临床生物化学检验技术-第12章-肝胆疾病的生物化课件

第十二章肝胆疾病的生物化学检验教学目标和要求

掌握：生物转化的概念、黄疸的发生机制和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊断要点；肝胆疾病实验室主要生化检查指标以及在肝胆疾病诊断和鉴别诊断中的临床应用及其评价。熟悉：肝脏主要生物化学功能及其在肝细胞损伤时的代谢变化；胆汁酸代谢及在肝胆疾病诊断中的应用。了解：

肝脏功能实验室检查项目筛选的原则。

2一、概述二、肝胆疾病的生物化学检验项目与检测方法三、临床生物化学检验项目在肝胆疾病诊治中的应用教学内容每年大约200万急性肝炎病例，其中甲肝50%、乙肝20~25%、丙肝5~10%、戊肝10%高达60%的大陆地区甲肝抗体阳性率大于80%乙肝感染者9500万，农村>城市，南方>北方丙肝和戊肝的相对高发区，总流行率分别为3.2%和17.2%(7%~46%)中国肝病现状Liver（肝脏，肝）：

人体的最大的实质性器官、最大的腺体；成人肝重约1.0-1.5kg；几乎参与体内的一切物质代谢，其功能>1500种。Gallbladder（胆囊）：

是肝的附属器官，起着贮存和浓缩胆汁的作用。胆汁是肝的分泌物又是排泄物。肝脏的解剖结构特点1.双重的入肝、出肝系统：肝动脉、门静脉，肝静脉、胆道系统。2.较特殊的微细的结构：1)物质的转运基础---大量微绒毛。2)物质交换的基础---较高通透性，MW<4万。3)能量保证的基础---线粒体丰富。4)物质代谢的基础---亚细胞数量相对较多、发达。3.含众多酶系，且有些是肝独有或其他组织含量较少：如OCT(鸟氨酸氨甲酰基转移酶)。

肝脏的组织结构和化学组成决定了其所具有的各项功能。一、肝脏的主要生物化学功能1.物质代谢功能：糖、脂类、蛋白质、激素、维生素代谢。2.生物转化功能：非营养物质3.

分泌与排泄功能：胆汁酸、胆红素8第一节概述肝脏的物质代谢功能1.肝在蛋白质代谢中的作用1）正常人每天合成10g左右蛋白质：肝本身的蛋白质，合成除Ig以外的血浆蛋白质。2）合成多种酶：肝内酶，血浆特异酶等。3）进行转氨基、脱氨基、转甲基、脱硫和脱羧等反应；合成尿素（解除氨的毒性），合成重要的含氮化合物（嘌呤类、嘧啶类、胆碱、GSH等）。4）调整血液中氨基酸的比例：为其它脏器运送搭配比例合适的氨基酸混合物，多余的则被降解（代谢芳香族氨基酸）。（一）蛋白质代谢变化二、肝胆疾病的主要物质代谢紊乱

Ｐ1911）急性肝损害时：血浆蛋白质浓度变化不大（肝脏储备大，多数血浆蛋白的半寿期较长）。2）慢性肝病时：

ALB及A/G↓、-G↑。肝细胞严重损害时，部分凝血因子合成减少，血液凝固功能降低。3）晚期肝病时：血浆尿素水平呈低值，血氨增高，支链氨基酸/芳香族氨基酸比值下降。4）肝细胞损伤：胞质、线粒体内酶血血液中多种酶活性↑。5）血浆游离氨基酸↑，甚至从尿中丢失。2.肝损伤时的蛋白质代谢变化Ｐ1931.肝在糖代谢中的作用

通过糖异生、肝糖原的合成与分解、糖酵解途径，维持血糖浓度恒定，保障全身各组织，尤其是大脑和红细胞的量供应。2.肝损伤时的糖代谢变化

轻度肝损伤不易出现糖代谢紊乱，当发生严重肝损伤时，糖代谢异常。原因：1）相关酶活性改变特点：有部分↑，部分↓。2）磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸、乳酸含量可显著上升。3）糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常。4）血糖浓度难以维持正常水平。5）糖耐糖曲线异常，可呈：低平型、高峰型、高坡型等异常曲线。（二）糖代谢变化Ｐ1931.肝在脂代谢中的作用

在脂类的消化、吸收、合成、分解与运输均具有重要作用。生成酮体的重要器官。2.肝损伤时的脂代谢变化1）脂类消化吸收不良；2）肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝；3）慢性肝损伤：糖利用↓，脂肪分解↑→酮血症。4）血浆胆固醇酯/胆固醇的比值下降；5）肝脏降解LDL能力下降，血浆脂蛋白电泳谱异常，出现（LDL）积累。（三）脂类代谢变化脂肪肝：正常人的肝内脂类约占细胞重量的3%～5%，其中TG占一半，如TG在肝内过量存积超过2.5%，或脂类总量超过10%，即称为～。肝功能障碍导致脂肪肝形成的机制：1）氧化脂肪酸的能力减弱，以及合成、释放脂蛋白的功能降低；2）合成磷脂的原料不足（ATP，CDP-胆碱），肝中磷脂减少，脂蛋白合成不足；3）糖代谢障碍：脂肪动员增加，肝吸收的TG增加。4）高脂低糖或高糖高热量饮食，致肝内TG来源过多。三、生物转化功能(一)生物转化的概念

