急性冠状动脉综合征ACS-新桥医院课件

急性冠状动脉综合征（ACS）

的诊断及其危险分层第三军医大学新桥医院国家教育部重点学科全军心血管病研究所黄岚赵刚

2006-8-24急性冠状动脉综合征（ACS）

的诊断及其危险分层第三军医大学1ACS的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI和STEMI。ACS的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破2PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.PresentationEmergencyDepartme3ACS流行病学

ACSEpidemiologyACS流行病学

ACSEpide42001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患者>65岁，41%为女性患者2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征(AHA,2004)2002年美国有5,637,000名因胸痛急诊患者，占急诊总量5%2005年美国心血管病治疗花费

3935亿美元2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患者>65ACS入院情况ACS2.3millionhospitaladmissionsACSUA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyearNationalCenterforHealthStatistics.2001.STEMI829,000admissionsperyearACS入院情况ACS2.3millionhospital6N=5,312STEMINSTEMIUnstableAnginaOtherCardiac

Non-cardiac

24.2%28.9%34%7.7%5.2%

最终诊断情况Overall4627(87.1%)hadafinalACSdiagnosis(in-hospitalmortalityrate2.4%)2925patientshadNSTEACS(in-hospitalmortalityrate1.5%)加拿大ACS入院诊断分析N=5,312STEMINSTEMIUnstableAn71.81.91.84.90123456PURSUITPRISM-PLUSGUSTOIV-ACSCRUSADE%ofPatientsn=9,461n=1,915n=7,8007-dayIn-hospitaln=27,786NSTEACS早期死亡率1.81.91.84.90123456PURSUITPRIS8PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率PURSUITtrialdataPURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率PURSUI9住院期间心肌梗塞ACS6个月死亡率FintelD,ACC,200018.3%5.5%12.8%

(P

=0.0001)PatientswithMIwithin

72hours(n=593)PatientswithoutMIwithin

72hours(n=8,868)Daysfollowingrandomization%Mortality30 60 90 120 150 1802015105住院期间心肌梗塞ACS6个月死亡率FintelD,AC10ACS病理生理

ACSPathophysiologyACS病理生理

ACSPathophysiology11ACS病理生理心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制冠状动脉粥样斑块进展斑块破裂冠状动脉痉挛血小板聚集心肌血流灌注减少ACS病理生理心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学12

NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板13急性冠状动脉综合征ACS-新桥医院课件14DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-345DorsamR,KunapuliS.JClinI15斑块形成原因内皮功能损害巨噬细胞平滑肌细胞ACS病理生理斑块形成原因ACS病理生理16稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞肩17

90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂：

主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)

被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)

斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)ACS病理生理90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定18斑块破裂原因组成成分形态形态剪切力张力炎症反应ACS病理生理斑块破裂原因ACS病理生理19LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.– T淋巴细胞–

巨噬细胞泡沫细胞– 激活的内膜平滑肌细胞–

正常中层平滑肌细胞稳定斑块易损斑块Lumenareaof

detailMediaFibrouscapLumenLipidcoreLipidcoreACS病理生理LibbyP.Circulation.1995;9120未阻塞的管腔血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原血小板斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成未阻塞的管腔血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的引起斑块破裂处GP21Plaqueerosion/fissuring/rupturePlateletaggregationPlateletactivationVascularinflammatoryresponseActivationofwhitecellsCytokinesVasoactiveMediatorsVasospasmUNSTABLEANGINANotroponinreleaseNSTEMINSTEMITroponin/CK/AST/LDHreleaseThrombusSpectrumofclinicalpresentationTroponinreleasePlaqueerosion/fissuring/ruptuACS的诊断

ACSDiagnosisACS的诊断

ACSDiagnosis23ACS诊断

根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性ACS诊断根据病史、症状、体格检查、心电图24ACS病史病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS

ACS病史病史中有无冠心病危险因素：高血压25ACS诊断30%以上的AMI患者未被临床诊断部分患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型ACS诊断30%以上的AMI患者未被临床诊断26ACS临床特点缺血性心脏病主要症状是胸痛：确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、有无放射询问相关症状:有无恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳

