老年临床药理学

南阳医专药理教研室李玲八十不希奇九十多来西百岁笑咪咪七十还是小弟弟六十睡在摇篮里经济社会迅速发展，人民生活水平和医疗卫生保健事业的巨大改善，特别是人口生育水平的迅速下降，人口老龄化进程加快.第一节概述老年临床药理学是针对老年人机体特点，研究其药动学，药效学和药物不良反应的学科.为了提高药物对老年患者的疗效并减少药物的不良反应序言寿命延长中国(北京)猿人，平均寿命60岁10.04%;>65岁6.96%；>80岁1100万，并以年均5%的速度递增♦老人在人口的比例不断增大，与第四次普查(1990年)比：0-14岁下降4.8%；>65岁上升1.39%♦预计到2050年老龄人口将达到4.39亿，约占总人口患病率高老年人常患有一种或几种慢性疾病，其患病率,就诊率，住院率及平均用药数均较高.加拿大报道,老年人平均每天使用6.6个处方药，远远超过其他年龄组.我国老年病人平均患病4.3个心脑血管病为主(占住院病因的49%)其次呼吸(17%)和消化系统(13%)疾病国内某医院对1160名住院病人调查表明：♦总ADR为16.2%,>60岁占85%以上，为中青年的2~5倍♦因发生严重ADR而住院的病人为2.9%，其平均年龄为60岁.♦据美国42个老年病医疗单位统计：1998例中ADR15.3%,其中利尿药ADR最高(37.4%),其次为解热镇痛药，中枢抑制药，强心甙等.老年人如何合理用药是临床医务工作者感到困难的常见问题.一，老年人生理生化功能的改变衰老最恰当的定义应当是各个细胞和器官功能不可逆地，全面地,逐渐地丧失.图生理机能随年龄增长减退程度基础代谢2.劳动力3.心搏出量4.肺活量5.最大肺活量6.神经传导速度7.含有水分量8.肾过滤率9.肾血流量老年人的形态与功能的表现1.视力，听力降低记忆力，思维力逐渐减退反应迟钝，行为缓慢，适应力下降心肺功能减退代谢失调，酶，激素活力降低免疫功能下降易患多种老年病:心血管病,慢性支气管炎，糖尿病，癌症及老年精神病皮肤松弛，发皱毛发逐渐变白，脱落，稀少老年斑出现牙齿脱落,齿骨萎缩性腺和肌肉萎缩血管硬化肺和支气管的弹力组织萎缩细胞结构改变功能表现形态表现一，神经系统脑的血液循环在30岁以后逐渐减慢，脑血管阻力增加，脑血流减少，功能减退，表现为运动的敏捷性差，适应能力低，易出现意外事故等.二,心血管系统心脏:心脏的生理功能减退,心输出量65岁较25岁平均减少30%〜40%.血管:血管弹性减弱，外周阻力增大,血流速度减慢，脏器血流减少.血压:动脉弹性降低，收缩压明显上升;压力感受器敏感性下降，易发生体位性低血压.三，呼吸系统约从30岁，呼吸系统的功能随着年龄的增长，而逐渐衰退,60岁后更为明显♦肺泡面积减少，肺活量降低.70岁时肺活量为青年人的70%,而功能残气量却增加50%四，消化系统老年人胃肠平滑肌张力不足，蠕动减慢,易噎哽和便秘消化酶分泌减少,消化能力减弱五，泌尿系统老人肾血流量减少约56%，肾小球滤过率下降50%，肾功能明显减退，对药物及毒物消除能力不足.血清肌酎浓度(Cc)基本正常(骨骼肌萎缩，内源性肌酎生成/但内生肌酎清除率(CLcr)下降.血清肌酎浓度(Cc)基本正常，但内生肌酎清除率(CLcr)下降：W(140-Y)CLcr=72xCc式中:W=体重(kg)Y=年龄(岁)用药机会，种类较多，疗程较长老年人常患有多种慢性疾病，需要多种药物治疗，易出现药物的相互作用♦>75岁3/4是常规用药者其中2/3每天用药1-3种1/3每天用药4-6种♦美国老年人医疗费占总25%-30%,甚至更高二老年人药动学特点主观选择药物的要求高盲目地追求新药，贵药，进口药，补药等.