机体将内源性和外源性非营养物质进行代谢转变，增加其水溶性或极性，使其易随胆汁或尿液排出体外，这一过程称为生物转化作用(biotransformation)，肝脏是生物转化的最重要器官。(二)生物转化的生理意义大多数非营养物质经生物转化后生物学活性降低或消除(灭活作用)、或使有毒物质的毒性减低或消除(解毒作用)，但也有转化后活性或毒性增强、溶解度降低的。Ｐ190非营养物质：

内源性：激素、神经递质和其他胺类等一些对机体具有强烈生物学活性的物质，以及氨、胆红素等对机体有毒性的物质。

外源性：人体接触到的外来化学物质，如食品添加剂、色素和药物等，及肠道细菌腐败产物。*某些物质经过第一相反应即可顺利排出体外。*某些物质即使经过第一相反应后，极性改变仍不大，还必须与某些极性更强的物质结合,即进行第二相反应，才能最终排出。

（三）肝的生物转化包括两相反应：生物转化反应的类型氧化还原水解第一相反应

第二相反应—结合反应《生物化学与分子生物学》第8版第11章非营养物质代谢Ｐ2331.氧化反应（最多见）：微粒体依赖P450的加单氧酶系，线粒体单胺氧化酶系，醇脱氢酶与醛脱氢酶系（胞液）等。RH+O2+NADPH+H+

ROH+NADP++H2O加单氧酶系加单氧酶系组成：CytP450，NADPH+H+、黄素蛋白、铁氧还蛋白—细胞色素P450还原酶例：微粒体依赖P450的加单氧酶系：又称混合功能氧化酶，能直接激活氧分子，其中一个氧原子加入底物分子中，另一氧原子被还原为水。基本反应：

第一相反应

产物：羟化物或环氧化物举例：苯胺对氨基苯酚

进入人体的外来化合物约一半以上经此系统氧化。羟化作用既增加药物或毒物的水溶性，有利于排泄，而且也是许多物质代谢不可缺少的步骤。20多环芳烃的生物转化过程多芳香烃加单氧酶系加氧o环氧化物（致癌物）OHSGOHOHHHOH水化酶加水二氢二醇衍生物谷胱甘肽结合物酚类非酶促反应分子重排葡糖醛酸和硫酸结合物GSH谷胱甘肽-S-环氧化物转移酶21黄曲霉素是致肝癌的重要危险因子

黄曲霉素B1经CytP450加单氧酶作用生成的黄曲霉素2,3-环氧化物可与DNA分子中鸟嘌呤结合，引起DNA突变。

黄曲霉素B12,3-环氧黄曲霉素DNA-鸟嘌呤环曲霉素与DNA的结合产物2.还原反应：（肝微粒体）硝基还原酶催化还原反应的酶偶氮还原酶分别催化硝基化合物与偶氮化合物从NADPH接受氢，还原成相应的胺类。氯霉素是含硝基的化合物，它可以在硝基还原酶的催化下被还原而失活。氯霉素NO2

HO-C-HHOCH2-CH-NHCOCHCl2NH2

HO-C-HHOCH2-CH-NHCOCHCl2(肝微粒体)硝基还原酶氯霉素还原产物(失活)OCOCH3COOH乙酰水杨酸(阿司匹林)COOHOHCH3COOH乙酸+水杨酸(失活)H2O(P416)3.水解反应：（胞液、微粒体）

酯酶

催化水解反应的酶

酰胺酶

糖苷酶可水解脂类、酰胺类和糖苷类化合物。如普鲁卡因、阿司匹林在体内水解失活，水解产物常需进一步反应。

结合反应结合对象：凡含有羟基、羧基或氨基的药物、毒物或激素均可发生结合反应。结合剂：葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨酸、乙酰基、甲基等物质或基团。第二相反应：结合反应

（conjugationreaction)

例：葡糖醛酸结合反应：（此类反应最普遍）（1）反应部位：肝微粒体（2）葡糖醛酸供体：UDPGA(尿苷二磷酸-葡糖醛酸)

糖醛酸途径UDPG脱氢酶OOHOHHHOHUDPHHCH2OH

尿苷二磷酸葡萄糖(UDPG)OOHOHHHOHHHCOOH尿苷二磷酸葡萄糖醛酸(UDPGA)UDPUDPG+H2O+2NAD+

UDPGA+2NADH+2H+（4）结合方式：成苷反应,由葡糖醛酸基转移酶

（UDP-glucuronyltransferases,

UGT）催化。

(肝微粒体)UDPGA转移酶苯-葡萄糖醛酸苷OH+UDPGA苯酚OOHOHHHOHHHCOOHO+UDP（3）结合物质：醇、酚、胺、羧基化合物。（四）、生物转化的特点：1、反应过程的连续性2、反应类型的多样性3、解毒和致毒的两重性酯酶羟化MFOCOOHOHOHCOOHOCOCH3COOH乙酰水杨酸水杨酸羟基水杨酸生物转化反应的连续性和类型多样性：水解葡糖醛酸甘氨酸