ACS临床特点缺血性心脏病主要症状是胸痛：27反复的胸痛不常见ACS患者容易疲劳通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状ACS临床特点反复的胸痛不常见ACS临床特点28心绞痛劳累、应急、寒冷环境易诱发症状通常持续时间＜10分钟偶尔持续时间超过20分钟通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5分钟后缓解心绞痛劳累、应急、寒冷环境易诱发29危险因素年龄>40岁男性绝经后妇女有家族史吸烟高胆固醇肥胖久坐的生活方式糖尿病高血压危险因素年龄>40岁高胆固醇30危险因素危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值危险因素危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限31体格检查体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检体格检查体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助32生命体征心动过缓常见于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞血压明显波动提示病情危重生命体征心动过缓常见于下壁心肌梗塞33心音S1和S2心音减弱提示心肌收缩力减弱S3心音在15-20%AMI出现，提示心力衰竭S4心音见于长期高血压或心功能失常患者新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头肌功能不良、室间隔缺损心音S1和S2心音减弱提示心肌收缩力减弱34心电图12导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查指南要求12导联ECG在接诊10分钟内完成ECG诊断AMI的敏感性较低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置仅1-5%AMI患者ECG可完全正常心电图12导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查35ECG和AMI定位前间隔心梗-->前壁心梗-->前侧壁心梗-->QS偏移至V1-V3,甚至V4V1呈rS,V2-4有Q波或V1-V4R波振幅降低V4-6,I,aVL有Q波ECG和AMI定位前间隔心梗-->QS偏移至V1-36侧壁心梗-->下壁心梗-->下侧壁心梗-->正后壁心梗-->右室心梗-->I,aVL有Q波II,III,aVF有Q波II,III,aVF和V5-V6有Q波V1-V2R波>0.04s且R/S>1II,III,aVFQ波，且rV4ST段抬高ECG和AMI定位侧壁心梗-->I,aVL有Q波ECG和AMI定位37心电图ST段抬高提示急性透壁损伤ST段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞心电图ST段抬高提示急性透壁损伤38多变的ST段改变预示:大面积梗死高危冠心病患者严重的泵衰竭高发的心血管并发症死亡率高心电图多变的ST段改变预示:心电图39影响心电图判断因素无AMI却表现ST段抬高早期复极左室肥大心包炎/心肌炎左心室室壁瘤肥厚型心肌病低温心室起搏心律左束支传导阻滞影响心电图判断因素无AMI却表现ST段抬40无心肌缺血却表现ST段压低低钾血症洋地黄作用肺源性心脏病和右室劳损早期复极左室肥大室性起搏心律左束支传导阻滞影响心电图判断因素无心肌缺血却表现ST段压低影响心电图判断因素41无心肌缺血却表现T波倒置

幼稚型T波癫痫发作or阿-斯综合症心动过速后T波倒置起搏心律后T波倒置颅内疾病(脑出血)二尖瓣脱垂心包炎原发或继发心肌病影响心电图判断因素无心肌缺血却表现T波倒置 影响心电图判断因素42无心肌缺血却表现T波倒置肺源性心脏病自发性气胸心肌挫伤左室肥大室性起搏心律右束支传导阻滞左束支传导阻滞影响心电图判断因素无心肌缺血却表现T波倒置影响心电图判断因43LBBB时AMI的ECG诊断

LBBB有以下表现提示诊断AMIST段抬高≥1mm且同QRS一致V1,V2,orV3ST段压低≥1mmST段抬高≥5mm且同QRS不一致LBBB时AMI的ECG诊断LBBB有以下表现提示诊断44心肌酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确血清标志物对UAP诊断意义不大，只有50%UAP有肌钙蛋白升高心肌酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确45CK-MB用于ACS诊断12-24hours高峰,2-3天后恢复正常CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断AMI24-48hCK-MB再次升高诊断再梗塞CK-MB用于ACS诊断46影响CK-MB升高的因素不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎 多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒影响CK-MB升高的因素不稳定型心绞痛心脏手术47肌钙蛋白三种亚型:TropI（TnI）、TropT（TnT）、TropC（TnC）TropI只特异心肌表达，不在骨骼肌表达发病后12h达高峰持续7~10天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞血浆TnI或TnT升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰肌钙蛋白三种亚型:TropI（TnI）、Trop48肌红蛋白发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达肌红蛋白发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰49MI并发症节律异常和传导阻滞心力衰竭机械并发症心包炎右室心梗其他MI并发症节律异常和传导阻滞50节律异常CCU治疗的AMI患者72-100%有节律异常室性早搏AMI很常见，＞90%AMI存在房性早搏也很常见，＞50%AMI存在，不增加死亡率节律异常CCU治疗的AMI患者72-100%有节律异常51节律异常AMI早期常有迷走神经兴奋

