超低出生体重儿的早期临床管理

关于超低出生体重儿的早期临床管理第1页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六定义

超低出生体重儿（ELBWI）

胎龄≤28周出生体重＜1000g极低出生体重儿（VLBWI）

胎龄≤32周出生体重＜1500g早产儿胎龄不满37周，体重＜2500g第2页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六根据体重的ELBW婴儿分类1000~751g大ELBW婴儿存活率>80%,后遗症率50%左右750~500g小ELBW婴儿存活率50%,后遗症率60%以上<500g难以存活婴儿（>20周的胎儿均计入围产儿死亡)第3页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六重要意义1，ELBWI逐渐增多，日益珍贵2，代表一个医院产科，新生儿科水平3，评价NICU医疗水平的重要指标,是国外NICU

工作重点和研究热点。4，存活70~80%依赖护理工作，护理工作质量决定ELBWI存活率。第4页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六管理ELBWI的新理念1，提出“绿色婴儿”(GreenBaby)，让婴儿自己生长发育。2，主张“轻柔护理”(GentleCare)，尽量减少干预。3，一切护理操作轻柔，以减少对婴儿损伤作为第一考虑。第5页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六产前保健产时保护提高ELBW婴儿存活率首先要做好产前保健和产时保护。产前避免宫内缺氧,宫内感染,

产时避免头颅受挤压,避免羊水吸入.第6页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六出生时（产房内）的管理

1，产房内室温26~28℃2，预热准备好转运暖箱和开放式抢救台。3，按常规准备好抢救用品，特别注意内径为2mm的气管内导管和肺表面活性物质（PS）备用。4，复苏用氧应可调氧浓度，轻易不用纯氧，婴儿情况好时可用空气加压通气。新理念:纯氧可使ELBWI脑血流减少.第7页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六5，用柔软导管吸尽口、咽、鼻分泌物。6，复苏器上应有压力指针，压力轻易不要超过20

cmH2O.7，娩出后立即擦干皮肤，复盖温暖手巾，置于抢救台上，保持皮肤温度在35.5℃以上。新法:不擦,立即包裹,放入预热暖箱,绝对防止体温过高.8，禁用高渗药物如5%碳酸氢钠或高渗葡萄糖液。第8页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六9，ELBWI出生时Apgar评分偏低，不一定表示宫内缺氧，两者相关性较差。10，若出生时无呼吸或有呼吸困难，需气管插管加压人工通气者，在吸净呼吸道分泌物后，气管内滴入PS(生后15’内)。11，选派熟练的儿科医生和护士参加抢救，注意操作应轻柔，迅速，正确，不能延误时机。12,生后第1天护理最重要,生后1周内均应有专人日夜护理第9页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六13，复苏结束，病情稳定后，放入转运暖箱，送NICU，继续监护治疗。14，离开产房时，如仍有轻度呼吸困难，可采用面罩吸氧或鼻塞CPAP，或用面罩做短暂正压通气，轻易不用气管插管。第10页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六体温管理1，ELBWI体温护理目的是维持体温36.5±0.5℃，并尽量减少经皮肤不显性失水。2，ELBWI暖箱中性温度如下：生后10天内35℃，10~20天34℃，3~5周33℃，5周以上32℃。3，最好选择双壁伺服式暖箱，可减少辐射散热，并可经设定的腹壁温度（36.5℃），自动调节箱温，注意箱温—室温差不应超过7℃。

第11页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六4，如从产房出来，体温已降至35℃以下，应尽快使体温升至36℃左右，此时箱温可调至37~38.5，暖箱内的相对湿度对ELBWI十分重要，生后1周内应为80~90%，1周后维持在70%左右，以减少经皮肤的水分丢失，维持生理性体重下降<15%。