用药个体差异大实际年龄与生理年龄不完全一致,即老龄不一定老化.影响因素:遗传素质，生活环境和条件，遭遇，工作性质等.故老年人用药必须从其生理,心理，病理，药理等特点综合考虑.用药依从性差(compliance)♦家访273例老年病人，其中15%完全未按医嘱服药.♦调查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%服药量比医嘱规定少了一半，而26%的人多服了规定量的1倍.♦据统计，老年病人用药顺应性平均为59%.不良反应发生率高药物不良反应发生率随年龄增加而增高.18.680〜897.540〜4921.370〜795.730〜3910.760〜693.020〜298.150〜593.110〜19ADR%年龄(y)ADR%年龄(y)第二节老年人药动学特点

一，吸收胃pH基础的最大胃酸分泌量随年龄增长而减少，胃pH随年龄增长而升高,使有机酸类药物的解离度增加，吸收减少.♦安定类药物在老年人胃中水解延缓，药效降低.胃排空速度大多数药物在小肠吸收,胃排空减慢，使药物进入小肠的时间延迟，血药达峰时间延迟，峰浓度下降;但增加增加弱酸性药物在胃的停留时间与吸收量.♦扑热息痛等药物吸收速率下降;此状况见于口服固体剂型，不影响液体剂型药物的吸收.肠胃道血流量•心排出量减少(心衰)，至肠胃道血流量下降，吸收量减少.地高辛,哌唑嗪，奎尼丁，普鲁卡因胺,氯唾嗪等药物吸收延缓•首过效应降低,心得安等的生物利用度增大但老年期间对多数药物的吸收无明显影响，因为多数药物是经被动吸收而进入肠道细胞的二，分布影响药物分布的因素很多,其中最重要的因素是机体组成成分和血浆蛋白结合率.机体组成成分改变随着年龄的增长，人体脂肪含量相对增加，而体液量则绝对减少.机体组分的增龄变化组分25岁75岁变化率(％)组织40%37%-7.5脂肪15%30%+100骨8%5%-16.7其他组织17%12%-29体液60%53%-11.7细胞内液40%33%-17.5细胞外液20%20%0血液8%7.5%-6.2体液量的减少，主要是细胞内液的减少;细胞内液的重要成分钾，镁，磷等亦明显减少.所以，老年人易出现水和电解质的平衡紊乱,特别是K+,使用利尿剂或病后尤为明显.接触老年病人时均应考虑有无水电解质平衡紊乱.药物的Vd水溶性药物:Vd],血浓f,药理作用f.如吗啡，哌替啶，安替比林，醋丁酰心安，西米替丁，甲硝哒唑等.脂溶性药物:Vdf,药物作用较持久,半衰期f.如安定和利多卡因.3.血浆蛋白结合率的改变♦肝脏合成血浆白蛋白]40~70岁4.1g/100ml一3.0g/100ml>60岁者血浆白蛋白比80y90h7.1%-39%

3.肝药酶诱导作用减弱药酶自身诱导作用1,不易产生耐药性.对老年人增加剂量来提高疗效常常是有害的.老年人应用主要经肝代谢的药物，消除减慢，血浓升高,半衰期（t1/2）延长.应监测血浓，适当调整剂量.主要经肝代谢的药物利多卡因心得安保泰松氨基比林安定苯巴比妥氨茶碱异烟肼吗啡度冷丁丙咪嗪硝酸甘油氯霉素普萘洛尔洋地黄毒苷等四，排泄老年人的肾单位，肾血流量，肾小球滤过率和肾小管排泄功能均明显下降（从30岁到80岁，减少50%）.主要经肾排泄的药物消除减慢，血浓升高,t1/2延长，药理作用增强甚至中毒•老年人肌注青霉素20万单位后1.5小时,71〜80岁组的药物血浓是15〜30岁组的3倍.肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主要原因.