导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压晚期交感神经兴奋，增加儿茶酚胺释放导致电不稳定：室早、室速、室颤，加速性心室自主心律，房室折返性心动过速节律异常AMI早期常有迷走神经兴奋52节律异常节律异常对血流动力学的影响依赖心功能心房功能丧失后，左室输出量减少10-20%心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输出量降低35%节律异常节律异常对血流动力学的影响依赖心功能53节律异常持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良AMI后期室速提示透壁心梗和左室功能不全血流动力学恶化，死亡率接近50%节律异常持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良54传导障碍MobitzI型多数是下壁AMI心梗后头72h间断发生极少进展为完全性阻滞或病理性节律MobitzII型常是前壁AMI逐渐进展为完全阻滞传导障碍MobitzI型55完全性心脏传导阻滞常见于下壁心梗AV传导阻滞进展所致右室未受累时死亡率15%当右室受累后，死亡率30%前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差传导障碍完全性心脏传导阻滞传导障碍56传导障碍初发RBBBAMI患者发生率2%AMI部位常是前间隔常致完全性房室传导阻滞，增加死亡率初发LBBBAMI患者发生率5%增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高预示大面积心肌梗塞传导障碍初发RBBB57心力衰竭15-20%AMI患者有不同程度的心衰左室功能不全越严重，死亡率越高 既往有无心衰、心肌肥厚、急性心肌坏死和急性可逆性心衰(心肌顿挫)影响病死率心力衰竭15-20%AMI患者有不同程度的心衰58心力衰竭B-脑钠肽对NSTEMI和UAP患者危险分层有帮助在住院早期BNP升高预示30天的预后不良BNP变化差值>20pg/ml时，无ST段抬高的ACS诊断准确率>90％心力衰竭B-脑钠肽59AMI机械并发症稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发症游离壁破裂占AMI患者死亡率的10%常在AMI后1～5天内发生导致心包填塞和死亡(＞90%)非甾体类抗炎药、激素、后期溶栓增加破裂的发生率，LVH有保护作用AMI机械并发症稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发症60室间隔破裂临床上比室壁破裂常见胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音杂音，震颤前壁心梗和三支血管病变多见AMI机械并发症室间隔破裂AMI机械并发症61乳头肌断裂1%AMI患者发生乳头肌断裂常是下壁心梗多发生在AMI3~5天发生在小～中等大小的心梗单支供血的后叶乳头肌多见表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收缩期杂音AMI机械并发症乳头肌断裂AMI机械并发症62心包炎发生在10-20%AMI后的患者多是透壁心梗AMI后2-4天心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗可有心包积液，数月后吸收心包炎发生在10-20%AMI后的患者63心梗后综合征DresslerSyndromeAMI后的症状发生在AMI2-10周后患者有胸痛、发热和胸膜心包炎心梗后综合征64右室心梗约30%下壁心梗累计右室右室梗塞增加死亡率及心血管并发症右室心梗约30%下壁心梗累计右室65其他并发症左室血栓形成动脉栓塞形成静脉血栓肺栓塞梗塞后心绞痛梗塞扩大其他并发症左室血栓形成66治疗干预后心绞痛ACS患者行PCI术后即刻胸痛，要考虑冠脉急性闭塞支架植入术后2~14天，4%患者发生亚急性血栓形成CABG术后急性胸痛常为急性血管闭塞胸痛反复发作易与心梗后心包炎混淆

治疗干预后心绞痛ACS患者行PCI术后即刻胸痛，要考虑冠脉急67STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：68STEMI尽可能作出相关诊断1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心脏大小：如心脏扩大5、心律情况：短阵室速6、心功能情况（Killip分级）7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤STEMI尽可能作出相关诊断1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化69STEMI明确鉴别诊断ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。STEMI明确鉴别诊断70NSTEMI与UA的三大临床表现静息性心绞痛心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上新发性心绞痛新发心绞痛：CCS分级3级以上恶化性心绞痛既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上）NSTEMI和UAP的诊断NSTEMI与UA的三大临床表现静息性心绞痛心绞痛发生在71加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCS）————————————————————————————分级特点————————————————————————————Ⅰ级一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时Ⅱ级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后Ⅲ级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作————————————————————————————加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCS）——————72UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI24h~1月出现心绞痛）UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重73NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-Ⅲ74DefiniteACSPossibleACS(–)ECG;NormalbiomarkersObserve;repeatECG,markersat4-8hrsNorecurrentpain;(–)follow-upstudiesRecurrentpain;(+)follow-upstudiesStresstest;LVfunctionifischemia(–)test:outptfollow-up(+)testAdmit,UseAcuteIschemiaPathwaySTUseMIGuidelinesNoSTST-T’s,chestpain,

