TCD提示椎基底动脉供血不足。第13页，共58页。椎－基底动脉供血不足

椎－基底动脉供血不足的解剖学基础供血于内耳及前庭神经核的动脉均为终末动脉，较难建立侧支循环。前庭神经核是脑干中最大的核团，位置最表浅，对缺氧最敏感。椎基底动脉发生动脉粥样硬化较多。椎动脉入颅前穿行于活动度很大的颈椎骨性隧道，易受颈椎增生变窄及骨赘形成的影响。椎动脉、颈椎先天发育异常。第14页，共58页。椎－基底动脉供血不足

椎－基底动脉供血不足的发生机制颈椎病／颈椎先天发育异常+椎－基底动脉粥样硬化／椎动脉先天发育异常+诱因＝椎－基底动脉供血不足。颈椎不稳、颈肌疲劳可使颈交感神经受到激惹，使椎－基底动脉痉挛，供血减少。第15页，共58页。眩晕的针刺治疗一、针刺的治疗方法取穴：主穴：风池、供血配穴：1、按西医疾病配穴：高血压：太冲、曲池颈椎病：颈夹脊、合谷、足三里内耳性眩晕：翳风、完骨

第16页，共58页。眩晕的治疗前庭神经元炎：翳风、完骨良性位置性眩晕：翳风、完骨椎－基底动脉供血不足：颈夹脊、翳明、太阳、合谷、足三里癫痫性眩晕：丰隆、合谷、太冲、印堂、足三里椎－基底动脉系统TIA发作：颈夹脊、翳明、脑空、脑户、合谷、足三里脑干或小脑梗塞、出血：翳明、脑空、脑户第17页，共58页。眩晕的治疗2、中医病证辨证配穴肝阳上亢：太冲、太溪、三阴交气血亏虚：足三里、血海、膈俞肾精不足：太溪、悬钟、三阴交痰湿中阻：丰隆、足三里、阴陵泉瘀血阻窍：合谷、曲池、足三里、血海第18页，共58页。几个重要穴位针刺进针要领风池穴：毫针向鼻尖或喉结方向斜刺1.5-2寸，供血穴：风池下1寸，毫针向对侧口唇直刺1.5-2寸颈夹脊穴：第一颈椎棘突下旁开0.3寸，针尖向脊柱进针0.5-2寸.风池、供血、颈夹脊靠近双椎动脉，针刺时针尖向两侧横突，尽可能靠近椎动脉，从而达到调节椎动脉痉挛，改善椎动脉供血，改善后循环供血。第19页，共58页。穴位解剖定位风池第20页，共58页。针刺的进针要领翳风：位于乳突和耳垂之间中点，直刺1.5-2寸。完骨：位于乳突后方凹陷中，直刺1.5-2寸。翳风、完骨靠近内耳，可调节内耳动脉供血，减轻迷路水肿，促进内耳炎症吸收。第21页，共58页。穴位解剖定位第22页，共58页。针刺的进针要领翳明：位于翳风和风池之间中点，向喉结进针1.5-2寸。本穴靠近颈静脉孔及颈静脉及颈动脉，迷走神经，针刺可调节血管舒缩功能及迷走神经兴奋，改善脑部血液循环，尤其是前循环供血。第23页，共58页。针刺风池穴、供血穴治疗椎-基底动脉供血不足的临床疗效及机理探讨

(2007-2008贵州省中管局资助课题)

第24页，共58页。诊断标准以发作性眩晕为主要症状,可因头位或体位改变而诱发； 伴有一种以上椎基底动脉缺血的症状,如眼部症状(黑朦、闪光、视物变形、复视等)、面部及肢体麻木、肢体无力、呛咳、猝倒发作等；体检发现一种以上脑干受累的体征,如眼球震颤、感觉障碍、运动障碍或颅神经功能障碍等；慢性起病逐渐加重，或急性起病，或反复发作；有明确的病因，如颈椎病、动脉粥样硬化、高血压病及高脂血症等。第25页，共58页。2一般资料及分组方法病例中男性26例，女性34例，年龄最大72岁，最小23岁，平均52.9±10.7岁。首次发作者3例，余57例均反复发作，病史最长10年，最短5天，平均3.8±1.7年。第26页，共58页。TCD(双VA、BA)血流速度减慢者（41例）血流速度增快者（19例）针刺组（10例）针刺组（21例）药物组（20例）药物组（9例）针刺组（31例）药物组（29例）第27页，共58页。

两组患者年龄、病史经两样本均数比较t检验，P>0.05；两组患者性别、临床相关资料所占例数经χ2检验，P>0.05，说明两组资料经统计学检验无显著性差异，具有可比性。治疗分组血流增快组血流减慢组合计针刺组211031对照组20929合计411960纳入病例分组