主要经肾排泄的药物氨基甙类抗生素万古霉素磺胺嘧啶利尿药青霉素类抗生素四环素TMP氯喹头孢菌素类抗生素锂盐乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛总之，老年人药代动力学变化的总趋势是药物的血浓升高,药物的半衰期延长;而肾排泄的减少则是这一变化的关键因素.第三节老年人药效学的改变对药物敏感性（一）对中枢抑制药的敏感性加强血流量1，血脑屏障功能减弱，高级神经功能衰退较早，对中枢抑制药反映敏感.♦用巴比妥类和安定后，老年人易出现精神错乱和共济失调，易发生跌跤甚至骨折♦老年人对具有耳毒性的药物如氨基甙类抗生素，利尿酸等更敏感,易致听力损害图不同年龄人群每日口服硝基安定剂量与中枢神经系统不良反应发生率的关系（二）对抗凝血药的敏感性增加用此类药常规剂量时，可能引起持久血凝障碍或自发性内出血的危险.原因：老年人肝脏合成凝血因子能力减退饮食维生素K不足或吸收障碍血管的病理改变（弹性纤维减少）（三）对P受体激动药与阻断药的敏感性下降老年人对异丙肾上腺素的正性变频作用和普萘洛尔的负性频率作用敏感性降低・老年人P受体数目减少和亲和力降低♦信号转导能力下降内环境稳定性的调节能力下降血压和心率的调节

老年人颈动脉窦反射敏感性降低，对血压调节反射不够迅速敏感，对升压药及降压药的反应均较激烈,心率也较易波动♦a,8受体阻断药，血管扩张药，利尿药及三环类抗抑郁药等均可引起老年人体位性低血压♦氯丙嗪易致心率过快，吗啡则易致心率过慢水，电解质及酸碱平衡的调节对强烈的利尿药或导泻药的效应易致水，电解质失衡，特别是失钾严重时可表现为休克.对糖代谢调节功能减退，对胰岛素耐受性下降1,用药易致低血糖和低血糖昏迷.过速或过量的输液超过肾脏调节能力，血容量剧增,心脏负担增加.免疫反应其中药物变态反应发生率亦明显高于青壮年，资料表明：♦有药物变态反应史的老年病人占调查人数的18%♦药物变态反应中，尤多见于青霉素类抗生素.有青霉素过敏史的老年病人占调查人数的12%三，对药物耐受性降低对胰岛素和葡萄糖耐受性降低，致低血糖休克对易引起缺氧的药物耐受性差对损伤肝脏和肾脏的药物慎用对排泄慢易引起电解质失调的药物耐受性下降四，对药物的依赖性增加老年人长期服用某种药物后，突然停药或改用其他药物，往往带来不良后果.第四节老年人常见的药物不良反应直立性低血压对血管压力感受器敏感性降低，导致血压调节机能不全药物:降压药，三环抗抑郁药,利尿药，血管扩张药精神症状某些中枢神经递质及受体的改变，对药物耐受性降低药物:三环抗抑郁药，苯二氮卓类和抗惊厥药，易出现烦躁，抑郁，激动，幻觉及失眠等.肾毒性肾A硬化，肾血流量减少和肾单位数目减少.药物:氨基甙类，多粘菌素，两性霉素B,味喃苯胺酸等，合用更甚.耳毒性内耳毛细胞数目减少，听力不同程度减退，易受药物影响而产生前庭症状和听力下降.氨基甙类耳毒性最甚，与剂量，疗程和合并用药（水杨酸类，氯喹，氮芥，利尿酸等）有关.尿潴留前列腺肥大及膀胱颈纤维变，应用三环抗抑郁药和中枢抗胆碱药时，因外周抗胆碱作用，易致尿潴留.第五节老年人用药的一般原则一，药物的选择必须有明确的用药指征恰当选择药物及剂型控制合用药物的数目（类型相同和不良反应相似）了解和密切观察ADR二,制定合适的个体化给药方案（药物剂量，用药时间），必要时可TDM剂量的选择♦剂量减少>60岁，为成年人剂量的3/4（中国药典）65岁10%,75岁20%,85岁30%（国外）老年人剂量为成年人1/2〜2/3〜3/4♦延长给药间隔♦两者均改变疗程的选择急性一不要长期用药，及时停药慢性一密切检测疗效和ADR,确定停药或减