markersInitialChestPain

EvaluationSymptomsSuggestiveofACSDefiniteACSPossibleACS(–)EC危险分层

RiskStratification危险分层

RiskStratification76ACS危险分层意义ACS危险分层，可以对患者预后进行判断，急性期指导医师采取与患者情况适当的诊断和治疗措施，在病情相对稳定后采取更为个体化的二级预防治疗。ACS危险分层意义ACS危险分层，可以对患者预后进行判断，急77临床资料标准12导联心电图标志物Other:IMA,BNP,CRP非创伤方法超声心动图运动试验核素心肌扫描（灌注断层显象）多排CT、ESPEED冠脉造影ACS危险分层指标临床资料ACS危险分层指标78IschaemiaInflammationMyocyteNecrosisAcceleratedAtherosclerosisHemodynamicStressHbA1cBlood

glucoseIMATroponinBNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.2003;108:250-252.ACS分层标志物IschaemiaInflammationMyocyteN79ECG

危险分层ECG危险分层8003060901201501801086420天数ST↓ACST-waveinversionGUSTO-IIbStudy:ACS患者不同ECG变化的死亡率对比6个月死亡率对比,%SavonittoS,etal.JAMA.1999;281:707-713..030608142天死亡率％8311741481345067%%%%%%ACSTnI升高同死亡率关系AntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.42天死亡率％8311741481345067%%%%*xupperlimitofnormalCK-MB升高水平同ACS患者6个月死亡率关系AlexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302)(n=249)(n=211)Normal

1-2*

2-3*

3-5*

5-10*

10*CK-MB水平*xupperlimitofnormalCK-TACTICS:

OutcomebyTroponinStatusand CADonCathat6monthsTnnegNoCADTnnegCADTnPosNoCADTnPosCADP-valueDeath(%)01.72.24.10.082Re-MI(%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.2<0.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005AllCause2.210.518.519.1<0.001TACTICS:OutcomebyTroponinS84LindahlB,etal.NEnglJMed.2000;343:1139-1147.FRISCII：ACSTnT和hs-CRP同死亡率关系201000612182430364248累计死亡率,%月数TroponinT>0.60µg/L(n=377)TroponinT0.60-0.59µg/L(n=367)TroponinT<0.60µg/L(n=173)P=.007P=.001CRP2-10mg/L(n=294)201000612182430364248CRP>10mg/L(n=309)CRP<2mg/L(n=314)P=.001P=.29LindahlB,etal.NEnglJMed85ACSTnI,CRP,BNP与30天死亡率关系SabatineMS,etal.Circulation.2002;105:1760-1763.P=.014P<.0001671501557830-DayMortalityRisk(%)50471732490OPUS-TIMI1611.83.5601234560123TACTICS-TIMI1812.15.713024681012140123No.ofElevatedBiomarkersNo.ofElevatedBiomarkersn=67n=150n=155n=78n=504n=717n=324n=90ACSTnI,CRP,BNP与30天死亡率关系S86NSTEACS危险分层早期排除低危患者节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗降低不良事件的发生率早期危险度分层是NSTE处理的首要任务NSTEACS危险分层早期排除低危患者87NSTEACS的TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁1≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄≥50%）11周内使用阿司匹林1表现近期（≤20h）严重心绞痛1心肌损伤指标升高1ST段偏移≥0.5mm1危险评分＝总分值（0~7分）NSTEACS的TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁1≥388TIMI11B试验的30天死亡率（％）危险评分死亡或心梗死亡、心梗或紧急血运重建0~13523835134720512266~71941入选标准：24h内UAP或NSTEMI（静息胸痛），有冠心病证据（ST段偏移或心肌损伤指标）TIMI11B试验的30天死亡率（％）危险评分89

危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良ST↓cTnI

低危组

初发劳力型劳力型无<1mm

<0.1ug/L

恶化劳力型<20min

无静止发作含硝酸甘油有效危险分层—NSTEMI/UA危险分层—NSTEM90危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良ST↓cTnI中危组

亚急性静息⊿静息心绞痛无≧1mm≧01ug/L心绞痛<20min

梗死后心绞痛含硝酸甘油有效

⊿近2月有静息心绞痛,就诊前48小时无发作危险分层—NSTEMI/UA危险分层—NSTEMI/UA91危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良STcTnI高危组急性静息*静息心绞痛有≧1mm≧01ug/L心绞痛>20min