1周内每日体重下降<2.5%.6，至少每4小时记录箱温，体温和湿度一次，并设定箱温和体温过高/过低报警。7，开启暖箱次数越少越好，时间越短越好。第12页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六8，开放式暖箱（抢救台）用于危重、病情不稳定、要经常干预的患儿，待情况稳定后即转入普通暖箱，不宜长期使用。9，婴儿应放在正中位置，在抢救台上经皮水分丢增加50%，需用透明薄膜复盖以减少水分丢失。10,无论暖箱内或抢救台上，婴儿身上应复盖温暖、柔软、干燥的毛巾，减少经辐射、对流引起体温下降。第13页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六进入NICU的即刻管理1，准备好隔离单间，保持室内温度25~28℃，相对湿度60~70%，有条件放在层流室最好。检查空调有无故障。2，组织好专职护理小组，由3~4名有经验护士组成，日夜轮流护理，不可随意更换护理人员，尤其生后1周内和病情危重，随时有变化的患儿。第14页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六3，事先清洁、消毒暖箱，并预热，随时可以应用。4，重新消毒用于婴儿的各种一次性被品，准备好各种抢救器械和物品，检查室内中心供氧，压缩空气，负压吸引等设备有无故障。5，室内应有较一般病室更强的亮度，并备有为婴儿做处置时需要的侧照灯。第15页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六6，婴儿入室后，立即放入已预热好温度湿度的暖箱内，暖箱上复盖有色布，以减少光线对婴儿的刺激。7，如婴儿情况稳定，呼吸规律，无发绀及呼吸困难，暖箱舱内输入＜30%氧即可，同时检测氧饱和度（SPO2）。8，如婴儿有呼吸困难，节律不齐和发绀，可用鼻塞CPAP，氧浓度30~40%，压力4cmH2

O，并用SPO2监测。9，如用鼻塞CPAP无效，报告医生准备气管插管和滴入PS并准备呼吸机备用。第16页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六10，生后4小时内尽量保持婴儿安静，维持一切生命体征在正常范围，除非病情危重需要抢救，减少一切不必要的处置和采血，做处置时要求动作轻柔，避免损伤和缺氧。11，生后3~4小时，如婴儿情况稳定，可经鼻饲胃管喂养，先喂1~2次5%糖水，以后每隔1小时喂1ml人奶。12，记录第1次排尿和排胎便的时间及量。第17页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六早期肠道喂养的管理1，ELBWI肠道喂养的原则是：提倡早期微量喂养（≤20ml/kg·d)，尽量用母乳喂养，不用或少用稀释牛奶配方。2，在开始喂养前，要确认婴儿已排过胎便，如胎便排出少或有排便困难，需用液体石蜡或甘油2ml注入肛内，一日2次，连用3~4天或至胎便排尽为止。第18页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六3，如婴儿情况稳定，生后3~4小时便可开始喂养。最初2次喂5%糖水，以后喂人乳，间隔1~2小时，每次1ml，每日总量不超过20ml/kg。4，如耐受良好，每天增加喂养量<20ml/kg，或每天每次增加奶量1ml。5，如出现腹胀，腹围增加＞2.0cm，或一次胃潴留超过3ml/kg，或发生呕吐，可暂时禁食8~12小时。如出现血便，NEC，则停止喂养，改为全静脉营养一段时间。第19页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六6，增加奶量和促进耐受的策略是：

①采用母乳而非配方乳。②降低奶量增加速度，每天＜20ml/kg。③改间断喂养为部分或全部持续喂养。④减少乳汁中脂肪含量。第20页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六7，ELBWI早期喂养方案如下：每次奶量间隔时间初生1~2ml/kg1~2h12~72h每天每次增加1ml直至每次5ml2h72h后5~15ml2h第21页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六8，早期肠道微量喂养的优点：①促进喂养耐受程度，保证体重增加。②促进胃肠激素分泌和胃肠动力。③减少发生胆汁淤积，减少对光疗的需要。④减少并发NEC的机会。⑤减少早期周身感染机会。