第28页，共58页。3治疗方法针刺治疗组：治则：活血化瘀，袪风通络取穴：双侧风池、供血穴方法：风池穴用1.5寸毫针向鼻尖方向斜刺1寸，供血穴用2寸毫针向对侧口唇直刺约1.5寸；以上穴位施以平补平泻手法，以得气为度。时间：30min/次5次/周10次一个疗程第29页，共58页。3治疗方法药物对照组：盐酸氟桂利嗪胶囊（西比灵）5mg，口服，每晚1次。第30页，共58页。3治疗方法2周后进行临床疗效评定及TCD检查以上二组中伴有高血压、糖尿病等疾病者，同时给予对症处理，避免使用扩血管药物以免影响疗效观察第31页，共58页。观察指标

——疗效评定参照国家中医药管理局《中国病证诊断疗效标准》略加修改进行判断：

显效：眩晕症状明显减轻，甚至完全消失；好转：眩晕等症状有所改善，时有复发；无效：眩晕症状无改善，甚至加重或（和）发作次数增多，明显影响工作和生活。第32页，共58页。观察指标

——症状评分

根据《中药新药临床研究指导原则》及文献略加修改。主症次症：轻度：无视物旋转，时作时止，活动不受影响——2中度：自觉眩晕并有自身旋转，活动受影响,但能坚持工作——4重度：自觉头晕并有自身或视物旋转感，活动严重影响，难以胜任工作——6耳鸣、恶心、呕吐、眼部症状、手脚麻木无力、失眠、健忘无——0有——1第33页，共58页。观察指标

——TCD检测

采用EMS-9W彩色经颅多普勒（TCD）超声仪检测，打印频谱图形及结果。分别记录治疗前后BA、LVA、RVA的收缩期峰值速度(Vp)、舒张末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、血管搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和收缩期峰值速度/舒张末血流速度（S/D）第34页，共58页。5统计学处理

所得数据用均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，计量资料自身对照用t检验，组间比较采用方差分析，数据均采用SPSS11.5统计软件进行统计处理。第35页，共58页。结果第36页，共58页。第37页，共58页。第38页，共58页。第39页，共58页。贴近病机——有理

祛风止痉使风阳不起，肝火得泄，清头目利官窍;调畅气机则津血自行，痰浊瘀血随气行而消经络理论丰富——有据

足少阳经脉、经别与经筋与脑联系密切;阳维脉与足少阳胆经相交于风池主治范围广——有利

近治作用明显，局部祛风通络止痛效果好;可祛内外之风，对VBI的一些内伤基础疾病可起到很好防治的作用相对安全——有节

相对于督脉的风府、哑门，本穴易操作，风险小风池穴的选择第40页，共58页。供血穴的选择同样位于颈项之要冲，供血穴为改善椎基底动脉循环的经验穴，为黑龙江中医药大学高维滨教授所创，位于风池直下1.5寸，平下口唇处，具有补血活血，化瘀补虚之效。供血第41页，共58页。经脉所“过”,主治所及

