腰椎间盘突出症诊断与鉴别诊断课件

腰椎间盘突出症诊断与鉴别诊断椎间盘由透明软骨板、髓核和纤维环构成

日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力作用最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐渐变为薄弱。在此基础上，由于一次较大的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，改变，出现一系列症状！一般认为，纤维环的退变早于髓核的退变

一、发病率

腰椎间盘突出症是常见病多发病，多见于青壮年，患者痛苦大，伴有马尾神经受累者可引起大小便功能障碍，严重者可致瘫痪。

但由于腰骶部活动度大，处于活动的脊柱与固定的骨盆交界处，承受的应力最大，椎间盘容易发生退变和损伤，故腰4、5及腰5骶1椎间盘发生率最高，可占80%以上。腰3-4占15%，高位腰椎间盘突出约占3-5%。病理分型：隆起型，脱出型，突出型，游离型1）隆起型纤维环部分破裂，表层完整。退变的髓核轻薄弱处突出。2）突出型纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口突出，达后纵韧带前方。3）脱出型纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口脱出，并穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。4）游离型纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，穿过后纵韧带游离于椎内。临床分型：中央型，中央旁型，侧型，混合型中央型

主要刺激和压迫马尾神经。中央旁型

突出物位于中央，但略偏向一侧者。主要压迫一侧神经根和马尾神经。侧型

突出物位于神经根前方中部，主要引起根性刺激或压迫症状。混合型症状表现1、腰腿痛

大多数患者先出现腰痛，过一段时间后也出现腿痛。有的病例腰痛和腿痛同时发生，少数病例只有腿痛而无腰痛。椎间盘性腰痛在平卧时缓解，站立或弯腰时加重，其疼痛程度差别很大，轻者可坚持工作，重者疼痛难忍、卧床不起、翻身困难，放射痛多起于臀部，沿大腿后侧放射至小腿或足部。①腰3-4突出时，疼痛沿大腿前方、小腿前方至足背内前方。②腰4-5突出时，沿大腿外后方经腘窝到小腿外方至足背及母趾。③腰5骶1突出时，沿大腿后方，经腘窝到小腿后方，足跟足背外侧。2、马尾神经受损症状

会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍及双下肢根性痛。3、间歇性破行

由于腰椎间盘突出压迫神经根，造成神经根充血水肿和缺血的缘故。在行走时，椎静脉丛充血，使神经根充血加重而引起疼痛加重。椎管矢状径狭小者，椎间盘突出可加重椎管狭窄程度，更易诱发间歇性跛行。

4、股肉麻痹出现足下垂。5、肢体麻木

不出现下肢疼痛而存在下肢麻木感。这主要是突出物刺激和压迫本体感觉和触觉纤维所致。

6、患肢发凉

自觉肢体发凉，尤其足趾远端为重。出物刺激椎管内的交感神经纤维，引起下肢血管收缩的缘故。7、步态可出现跛行8、脊柱畸形

出现后突畸形，侧弯畸形，髓核突出位于神经根的内侧，脊柱则弯向患侧，如突出物位于神经根外侧，则弯向健侧。9、压痛点

棘突旁有深压痛10、腰部活动度改变

腰椎前屈、侧屈和旋转活动受限为主。伴有腰椎管狭窄者，则后伸活动亦受影响。11、感觉障碍

腰3-4椎间盘突出者，大腿和小腿内侧感觉障碍，腰4-5椎间盘突出者，小腿前外侧、足背和母趾感觉减退。腰5骶1椎间盘突出者，小腿后外侧、外踝、足背外侧及足小趾感觉减退。12、腱反射改变

腰4神经根受累，则膝反射减弱或消失，腰5神经根受累，则膝、跟腱反射均为正常。骶1神经根受累，跟腱反射减弱或消失。13、运动障碍

所支配的肌肉肌力减弱及肌肉萎缩，腰3-4椎间盘突出、压迫腰4神经根，出现股四头肌萎缩，伸膝无力。腰4-5椎间盘突出，压迫腰5神经根，胫前肌、母伸长肌和趾长伸肌肌力减退，严重者出现足下垂。腰5骶1椎间盘突出，压迫骶1神经根，小腿三头肌和屈趾肌肌力减退。14、直腿抬高试验一般直腿抬高４５度受限并出现下肢放射痛即阳性，但应于健腿相比。腰椎间盘突出症患者该试验阳性率可达８７％，但该试验阴性不能排除腰椎间盘突出症及椎管狭窄的存在鉴别诊断

1、腰部急性扭伤

有明确的外伤史；腰部肌肉附着点有明显压痛；直腿抬高试验阴性。

2、腰部慢性劳损

腰部肌肉附着点有压痛，直腿抬高试验阴性。

3、腰椎管狭窄症

椎间盘突出症往往与椎管狭窄同时存在，其发生率可高达40%以上。间歇性跛行是腰椎管狭窄症最突出的症状，而坐骨神经一般不受累，患肢感觉、运动和反射往往无异常改变。

4、腰椎结核

X线片可见骨质破坏、椎间隙变窄、腰大肌脓肿等改变。

5、椎管内肿瘤

可刺激和压迫神经根，引起与椎间盘突出症相似的根性痛；也可以压迫马尾神经，引起和中央型椎间盘突出相似的马尾综合征。腰痛呈持续性剧痛，夜间尤甚，MRI检查可证实椎管内肿瘤存在。

6、梨状肌综合征

由于坐骨神经与梨状肌关系密切，梨状肌有变异，或局部瘢痕压迫、粘连等，可引起坐骨神经痛症状，疼痛可放射至整个下肢，可在臀中部触到横条较理或隆起的梨状肌，局限性压痛明显，髋内旋、内收受限。

7、腰椎小关节紊乱

女性多见，多在正常活动时突然发病，病人常诉准备弯腰取物或转身取物，突然腰部剧痛，不敢活动检查时脊椎向痛侧侧弯，肌痉挛，腰4、腰5、腰3棘突旁有压痛点，如骶髂关节有压痛，直腿抬高试验，阴性。

8、腰椎滑脱：真性椎弓崩裂；假性退行性；

9、腰椎间盘原性腰痛：（七）参考书目《实用骨科学》第二版胥少汀等主编人民军医出版社《全身CT和MRI》陈星荣等主编上海医科大学出版社《脊柱外科学》赵定麟主编上海科学技术文献出版社《椎间盘突出症的介入治疗》王希锐等编著人民军医出版社《腰椎间盘突出症的非手术治疗》岳寿伟主编山东科技技术出版社补充学习内容颈椎病：脊髓型颈椎病原则上不主张牵引，手术治疗

保健操1、双手叉腰，头部向前屈，后仰，左右侧屈。（各4次）2、双手握拳置于腰两侧，左手向右前方击拳，右手向左前方击拳（拳心向下），收回。（拳心向上）左右交替。（各16次）3、右手叉腰，左上肢向后斜上举，头向左转看手，还原。左右交替。（8次）4、双手交叉，翻掌向上吸气，抬手双眼看手背，向两侧放下，呼气。（8次）5、双手置头后，交叉握住，头部向后靠，双手向前推。（8次）

脊髓损伤：急救内固定一般情况下平面确定