水杨酰甘氨酸葡糖醛酸葡糖醛酸苷等结合产物葡糖醛酸苷结合产物HO30

对硫磷

（俗称1605，一种硫代有机磷农药）

对氧磷

（水溶性增加100倍，毒性加强）生物转化NO2

HO-C-HHOCH2-CH-NHCOCHCl2NH2

HO-C-HHOCH2-CH-NHCOCHCl2(肝微粒体)硝基还原酶氯霉素氯霉素还原产物(失活)四、胆红素代谢代谢及其紊乱五、胆汁酸代谢代谢及其紊乱胆色素：（bilepigment）胆色素是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素；胆色素主要随胆汁排出体外。

胆色素代谢主要是胆红素代谢，胆红素对大脑有毒性作用。

肝脏是胆红素代谢的主要器官。第二节

胆红素代谢及其代谢紊乱Ｐ1911.胆红素(bilirubin)来源与生成体内的铁卟啉化合物——血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶。胆红素来源1）衰老的RBC破坏、降解2）无效红细胞生成3）非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等）分解主流胆红素（80%）分流胆红素（20%）33

衰老的RBC网状内皮系统肝、脾、骨髓（微粒体、胞液）Hb珠蛋白血红素氨基酸胆绿素CO和铁血红素加单氧酶O2、NADPH

胆红素Ⅸa胆绿素还原酶胆红素的性质：亲脂疏水，对大脑具有毒性作用34胆红素的生成过程35

据估计，1gHb可产生35mg胆红素，成人每天生成约250～350mg胆红素。胆红素的性质：胆红素为橙红色，脂溶性强，极性弱，极易自由透过生物膜，毒性较高（如：大脑毒性作用）。2.胆红素在血液中的转运：亲脂疏水的性质（1）运输形式：

与ALB可逆的结合：主要形式；

与α1-球蛋白可逆的结合：少部分。

1分子ALB最多可结合2分子胆红素；正常情况下，ALB结合胆红素的潜力很大，正常成人每100ml血浆ALB结合胆红素的能力约为34～43umol。

注意：有机阴离子（如磺胺药、水杨酸、脂肪酸、胆汁酸等）可与胆红素竞争结合ALB。(2)与血浆蛋白结合的意义：有利于运输：改变了胆红素的脂溶性，使其水溶性增加，溶解度增加。减少其毒性作用：限制其自由通过生物膜。其不能出现于尿中。(3)δ-胆红素：在异常情况下（如在肝细胞损伤及胆汁郁滞等高胆红素性黄疸），血浆中有一部分胆红素与ALB共价（不可逆）结合，长时间滞留血中，称为δ-胆红素。临床上可作为判断严重肝病预后的指标。【检测方法】与重氮试剂呈直接反应，可用离子交换柱层析法或高效液相色谱法检测。【检测意义】判断严重肝病预后的指征：恢复好的：δ-胆红素/总胆比例占40％～90％（比例越高，预后越好）

（严重肝病时：δ-胆红素常小于总胆的35％）。3.胆红素在肝细胞内的转变

肝脏在胆红素代谢过程中起着重要的作用，包括肝细胞对胆红素的摄取、结合、转化和排泄等过程。摄取的有效性取决于肝细胞膜上特异的载体蛋白肝细胞内的两种受体蛋白---Y蛋白和Z蛋白以“胆红素－Y蛋白”(或胆红素－Z蛋白)形式送至内质网。耗能、可逆的过程。肝内运输（1）摄取与运输(２)转化：水溶性↑，毒性↓。部位：滑面内网质反应：结合反应（UDPGA、PAPS）酶：葡萄糖醛酸基转移酶、硫酸转移酶．产物：双葡萄糖醛酸胆红素，单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素等结合胆红素。目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。胆红素葡糖醛酸一酯

+UDP-葡糖醛酸UDP-葡糖醛酸基转移酶胆红素葡糖醛酸二酯

+UDP

（90～

95%）

胆红素

+UDP-葡糖醛酸胆红素葡糖醛酸一酯

+UDP

（5～10%）UDP-葡糖醛酸基转移酶

葡糖醛酸胆红素的生成4243CH2CH2CH2CH2胆红素卷曲状空间结构示意图胆红素葡糖醛酸二酯的结构与重氮试剂反应的C10位结合胆红素与未结合胆红素的定义:未结合胆红素：未经肝细胞转化处理的胆红素，包括：游离胆红素、血中与蛋白质结合的胆红素、δ-胆红素；具亲脂疏水的性质。结合胆红素：在肝细胞内经过生物转化与葡萄糖醛酸、硫酸结合而形成的胆红素；具亲水疏脂的性质。结合胆红素与未结合胆红素的区别未结合胆红素结合胆红素别名间接胆红素直接胆红素与葡萄糖醛酸结合未结合结合与重氮试剂反应慢或间接反应迅速、直接反应溶解度小大经肾随尿排出不能能细胞毒作用大无3）排泄46(3)排泄结合胆红素几乎全部排入毛细胆管（需载体参与），成为胆汁的一种特征组分。此过程为一耗能的逆浓度梯度过程，成为胆红素代谢的限速步骤。