梗死后心绞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或无效*近2月有心绞痛发作,48小时内发生≧1次静息心绞痛危险分层—NSTEMI/UA危险分层—NSTEMI/UA92中国UA临床危险度分层AP类型初发、恶化劳力型，无静息发作A.1个月内出现静息AP，但48h内无发作B.MI后APA.48h内反复发作静息型APB.MI后AP发作时ST↓≤1mm>1mm>1mm持续时间<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/轻度↑↑低危中危高危中国UA临床危险度分层AP类型发作时ST↓持续时间CTnT/93增加死亡危险的因素：

高龄（>70岁）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死PCI、CABG史左心衰竭低血压心房纤颤合并右心梗死STEMI危险分层增加死亡危险的因素：STEMI危险分层94ACC／AHA指南建议所有LVEF<40％(ESC指南为35％)的患者，均应接受冠状动脉造影LVEF≥40％的患者，则需要进一步进行危险分层，高危的患者需要接受冠状动脉造影STEMI危险分层ACC／AHA指南建议所有LVEF<40％(ESC指南为3595STEMI的TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁365~74岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压＜100mmHg3心率＞100次/分2KillipⅡ～Ⅳ2体重＜67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间＞4h1危险评分＝总分值（0~14分）STEMI的TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁396STEMI的TIMIⅡ30天病死率危险评分30天死亡率（％）00.811.622.234.447.3512616723827＞836入选标准：心绞痛＞30min，ST段抬高，症状发作＜6hSTEMI的TIMIⅡ30天病死率危险评分30天死97心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分法：心肌缺血发作的程度较重和持续时间较长左心功能不全或泵功能衰竭心电图的改变cTnT或cTnI明显升高既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史符合上述1个以上变量者则属于STEMI高危患者。根据以上变量的累计数量，即可预测患者发生心血管事件危险性的高低STEMI危险分层心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分法：STEMI危险分层98

ACS治疗

一、STEMI治疗ACS治疗

一、STEMI治疗99一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；STEMI治疗一般处理STEMI治疗100STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要目前要求进门—开始溶栓时间<30min；进门—球囊扩张时间<90minSTEMI治疗STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和101下列情况适合溶栓治疗：(1)发病3h内(2)医院没有急诊介入治疗条件和技术，或转运作急诊介入治疗会延误时间(3)患者没有溶栓禁忌证STEMI治疗下列情况适合溶栓治疗：STEMI治疗102下列情况适合介入治疗：(1)医院有急诊介入治疗条件和技术(入院—球囊扩张时间<90min)(2)病危患者(如心源性休克，Killip分级≥3)(3)有溶栓禁忌证(如出血和颅内出血风险很高)(4)发病3h以上STEMI治疗下列情况适合介入治疗：STEMI治疗103STEMI时除了再灌注治疗外，抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷)，适当的抗凝治疗(肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。β受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药物已证明可以降低STEMI的死亡率STEMI治疗STEMI时除了再灌注治疗外，抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格104二、NSTEMI/UA的治疗二、NSTEMI/UA的治疗105NSTEMI/UA的治疗NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血小板)治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓NSTEMI/UA的治疗NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血1061、一般内科治疗（与前相同）；2、药物治疗：（1）抗血栓治疗抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治疗硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂3、介入治疗4、CABG注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！NSTEMI/UA的治疗1、一般内科治疗（与前相同）；NSTEMI/UA的治疗107NSTEMI／UA患者有下列高危特征之一，应早期PCI：(1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出现的ST段下移(4)复发性心绞痛/心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全NSTEMI/UA的治疗NSTEMI／UA患者有下列高危特征之一，应早期PCI：NS108(5)无创性负荷试验有高危表现(6)左室收缩功能障碍(LVEF<0.40)(7)血流动力学不稳定(8)持续性室性心动过速(9)6个月内做过PCI，或既往有CABGNSTEMI/UA的治疗(5)无创性负荷试验有高危表现NSTEMI/UA的治疗109急性冠状动脉综合征ACS-新桥医院课件110ACS出院后长期药物治疗阿司匹林75-325mg/d阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌症时，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月无禁忌症时使用β-blockerACS患者，包括血管重建治疗患者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制饮食并口服他汀类降脂药充血性心衰、左室功能不全（LVEF＜40%）、高血压或糖尿病患者口服ACEIACS出院后长期药物治疗阿司匹林75-325mg/d111消除危险因素控制高血压＜130/85mmHg戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食LDL-C＞130mg/dl他汀类降脂治疗如果单独出现HDL-C＜40mg/dl或同时存在其他血脂指标异常，使用贝特类或烟酸类药物糖尿病患者严格控制血糖水平重视患者的健康教育消除危险因素控制高血压＜130/85mmHg112谢谢！美丽的重庆欢迎你！谢谢！美丽的重庆欢迎你！113急性冠状动脉综合征（ACS）