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9，静脉营养原则①生后1~2周内，在早期微量喂养同时，经静脉营养以补充热量不足，生后3天内便可使用中心静脉插管。②采用低热卡，以60kcal/kg·d为宜，氨基酸＜3g/kg·d。③选用小儿专用的氨基酸溶液。④葡萄糖、脂肪、氨基酸可混合在一起24小时内均匀滴入。⑤积极预防和治疗感染。第23页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六静脉通道的管理1，ELBWI生后情况稳定，在1~2天内便可开通中心静脉通道，通常在肘部静脉插入。2，无论做中心静脉穿刺或周围静脉穿刺，操作时动作轻柔尽量减少婴儿啼哭和损伤。3，在婴儿头部做静脉穿刺时，避免剧烈、反复转动头部，以免影响颅内压和血流。第24页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六4，为ELBWI作静脉滴注时必须用输液泵，精确计算每小时输入量。5，开通周围静脉通道时，最好用套管针保留，以减少穿刺次数，保护静脉。6，用周围静脉输液时，葡萄糖浓度最高不应超过12.5%，输入高渗药物或有刺激性药物时，密切注意防止渗漏，产生局部组织损伤。第25页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六7，开通静脉通道是侵入性操作，易引起感染，必须严格执行消毒隔离制度。8，通常用5%葡萄糖静脉补液，补液量第1天60~80ml/kg，第2天80~100ml/kg，以后每天增加10~20ml/kg，一日总量最多不超过150ml/kg。9，婴儿放置在抢救台上或光疗时，经皮丢失水份增多，需另外补充。第26页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六10，每日记录摄入量、尿量、体重，以判断液体平衡是否合理，测体重磅秤精确度≤5g。11，记录每次抽血量，当抽血量累计≥10ml，应向医生报告，必要时输血以补充丢失量。12，记录每小时输液速度、累计输入量、剩余液体量，防止输液过快发生意外。第27页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六水电解质管理原则最重要原则是防止发生肺水肿和肺外水肿生后1周内维持水电解质负平衡，限制水和盐类摄入量,Na<2mmol/kg.d1个月内避免水分过度摄入，<150ml/kg.d及早关闭开放的有症状的动脉导管如营养状态良好，不要反复输胶性液体，必要时可输全血提高胶性渗透压水、电解质需要量根据：每日丢失量（显性和不显性失水）病情和代谢情况细胞外容积过多或过少动态的体重变化第28页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六氧疗的管理1，ELBWI对低氧和高氧均很敏感，氧疗目的是纠正低氧血症同时又要防止高氧血症，以免发生视网膜病。2，氧疗时必须有脉搏氧饱和度监护，维持经皮氧饱和度（SpO2

），在90%~95%之间，报警值下限设在85%，上限设在95%。3，通常传感器放置在足部，紧密贴近皮肤，要求局部循环良好，温度正常，没有浮肿。4，SpO2监护时，每1~2小时记录1次。第29页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六5，婴儿生后情况稳定，无呼吸并发症，SpO2在95%左右，不需给氧，如呼吸稍快，SpO2