胆汁中的胆红素绝大多数为结合胆红素，而血液中的胆红素绝大多数为未结合胆红素。？？？47(1)胆红素在肠道中的变化

结合胆红素胆素原β-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸还原胆素氧化胆素原：中胆素原，粪胆素原，d-尿胆素原胆素：i-尿胆素，粪胆素，d-尿胆素游离胆红素4、胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环48

胆素原：为无色化合物，指中胆素原、粪胆原及少量d-尿胆原，三者与重氮试剂的呈色反应相同。

胆素：为黄褐色色素，由胆素原接触空气中的氧而被氧化所形成，指尿胆素、粪胆素和d-尿胆素，为正常粪便及尿液中的主要色素。49胆素原的肠肝循环：

（bilinogenenterohepaticcirculation）肠道中有少量的（10%~20%）胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。10%～20%结合胆红素门静脉重新吸收胆素原胆素排泄80%～90%生理意义胆红素可大部排出胆素原的肠肝循环血红蛋白血红素胆绿素胆红素珠蛋白COFe2+O2NADPH+H+NADPH+H+单核-吞噬细胞葡糖醛酸胆红素胆素原(粪便)胆素O2

图12-2胆色素代谢示意图胆红素-Y蛋白胆红素-Z蛋白Y蛋白Z蛋白清蛋白胆红素肝胆道门V肠道葡糖醛酸胆红素胆素原UDPGA内质网

UDP葡糖醛酸胆红素胆素原(尿)胆素肾血液胆红素-清蛋白复合物转运蛋白5.胆红素代谢紊乱与黄疸

血清胆红素的正常参考值：总胆红素1.7～17.2mol/（0.1～1.0mg/dl）直胆0～6mol/L

凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症(hyperbilirubinemia)。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸（jaundice）。1.黄疸定义与分类Ｐ193黄疸：指高胆红素血症引起的皮肤、巩膜和粘膜等组织黄染的现象。隐性黄疸：超过正常值，<34.2mol/L，肉眼未见黄染。显性黄疸：≥34.2mol/L，有黄染的现象。2）黄疸的类型根据肉眼可否见到黄染现象分为：

---显性黄疸和隐性黄疸。根据发病原因可分为：

---溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。根据病变部位可分为：

---肝前性、肝性和肝后性黄疸。根据血中升高的胆红素的类型分为：

---高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。55胆红素形成过多：溶血性～，非溶血性～；血中以未结合胆红素的升高为主。肝细胞处理胆红素的能力下降：肝细胞受损，某一项或多项环节能力下降，两种胆红素均可升高。胆红素在肝外的排泄障碍，逆流入血：血中以结合胆红素的升高为主。3）黄疸的成因与发生机制（1）胆红素形成过多---溶血性黄疸成因溶血性：先天性的红细胞膜、血型不合输血、脾亢等溶血。非溶血性：如恶性贫血、珠蛋白生成障碍等无效造血。57循环血液红细胞肠道单核-巨噬细胞系统图16-2溶血性黄疸发生机制示意图非结合胆红素肾粪胆原与葡萄糖醛酸结合结合胆红素肝胆道门静脉尿胆原尿胆原血红蛋白非结合胆红素单核-巨噬细胞系统溶血性黄疸发生机制代谢特点血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅为总胆红素的20%以下。未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深。尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。

------高未结合胆红素血症59新生儿生理性黄疸的成因

（icterusneonatorum）生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结合胆红素生成过多。肝细胞内载体蛋白—Y蛋白少，肝细胞摄取未结合胆红素的能力不足。肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，结合胆红素生成少。肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的潜力不大。母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用。

临床上用蓝光照射可治疗此病，波长440～450nm的蓝光可使未结合胆红素产生异构体——光照胆红素，后者极性增强，可排出体外。P194成因由于肝细胞受损，一方面未结合胆红素转变成结合胆红素↓→血清未结合胆红素；另一方面由于病区压迫毛细胆管，已生成的结合胆红素可经坏死区返流入血→引起结合胆红素。（2）肝细胞处理能力下降--肝细胞性黄疸

临床上可见于新生儿生理性黄疸，肝内胆汁淤滞、感染、化学试剂、毒物、肿瘤等导致的肝病以及先天性遗传缺陷如Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征等。

61循环血液红细胞非结合胆红素单核-巨噬细胞系统肠道粪胆原血红蛋白与葡萄糖醛酸结合结合胆红素肝胆道肾门静脉尿胆原尿胆原结合胆红素肝细胞性黄疸发生机制代谢特点血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的40%-60%。结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。