的诊断及其危险分层第三军医大学新桥医院国家教育部重点学科全军心血管病研究所黄岚赵刚

2006-8-24急性冠状动脉综合征（ACS）

的诊断及其危险分层第三军医大学114ACS的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI和STEMI。ACS的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破115PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUnstableAnginaNon-QWaveMIQWaveMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.PresentationEmergencyDepartme116ACS流行病学

ACSEpidemiologyACS流行病学

ACSEpide1172001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患者>65岁，41%为女性患者2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征(AHA,2004)2002年美国有5,637,000名因胸痛急诊患者，占急诊总量5%2005年美国心血管病治疗花费

3935亿美元2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患者>6118ACS入院情况ACS2.3millionhospitaladmissionsACSUA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyearNationalCenterforHealthStatistics.2001.STEMI829,000admissionsperyearACS入院情况ACS2.3millionhospital119N=5,312STEMINSTEMIUnstableAnginaOtherCardiac

Non-cardiac

24.2%28.9%34%7.7%5.2%

最终诊断情况Overall4627(87.1%)hadafinalACSdiagnosis(in-hospitalmortalityrate2.4%)2925patientshadNSTEACS(in-hospitalmortalityrate1.5%)加拿大ACS入院诊断分析N=5,312STEMINSTEMIUnstableAn1201.81.91.84.90123456PURSUITPRISM-PLUSGUSTOIV-ACSCRUSADE%ofPatientsn=9,461n=1,915n=7,8007-dayIn-hospitaln=27,786NSTEACS早期死亡率1.81.91.84.90123456PURSUITPRIS121PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率PURSUITtrialdataPURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率PURSUI122住院期间心肌梗塞ACS6个月死亡率FintelD,ACC,200018.3%5.5%12.8%

(P

=0.0001)PatientswithMIwithin

72hours(n=593)PatientswithoutMIwithin

72hours(n=8,868)Daysfollowingrandomization%Mortality30 60 90 120 150 1802015105住院期间心肌梗塞ACS6个月死亡率FintelD,AC123ACS病理生理

ACSPathophysiologyACS病理生理

ACSPathophysiology124ACS病理生理心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制冠状动脉粥样斑块进展斑块破裂冠状动脉痉挛血小板聚集心肌血流灌注减少ACS病理生理心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学125

NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板126急性冠状动脉综合征ACS-新桥医院课件127DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-345DorsamR,KunapuliS.JClinI128斑块形成原因内皮功能损害巨噬细胞平滑肌细胞ACS病理生理斑块形成原因ACS病理生理129稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞肩130

90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂：

主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)

被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)

斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)ACS病理生理90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定131斑块破裂原因组成成分形态形态剪切力张力炎症反应ACS病理生理斑块破裂原因ACS病理生理132LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.– T淋巴细胞–

巨噬细胞泡沫细胞– 激活的内膜平滑肌细胞–

正常中层平滑肌细胞稳定斑块易损斑块Lumenareaof

detailMediaFibrouscapLumenLipidcoreLipidcoreACS病理生理LibbyP.Circulation.1995;91133未阻塞的管腔血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原血小板斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成未阻塞的管腔血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的引起斑块破裂处GP134Plaqueerosion/fissuring/rupturePlateletaggregationPlateletactivationVascularinflammatoryresponseActivationofwhitecellsCytokinesVasoactiveMediatorsVasospasmUNSTABLEANGINANotroponinreleaseNSTEMINSTEMITroponin/CK/AST/LDHreleaseThrombusSpectrumofclinicalpresentationTroponinreleasePlaqueerosion/fissuring/ruptuACS的诊断

ACSDiagnosisACS的诊断

ACSDiagnosis136ACS诊断

根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性ACS诊断根据病史、症状、体格检查、心电图137ACS病史病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS

ACS病史病史中有无冠心病危险因素：高血压138ACS诊断30%以上的AMI患者未被临床诊断部分患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型ACS诊断30%以上的AMI患者未被临床诊断139ACS临床特点缺血性心脏病主要症状是胸痛：确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、有无放射询问相关症状:有无恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳

ACS临床特点缺血性心脏病主要症状是胸痛：140反复的胸痛不常见ACS患者容易疲劳通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状ACS临床特点反复的胸痛不常见ACS临床特点141心绞痛劳累、应急、寒冷环境易诱发症状通常持续时间＜10分钟偶尔持续时间超过20分钟通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5分钟后缓解心绞痛劳累、应急、寒冷环境易诱发142危险因素年龄>40岁男性绝经后妇女有家族史吸烟高胆固醇肥胖久坐的生活方式糖尿病高血压危险因素年龄>40岁高胆固醇143危险因素危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值危险因素危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限144体格检查体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检体格检查体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助145生命体征心动过缓常见于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞血压明显波动提示病情危重生命体征心动过缓常见于下壁心肌梗塞146心音S1和S2心音减弱提示心肌收缩力减弱S3心音在15-20%AMI出现，提示心力衰竭S4心音见于长期高血压或心功能失常患者新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头肌功能不良、室间隔缺损心音S1和S2心音减弱提示心肌收缩力减弱147心电图12导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查指南要求12导联ECG在接诊10分钟内完成ECG诊断AMI的敏感性较低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置仅1-5%AMI患者ECG可完全正常心电图12导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查148ECG和AMI定位前间隔心梗-->前壁心梗-->前侧壁心梗-->QS偏移至V1-V3,甚至V4V1呈rS,V2-4有Q波或V1-V4R波振幅降低V4-6,I,aVL有Q波ECG和AMI定位前间隔心梗-->QS偏移至V1-149侧壁心梗-->下壁心梗-->下侧壁心梗-->正后壁心梗-->右室心梗-->I,aVL有Q波II,III,aVF有Q波II,III,aVF和V5-V6有Q波V1-V2R波>0.04s且R/S>1II,III,aVFQ波，且rV4ST段抬高ECG和AMI定位侧壁心梗-->I,aVL有Q波ECG和AMI定位150心电图ST段抬高提示急性透壁损伤ST段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞心电图ST段抬高提示急性透壁损伤151多变的ST段改变预示:大面积梗死高危冠心病患者严重的泵衰竭高发的心血管并发症死亡率高心电图多变的ST段改变预示:心电图152影响心电图判断因素无AMI却表现ST段抬高早期复极左室肥大心包炎/心肌炎左心室室壁瘤肥厚型心肌病低温心室起搏心律左束支传导阻滞影响心电图判断因素无AMI却表现ST段抬153无心肌缺血却表现ST段压低低钾血症洋地黄作用肺源性心脏病和右室劳损早期复极左室肥大室性起搏心律左束支传导阻滞影响心电图判断因素无心肌缺血却表现ST段压低影响心电图判断因素154无心肌缺血却表现T波倒置

幼稚型T波癫痫发作or阿-斯综合症心动过速后T波倒置起搏心律后T波倒置颅内疾病(脑出血)二尖瓣脱垂心包炎原发或继发心肌病影响心电图判断因素无心肌缺血却表现T波倒置 影响心电图判断因素155无心肌缺血却表现T波倒置肺源性心脏病自发性气胸心肌挫伤左室肥大室性起搏心律右束支传导阻滞左束支传导阻滞影响心电图判断因素无心肌缺血却表现T波倒置影响心电图判断因156LBBB时AMI的ECG诊断

LBBB有以下表现提示诊断AMIST段抬高≥1mm且同QRS一致V1,V2,orV3ST段压低≥1mmST段抬高≥5mm且同QRS不一致LBBB时AMI的ECG诊断LBBB有以下表现提示诊断157心肌酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确血清标志物对UAP诊断意义不大，只有50%UAP有肌钙蛋白升高心肌酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确158CK-MB用于ACS诊断12-24hours高峰,2-3天后恢复正常CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断AMI24-48hCK-MB再次升高诊断再梗塞CK-MB用于ACS诊断159影响CK-MB升高的因素不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎 多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒影响CK-MB升高的因素不稳定型心绞痛心脏手术160肌钙蛋白三种亚型:TropI（TnI）、TropT（TnT）、TropC（TnC）TropI只特异心肌表达，不在骨骼肌表达发病后12h达高峰持续7~10天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞血浆TnI或TnT升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰肌钙蛋白三种亚型:TropI（TnI）、Trop161肌红蛋白发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达肌红蛋白发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰162MI并发症节律异常和传导阻滞心力衰竭机械并发症心包炎右室心梗其他MI并发症节律异常和传导阻滞163节律异常CCU治疗的AMI患者72-100%有节律异常室性早搏AMI很常见，＞90%AMI存在房性早搏也很常见，＞50%AMI存在，不增加死亡率节律异常CCU治疗的AMI患者72-100%有节律异常164节律异常AMI早期常有迷走神经兴奋