90%左右，可面罩（氧流量1~2L/min）或头罩（氧流量2~4L/min）给氧。6，面罩不可紧压口鼻部，头罩要有足够空间，以免吸入氧浓度过高或CO2潴留，鼻导管吸氧增加气道阻力，并使局部粘膜干燥，不宜在ELBWI使用。7，吸入氧气最好经过加热湿化处理。第30页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六鼻塞CPAP的管理1，合并Ⅰ、Ⅱ级RDS、羊水吸入、湿肺、肺炎、呼吸暂停等，可先用鼻塞CPAP治疗，ELBWI尽量不插管用呼吸机治疗。2，选用质地柔软，容易固定的鼻塞，市场提供的无创呼吸机，功能较完善，可调吸入氧浓度、温度和湿度。3，放置鼻塞前先清除鼻腔分泌物，用适当的力量和方式，固定鼻塞，既不漏气，又不损伤鼻部软组织。第31页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六4，每4小时放松鼻塞1次，以免压迫过久，引起鼻软组织坏死。5，如发现腹部膨隆，经口放置胃管排气。6，CPAP初调流量为4~6L/min，压力5~6cmH2O，以尽可能低的氧浓度维持SpO290~95%。7，CPAP治疗过程中，用SpO2监护，鼻塞CPAP使用时间不宜过长，以免影响护理和喂养。第32页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六机械通气的管理1，机械通气是ELBWI发生颅内出血最重要原因之一，必须慎重对待，不要轻易应用。2，为ELBWI做机械通气治疗，应选用有肺功能监护、有同步装置、能做各种类型通气模式，最小潮气量＜10ml,并有容量保证功能的新型呼吸机，管道中温湿度适当提高。3，Ⅰ、Ⅱ期RDS，用PS气管内滴入，并配合鼻塞CPAP治疗便可治愈，不必用机械通气。第33页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六4，机械通气过程中，ELBWI肺功能变化很快，除每小时记录呼吸机参数和监护数据外，应密切注意观察肤色、胸廓运动和肺功能监测结果.5，除非怀疑痰多引起部分阻塞，通常不要频换气管内插管,加强口鼻清洁护理.6，ELBWI可在暖箱内进行机械通气治疗，以免在抢救台上经皮丢失水分过多.严格控制入水量.第34页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六7，经常观察患儿反应能力，囟门张力，瞳孔大小，以判断是否并发颅内出血。8，如发现肌张力增高或抽搐，应立即报告医生及时给予处理。9，注意留尿，如尿量偏少（＜2ml/kg·h）可报告医生给速尿利尿。10，严密观察经皮氧饱和度不超过95%，尤其在吸入氧浓度较高时（＞60%）。第35页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六11，机械通气的指征:

Ⅲ~Ⅳ级RDS，反复呼吸暂停。鼻塞CPAP时，压力＞6cmH2O，FiO2＞0.4，SpO2＜88%

12，RDS呼吸机初调值：PIP12~14cmH2O，潮气量5~8ml/kg，PEEP4~5cmH2O，RR50~60次/分，吸气时间0.5″，FiO20.3~0.4，流量4~6L/min。

第36页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六RDS的机械通气策略(ELBWI)

目的：在尽量避免肺损伤和避免对循环发生障碍前提下，纠正血气不正常使：PaO2>50mmHg,PaCO2<60mmHg第37页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六RDS的机械通气策略1，由于RDS时间常数短，不需要较长吸气时间，TI初调值为0.5秒左右。2，氧合作用主要依靠MAP,为要避免高压力和高容量损伤,应适当提高PEEP。3，采用允许性高碳酸血症策略。4，呼吸频率初调值60次/分，短TI(<0.5秒)，有利于减少肺损伤和气胸5，为要避免气体潴留，呼气时间需适当延长6，为要与快速自主呼吸同步，RR可达70-80次/分，应注意TE不宜过短7，应用镇静麻醉药抑制呼吸后，需适当提高PEEP，以维持肺容量第38页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六早期黄疸的管理1，ELBWI生后第2天开始每天作经皮胆红素测定。2，生后12~24小时做预防性间歇光疗，同时纠正低蛋白血症，低血糖症和酸中毒，促使胎便及早排尽。3，做光疗时增加水份摄入量20%，每日测体重判断经皮水分丢失量。4，ELBWI生后2周内血清胆红8mg/dl(136μmol/L)，即有可能发生神经损害。第39页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六5，按新生儿光疗常规进行护理。6，实行早期微量喂养，促进胆汁分泌和胆管蠕动，增加胆汁排泄，可减轻黄疸程度。7，静脉营养热量≤50~60kcal/kg·d，氨基酸≤2.5g/kg·d，以防止或减轻胆汁淤积。8，ELBWI血清白蛋白水平较低，易产生酸中毒，血脑屏障功能差，易发生胆红素脑病。第40页，共47页，2022年，5月20日，9点34分，星期六9，EL