------高未结合和结合胆红素血症63（3）胆红素排泄障碍---阻塞性黄疸成因由于胆道阻塞，肝内已形成的结合胆红素不能从胆管排出而返流入血→引起血清结合胆红素。64非结合胆红素单核-巨噬细胞系统肠道结合胆红素循环血液红细胞血红蛋白与葡萄糖醛酸结合结合胆红素肝胆道肾门静脉

梗阻性黄疸发生机制代谢特点血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的60%以上。结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。

------高结合胆红素血症664）黄疸的实验室检查胆红素代谢实验（见表1）血清酶学检查血脂分析血液学检查（见表2）67类型血液尿液粪便颜色UCBCBCB/TBil胆红素胆素原正常溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸有高度增加增加不变或微增无或极微正常或微增增加高度增加<20%40%～60%>60%阴性阴性阳性强阳性阳性显著增加不定减少或消失棕黄色加深不定变浅或陶土色注：UCB：未结合胆红素；CB：结合胆红素；TBil(Totalbilirubin)：总胆红素。表1三种类型黄疸的实验室鉴别诊断Ｐ203

项目肝细胞性黄疸梗阻性黄疸血清蛋白电泳图谱

Alb减少，γ—球蛋白↑球蛋白明显↑脂蛋白—X

多为阴性明显↑血清酶学

ALT肝炎急性期↑正常或增高

ALP正常或轻度增高明显升高

LAP可增高明显升高

γ-GT可增高明显升高其他方面

凝血酶原时间延长，VitK不能纠正延长，VitK可以纠正胆固醇降低，尤其CHE明显降低增高

CA/CDCA﹤1﹥1

表2肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断补充

胆汁酸是胆汁中存在的一大类24碳胆烷酸（cholanicacid）的总称；是由胆固醇转化而成的，是胆固醇在体内代谢的主要去路。正常人每天约合成1-1.5g胆固醇，其中约2/5在肝转变为胆汁酸，随胆汁排入肠道。胆汁酸的定义第三节

胆汁酸代谢及其代谢紊乱Ｐ191

初级胆汁酸脱去7--OH即为次级胆汁酸。人胆汁中的胆汁酸以结合型为主。胆汁酸的分类：按来源、结构及结合与否牛磺(甘氨)胆酸甘氨(牛磺)鹅脱氧胆酸次级游离型(脱氧胆酸、石胆酸)次级胆汁酸（肠道）次级结合型甘氨(牛磺)脱氧胆酸甘氨(牛磺)石胆酸初级游离型(胆酸、鹅脱氧胆酸)初级胆汁酸（肝脏）

初级结合型胆汁酸1、初级胆汁酸的生成（1）primarybileacid：在肝细胞内，以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸称为初级胆汁酸，包括胆酸和鹅脱氧胆酸以及相应的结合型胆汁酸。

胆汁酸是肝清除胆固醇的主要方式，正常人合成胆固醇约1～1.5g/日，其中2/5（0.4～0.6g）在肝内转化为胆汁酸。Ｐ191（2）合成原料：胆固醇（3）合成部位：肝（微粒体和胞液）（4）限速酶：胆固醇7-羟化酶7--羟化酶胆汁酸胆固醇糖皮质激素生长素甲状腺素+-+胆酸（最多）（5）合成过程：相当复杂，以羟化作用最为重要。

胆固醇7--羟胆固醇鹅脱氧胆酸7--羟化酶NADPH+H++O212--羟化酶丙酰CoA(27C)(24C)(24C)胆酸初级胆汁酸（CholicAcid，CA）（3α，7α，12α-三羟胆固烷酸）鹅脱氧胆酸（ChenodeoxycholicAcid，CDCA）（3α，12α-二羟胆固烷酸）2、次级胆汁酸的生成（1）secondarybileacid：在肠道细菌作用下，以初级胆汁酸为原料，进行7α-脱羟基后生成的胆汁酸，包括脱氧胆酸和石胆酸以及相应的结合产物。（2）生成部位：肠道（小肠下段和大肠）。（3）生成过程:结合型初级胆汁酸

游离胆汁酸

次级胆汁酸水解7-脱羟酶

牛磺胆酸甘氨鹅脱氧胆酸

脱氧胆酸石胆酸牛磺酸甘氨酸

胆酸鹅脱氧胆酸

肠道7α-脱羟基酶胆酸初级胆汁酸次级胆汁酸（CholicAcid，CA）（3α，7α，12α-三羟胆固烷酸）脱氧胆酸（DeoxycholicAcid，DCA）（3α，12α-二羟胆固烷酸）7α-脱羟基酶鹅脱氧胆酸次级胆汁酸初级胆汁酸（ChenodeoxycholicAcid，CDCA）（3α，12α-二羟胆固烷酸）石胆酸（LithocholicAcid，LCA）（3α-羟胆烷酸）结合胆汁酸CONHCH2CH2SO3H牛磺胆酸甘氨胆酸CONHCH2COOH