导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压晚期交感神经兴奋，增加儿茶酚胺释放导致电不稳定：室早、室速、室颤，加速性心室自主心律，房室折返性心动过速节律异常AMI早期常有迷走神经兴奋165节律异常节律异常对血流动力学的影响依赖心功能心房功能丧失后，左室输出量减少10-20%心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输出量降低35%节律异常节律异常对血流动力学的影响依赖心功能166节律异常持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良AMI后期室速提示透壁心梗和左室功能不全血流动力学恶化，死亡率接近50%节律异常持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良167传导障碍MobitzI型多数是下壁AMI心梗后头72h间断发生极少进展为完全性阻滞或病理性节律MobitzII型常是前壁AMI逐渐进展为完全阻滞传导障碍MobitzI型168完全性心脏传导阻滞常见于下壁心梗AV传导阻滞进展所致右室未受累时死亡率15%当右室受累后，死亡率30%前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差传导障碍完全性心脏传导阻滞传导障碍169传导障碍初发RBBBAMI患者发生率2%AMI部位常是前间隔常致完全性房室传导阻滞，增加死亡率初发LBBBAMI患者发生率5%增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高预示大面积心肌梗塞传导障碍初发RBBB170心力衰竭15-20%AMI患者有不同程度的心衰左室功能不全越严重，死亡率越高 既往有无心衰、心肌肥厚、急性心肌坏死和急性可逆性心衰(心肌顿挫)影响病死率心力衰竭15-20%AMI患者有不同程度的心衰171心力衰竭B-脑钠肽对NSTEMI和UAP患者危险分层有帮助在住院早期BNP升高预示30天的预后不良BNP变化差值>20pg/ml时，无ST段抬高的ACS诊断准确率>90％心力衰竭B-脑钠肽172AMI机械并发症稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发症游离壁破裂占AMI患者死亡率的10%常在AMI后1～5天内发生导致心包填塞和死亡(＞90%)非甾体类抗炎药、激素、后期溶栓增加破裂的发生率，LVH有保护作用AMI机械并发症稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发症173室间隔破裂临床上比室壁破裂常见胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音杂音，震颤前壁心梗和三支血管病变多见AMI机械并发症室间隔破裂AMI机械并发症174乳头肌断裂1%AMI患者发生乳头肌断裂常是下壁心梗多发生在AMI3~5天发生在小～中等大小的心梗单支供血的后叶乳头肌多见表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收缩期杂音AMI机械并发症乳头肌断裂AMI机械并发症175心包炎发生在10-20%AMI后的患者多是透壁心梗AMI后2-4天心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗可有心包积液，数月后吸收心包炎发生在10-20%AMI后的患者176心梗后综合征DresslerSyndromeAMI后的症状发生在AMI2-10周后患者有胸痛、发热和胸膜心包炎心梗后综合征177右室心梗约30%下壁心梗累计右室右室梗塞增加死亡率及心血管并发症右室心梗约30%下壁心梗累计右室178其他并发症左室血栓形成动脉栓塞形成静脉血栓肺栓塞梗塞后心绞痛梗塞扩大其他并发症左室血栓形成179治疗干预后心绞痛ACS患者行PCI术后即刻胸痛，要考虑冠脉急性闭塞支架植入术后2~14天，4%患者发生亚急性血栓形成CABG术后急性胸痛常为急性血管闭塞胸痛反复发作易与心梗后心包炎混淆

治疗干预后心绞痛ACS患者行PCI术后即刻胸痛，要考虑冠脉急180STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：181STEMI尽可能作出相关诊断1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心脏大小：如心脏扩大5、心律情况：短阵室速6、心功能情况（Killip分级）7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤STEMI尽可能作出相关诊断1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化182STEMI明确鉴别诊断ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。STEMI明确鉴别诊断183NSTEMI与UA的三大临床表现静息性心绞痛心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上新发性心绞痛新发心绞痛：CCS分级3级以上恶化性心绞痛既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上）NSTEMI和UAP的诊断NSTEMI与UA的三大临床表现静息性心绞痛心绞痛发生在184加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCS）————————————————————————————分级特点————————————————————————————Ⅰ级一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时Ⅱ级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后Ⅲ级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作————————————————————————————加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCS）——————185UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI24h~1月出现心绞痛）UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重186NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞60min（