该穴位于经络密集之处，针刺供血穴的局部效应可波及诸经，上额颅而达清窍，下肩背而通经络，入脏腑而调气血临床效验，屡试不爽该穴的提出是在多年临床观察和归纳总结的基础上提出的，在贵阳中医一二附院的神经内科及，被广泛运用于多种脑源性疾病，临床效果满意机理探讨，初见端倪现代医学初步证实，针刺可减轻退变颈椎对血管的压迫和对神经根的刺激，降低交感神经兴奋性，增大椎动脉内径，改善脑部供血供血穴的选择第42页，共58页。作为针刺治疗VBI的基础处方，精简疏针是比较重要的原则。取穴少则针力专，奏效自速；取穴多则针力散，甚至相互抵触，影响疗效。风池穴与供血穴主治相近，功用相当，二者相须为用，相辅相成，自然效专力宏。所以，选择针刺风池、供血穴作为本课题针刺组研究的干预手段。处方的确立第43页，共58页。相关解剖管径细、行程迂曲、经行骨性管道、颅内段血管壁薄、外膜中膜的弹力纤维逐渐消失。形态和功能上的不利因素，使其成为脑血管疾病的好发部位。自双侧锁骨下动脉基底动脉经枕骨大孔入颅C6-1横突孔脑桥下缘脑桥腹侧正中沟大脑后动脉第44页，共58页。TCD的应用探查颅内脑底动脉血液动力学状态及血流生理学参数可以提供CTA、MRA及DSA等影像学检查所不能得到的生理和病理状态下血流动力学的资料，与之相互补充，协助诊断。无创伤性的穿透颅骨、操作简便，可反复检查或动态观察。灵敏、有效，对VBI有独特的诊断价值。第45页，共58页。TCD相关参数血流速度：是反映检测血管功能的重要指标，包括峰值流速（Vs）、均值流速（Vm）、舒张期末流速（Vd）。Vm是通过血流频谱的Vp与Vd几何面积计算法所获得的血流速度均值，是TCD检查中最有价值的一项参数。血管搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和Vs/Vd（S/D）在体循环无改变时，PI、RI和S/D为反映血管顺应性的指标，并可提示供血动脉病理生理特征。第46页，共58页。本病的TCD特征血流速度减慢最常见。多见于老年人，常伴有高血压病、糖尿病、高脂血症、高粘血症等，导致脑动脉硬化、血管阻力增高、血流量减少。血流速度增高类型以中年患者为主，多数由于血管痉挛所致。血流速度增高和血流速度减慢的结果是一样的，均导致脑供血不足。第47页，共58页。西医治疗主要以扩张血管，加强脑供血，改善相关结构的缺血状态为主要手段。盐酸氟桂利嗪胶囊（西比灵）为二苯烷胺类钙通道阻滞剂，它有抑制脑血管病理性收缩；减轻钙超载损害，增加红细胞在缺氧状态下的变形能力；抑制血小板聚积；增加神经元对缺血缺氧的耐受性，直接保护脑细胞等药理作用。对于偏头痛、前庭功能紊乱引起的眩晕有良好疗效。对椎-基底动脉选择性高，兼肌肉松弛作用，有促进睡眠的效果。故选为对照组干预药物。第48页，共58页。1、临床疗效及症状评分疗效对比有显著性差异治疗前后症状评分有显著性差异，针刺治疗1周前后有极显著差异随访10例患者针刺二穴，疗效肯定，有一定优势针刺起效快，平均一周即有显效未发现复发及加重从症状学角度来说，针刺风池、供血穴对VBI引起的眩晕有较好的改善作用，且起效快，复发率低。结论第49页，共58页。2、TCD血流速度分析本组研究中,VBI患者中血流速度减慢41例(68.33%)，增快19例(31.67%)，提示VBI的血流动力学改变是以椎-基底动脉血流速度降低为主，与文献报道近似。两组椎-基底动脉血流速度减慢者治疗后均有不同程度的回升，与治疗前相比有显著性差异，但就两组治疗前后变化幅度而言，差异无统计学意义，表明针刺与药物对降低的椎-基底动脉流速均有改善作用，且针刺风池、供血穴与盐酸氟桂利嗪胶囊常规剂量口服作用相当。第50页，共58页。2、TCD血流速度分析由于血流速度降低者占本课题研究对象的2/3，而针刺与药物的临床疗效对比又有显著性差异，这样在针刺对血流速度作用与针刺疗效上就不能完全吻合，这说明针刺风池、供血穴治疗VBI的作用机理不仅局限于对血流速度的调节。从传统医学角度来看，针灸是一种整体疗法，能疏通经络，调节气血，平衡阴阳；从现代医学角度来看针刺对机体各系统具有多方位、多环节、多靶点的调整作用，可以通过生物电磁变化及神经、体液等因素的综合作用来促使机体恢复至稳态平衡，所以说这种不吻合提示针刺风池、供血穴治疗VBI的作用机理还需要开展深入的研究。第51页，共58页。2、TCD血流速度分析对两组血流速度增快者对比的分析可以看出：两组疗法均对血流速度增快者有抑制作用，但针刺组治疗前后变化有极显著性差异（P＜0.01），药物组有显著性差异（P＜0.05），说明针刺风池、供血穴对TCD提示以血流速度增快为主的VBI有一定的治疗优势。结合其发病特点来看，此类患者以中青年为主，合并心脑血管危险因素尚不多，血管也无明显的器质性改变，多由于颈椎骨质增生，椎动脉受压、狭窄、闭塞或刺激椎动脉周围交感神经丛，血管痉挛而缺血。对于这种血管功能性改变为主的VBI，针刺疗效较为理想，反映了针刺作用以功能性病变为主。第52页，共58页。3、TCD血管顺应性指标分析两组治疗前与治疗后PI、RI、S/D的对比均无显著性差异（P＞0.05），表明针刺风池、供血穴与盐酸氟桂利嗪胶囊（西比灵）常规剂量口服对椎-基底动脉的舒缩功能均没有明显的调节作用，至少说明针刺风池、供血穴和单一药物对自身神经、体液及各系统之间的调节作用只能局限在一定水平上，提示临床上应重视综合治疗，以提高疗效。第53页，共58页。4注意事项及展望

由于VBI患者是个临床常用但较为笼统的诊断，治疗上应根据病因区别对待。对于脑血管病危险因素较少，病因以颈椎退行性改变为主的患者，单纯针刺及相应理疗可以作为主要治疗手段，但对于合并较多心脑血管病危险因素的患者，无论有无颈椎病变者，均需通过系统检查，明确椎基底动脉的病变程度，在开展针刺治疗的同时积极控制可干预的危险因素，以提高疗效，改善预后。另一方面，在开展针刺治疗时，系统的解剖知识、丰富的诊断经验、娴熟的操作技巧等等都是提高本病针刺疗效必不可少的。

第54页，共58页。

同时，我们也应清楚地认识到，本课题选取风池及供血穴作为VBI针灸治疗的基础处方来研究，不代表它们是唯一处方，且不说本课题规模小，样本量缺乏说服力，即使按循证医学的要求严格操作，进一步地证实了该方的有效性、优越性，在临床上仍然需要因时、因地、