胆汁中甘氨酰胆汁酸:牛磺酰胆汁酸=3:1

胆汁酸主要以结合型形式从肝分泌入胆汁。概念：胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。意义：将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的生理需要，促进脂类的消化吸收。3.胆汁酸肠肝循环79(95%～97%)胆固醇结合胆汁酸(门静脉)被动吸收主动吸收水解脱羟排泄胆汁酸的肠肝循环(0.4～0.6g/d)(合成0.4～0.6g/d)3%～5%生理意义胆汁酸可反复利用每日需12～32g代谢池3～5g/d(胆道)4.胆汁酸的功能1、促进脂类的消化吸收：胆汁酸分子含亲水及疏水基团，是很强的乳化剂，能使脂类形成混合微团，保证脂类的消化吸收。2、抑制胆汁中胆固醇的析出：胆固醇过多或胆汁酸、卵磷脂含量减少，胆固醇都可析出结晶，形成结石。

(胆汁酸+卵磷脂）/胆固醇比例≥10:1

若此比例＜10:1（CHO↑，BA↓，PL↓）则可使胆汁中的胆固醇达到过饱和，析出而形成结石。5.胆汁酸代谢异常

肝胆疾病时的代谢异常肠道疾病时的代谢异常高脂蛋白血症时的代谢异常先天性疾病：如脑腱黄瘤病、在zellweger脑肝肾综合征、特发性新生儿肝炎等。82Ｐ194肝胆疾病胆汁代谢异常

肝在胆汁酸的代谢中占重要地位。当肝细胞损伤或胆道阻塞时都会引起BA的代谢障碍。肝胆疾病时，首先表现的是病人的血清BA浓度的增高。

1)急性肝炎：胆汁中的胆汁酸浓度降低，血清中的胆汁酸浓度急剧升高可以达到正常人水平的10～100倍，在急性病毒性肝炎康复期，餐后血清胆汁酸浓度持续升高，说明病毒性肝炎在向慢性转化。83Ｐ2022）慢性肝炎：血清胆汁酸盐浓度升高，若空腹胆汁酸＞20μmol/L，应考虑在活动期。慢性迁延性肝炎患者增高幅度小、阳性率亦较低。因此血清胆汁酸盐水平可作为检测慢性肝炎中肝损伤的一个敏感指标，用来区分活动性与非活动性肝炎。血清胆汁酸盐测定还有助于对慢性肝炎的治疗监测。3）肝硬化：肝硬化时肝脏对胆汁酸的代谢能力减弱，血清TBA在肝硬化的不同阶段均会增高，增高幅度一般在4倍以上。4）胆汁淤积：血清和尿液中的胆汁酸浓度显著升高。血清中升高的胆汁酸为CA和CDCA,但以CA为主，CA/CDCA＞1。5）乙醇性肝病：当乙醇性肝病发生严重肝损伤时，血清TBA水平明显增高，而轻、中度肝损伤增高不十分明显。6）中毒性肝病：在中毒性肝病时血清TBA也会增高。【参考区间】空腹TBA：0.14-9.66μmol/L，餐后TBA：2.4-14.0μmol/L（酶比色法）CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细胞性病变的鉴别指标。

比值＞１，见于胆道梗阻性病变；反之比值＜１，见于肝实质细胞性病变，其降低程度与肝损伤的严重程度成正相关。餐后2小时血清TBA测定对各种肝病诊断的敏感度优于空腹血清TBA。若餐后2小时血清TBA不升高，则胆汁酸重吸收受阻，提示回肠部位有病变。肠道疾病与TBA

在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。86Ｐ194高脂蛋白血症与胆汁酸代谢

胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。

因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。87第四节肝胆疾病的生物化学检验项目与检测方法一、相关酶及同工酶二、蛋白质合成功能三、血清胆汁酸四、血清胆红素五、血清胶原蛋白六、其他肝病时血清酶学检查按临床用途分为四类反映肝实质细胞损害为主的酶类：ALT、AST、ADA、LD、GD等反映胆汁淤积为主的酶类：GGT、ALP、5′-NT反映肝纤维化为主的酶类：MAO、PH等反映肝脏合成能力的酶类:CHE、LCAT等一、相关酶及同工酶(一）反映肝实质细胞损害为主的酶类1.血清转氨酶2.腺苷脱氢酶3.乳酸脱氢酶4.谷氨酸脱氢酶（1）检测项目1、血清转氨酶检测依据血清转氨酶主要有丙氨酸转氨酶（ALT）和门冬氨酸转氨酶（AST）。转氨酶主要存在于肝细胞内，细胞内/外酶活性为5000/1，只要有1%的肝细胞破坏，其所释放入血的转氨酶即足以使血清中转氨酶水平升高1倍。当肝细胞变性坏死时，只要有1/1000肝细胞中的ALT进入血液就足以使血中ALT升高1倍血清转氨酶是反映肝细胞损伤的灵敏指标急性肝损伤时，血清ALT水平急剧升高，以细胞质中的ALT为主急性肝炎血清中ALT水平与临床病情严重程度相关。AST/ALT比值对于急慢性肝炎的诊断、鉴别诊断以及判断疾病转归很有价值。临床意义其他肝胆系统疾病，如胆石症、胆囊炎、肝癌和肝淤血时，部分ALT通过肝细胞膜进入血液，致使ALT中度升高

。

血中AST升高，多来自于心肌或肝脏损伤。肾脏或胰腺损伤时，AST也有可能升高。慢性肝炎特别是肝硬化时，AST升高程度超过ALT.腺苷脱氢酶与ALT、GGT等组成肝酶血清中ADA的测定的优点临床上急性肝炎恢复期ADA升高的阳性率高于转氨酶慢性肝病尤其是肝硬化ADA阳性率高于转氨酶阻塞性黄疸时ADA在正常水平。这种特点有助于鉴别黄疸的诊断2、腺苷脱氢酶LD的检测对肝病的诊断缺乏特异性LD同功酶的测定用于肝病的诊断确很有价值LD共有5种同工酶（LD1-5）LD1主要存在于心肌内，LD5主要存在于横纹肌和肝脏内正常人血清中水平依次是LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5肝病时LD5水平升高，LD5＞LD4心肌病变时LD1水平升高，LD1＞LD23、乳酸脱氢酶4、谷氨酸脱氢酶

（glutamatedehydrogenase,GD）检测依据：GD是线粒体酶，集中分布中肝小叶的中央区域。在不侵犯线粒体的肝细胞损伤时，ＧＤ向外释放较少，血清中酶活性多正常或轻度增高。当肝细胞坏死，线粒体受损而释放大量ＧＤ，酶活性显著增高。所以ＧＤ是检测线粒体受损程度的指标，亦是肝实质损害的敏感指标。临床意义：ＧＤ升高较明显时，表明肝小叶中央坏死。在酒精中毒伴肝坏死时，血清中该酶活性较其它酶敏感，而肝癌、阻塞性黄疸时血清ＧＤ无变化。引起ＧＤ升高的疾病有：①酒精中毒伴肝坏死、局部缺血及卤烷中毒等。②急性黄疸型肝炎、慢性肝炎及肝纤维化等。（二）反映胆汁淤积为主的酶类1.γ-谷氨酰基转移酶项目检测依据ＧＧＴ在人体内分布广泛，以肾脏最为丰富，其次为胰肝等处，血清中ＧＧＴ主要来源于肝脏。在肝脏主要存在于肝细胞浆和胆管上皮细胞中。某些药物和酒精可使其合成增高。血清GGT升高主要见于胆汁淤积和肝内占位性病变；与ALP相比，其优点是骨病时不升高。高。原发性肝癌时，血清GGT活性显著升高。特别是在诊断患者有无肝转移和肝癌术后有无复发时，GGT的阳性率可以达90%。胆汁淤积GGT上升程度与血清胆红素、碱性磷酸酶（ALP）一致。GGT的检测比ALP更敏感，阳性率更高，不受骨骼疾病和妊娠等的影响。嗜酒者血清中GGT常升高。酒精性肝炎、酒精性肝硬化者也几乎都上升。酒精性中毒患者如不伴有肝病，戒酒后GGT迅速下降；如有肝病存在，即使戒酒后GGT仍持续升高服用某些药物血清GGT活性亦常升高临床意义急性肝炎时，谷氨酰转移酶呈现中等程度升高。慢性肝炎、肝硬化的非活动期，谷氨酰转移酶在正常区间。如谷氨酰转移酶持续升高，则表示病情可能恶化。酒精性和药物性肝炎时，谷氨酰转移酶一般在300～1000U/L范围。酗酒者戒酒后谷氨酰转移酶会随之下降。胆道阻塞性疾病时谷氨酰转移酶活性亦升高。肝内阻塞诱使肝细胞产生大量的谷氨酰转移酶。脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤及前列腺肿瘤等疾病可以导致谷氨酰转移酶轻度增高。过度食用高蛋白补品将会增加肝脏负担，导致谷氨酰转移酶活性升高.应用评价【参考区间】男性11-50U/L；女性7-32U/L2.碱性磷酸酶参考区间

男性：1~20岁<500U/L，13~15<750U/L，25岁以上40~150U/L女性：1~12岁<500U/L，15岁以上40~150U/L

2.临床意义骨骼疾病：佝偻病、软骨病、恶性肿瘤骨转移等。肝胆疾病：胆汁郁积性黄疸、原发性肝癌、继发性肝癌、胆汁郁积性肝炎等的诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。（三）反映肝纤维化为主的酶类单胺氧化酶（MAO）主要来自线粒体，其活性增高与体内结缔组织增生密切相关。1.参考区间12~40U/ml(12×103~40×103U/L)2.临床意义肝硬化时，该酶可在血清中反映出来，且与肝脏纤维化的程度相平行；主要用来检测肝脏的纤维化程度，可以作为早期诊断肝硬化的指标，80%肝纤维化患者MAO增高。二、蛋白质合成功能（一）总蛋白(totalprotein，TP)（二）白蛋白（albumin，ALB）（三）前清蛋白（prealbumin，PA）（四）胆碱酯酶（CHE）（五）凝血酶原时间（prothrombintime，PT）

蛋白质合成功能（一）血清白蛋白（ALB）血清ALB系肝实质细胞合成急性肝炎时单纯检测A/G比值无特异性慢性肝炎、肝脏有占位性病变和肝硬化时，由于病程较长，肝脏合成清蛋白能力降低。A/G比值发生变化二、蛋白质合成功能血清PA是由肝细胞合成的快速转运蛋白之一（T1/2:0.5d），约占全部血清蛋白的0.4%。PA的检测可特异性的反映肝损伤，是药物中毒引起肝损害的敏感指标。在病毒性肝炎中，有30%患者血清ALB正常而PA降低，多数患者血清PA下降超过50%。在肝细胞损害较轻，预后良好的病例中，随着病情的好转，血清PA迅速恢复正常。在肝细胞损害严重的病例中PA始终处于低值。（二）血清前清蛋白PT是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。在急性肝细胞疾病时，PT延长提示很可能发生严重的肝损害。慢性肝病时，PT延长也预示远期预后不良。（三）血浆凝血酶原时间（PT）病变程度越重，肝细胞合成ChE越少，CHE活力下降越明显。（五）卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）肝细胞损害时，LCAT合成减少，血清中LCAT降低程度与肝损害严重程度相平行。（四）胆碱酯酶（ChE）三、血清胆汁酸胆汁酸在肝脏内合成、分泌、摄取及加工转化。当肝细胞损伤或胆道阻塞时会引起胆汁酸代谢障碍，致使患者血清胆汁酸增高。四、血清胆红素通过对血清结合胆红素、血清未结合胆红素、尿液中尿胆红素及尿液尿胆原的测定对黄疸诊断及其鉴别诊断有重要价值。五、肝纤维化检验项目1.Ⅲ型前胶原(typeⅢprocollagen,PCⅢ)2.IV型胶原(typeⅣcollagen,Ⅳ-C)3.层连粘蛋白(laminin,LN)4.透明质酸

(hyaluronicacid,HA)血清胶原蛋白Ⅲ型前胶原项目检测依据Ⅲ型前胶原反映肝内Ⅲ型胶原合成，血清中的含量与肝纤维化程度一致，与血清γ-球蛋白水平明显相关。PCⅢ与肝纤维化形成的活动程度密切相关。Ⅲ型前胶原临床意义◆血清PCⅢ水平与肝纤维化病变程度呈密切相关，反映肝纤维合成状况和炎症活动性，早期即显著升高◆持续PCⅢ升高的慢活肝提示病情可能会恶化并向肝硬变发展，PCⅢ降至正常预示病情缓解◆陈旧性肝硬化和部分晚期肝硬变、肝萎缩患者血清PCⅢ不一定增高◆其他器官纤维化时，PCⅢ也升高，无特异性IV型胶原项目检测依据IV型胶原是构成基底膜的主要成分反映基底膜胶原更新率含量增高可较灵敏反映出肝纤维化的过程IV型胶原临床意义肝纤维化时出现最早，用于肝纤维化的早期诊断反映肝纤维化的程度，随着慢迁肝→慢活肝→肝硬化→肝癌

病程进展，Ⅳ-C在血清中的含量逐步升高重症肝炎和酒精性肝炎呈高值治疗肝纤维化的药物疗效和肝纤维化预后观察的重要依据，血清Ⅳ-C水平与肝组织学改变一致。层连粘蛋白项目检测依据◆层连粘蛋白是基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关。◆在肝纤维化及肝硬化时，肌成纤维细胞增多，导致有大量合成和分泌胶原、LN等间质成分，最后形成完整的基底膜（肝窦毛细血管化）。肝窦毛细血管硬化是肝硬化的特征性病理改变。层连粘蛋白临床意义◆LN与纤维化程度和门脉高压呈正相关◆慢活肝、肝硬化及原发性肝癌时显著增高◆LN可以反映肝纤维化的进展及其病情严重程度◆LN水平越高，肝硬变病人的食管静脉曲张越明显◆LN与肿瘤浸润转移有关◆LN水平与基底膜相关疾病：如先兆子痫◆LN与糖尿病、肾小球硬化等疾病有关透明质酸项目检测依据透明质酸是基质成分之一，由间质细胞合成较准确灵敏地反映肝内已经生成的纤维量及肝细胞受损程度透明质酸临床意义◆血清HA在急肝、慢迁肝时轻度升高，在慢活肝时显著升高，在肝纤维化时极度升高，在肝硬化病人血清HA亦极度升高。◆血清HA水平是反映肝损害严重程度、判断有无活动性肝纤维化的定量指标。◆慢迁肝HA浓度与正常人无差别，而慢活肝明显升高。◆HA水平与血清胆红素、血清谷丙转氨酶、γ-球蛋白呈正相关◆HA水平与血清白蛋白、凝血酶原时间呈负相关。肝纤四项应用评价◆国内多采用透明质酸、层