常用内分泌功能试验

.z.常用内分泌功能试验一、下丘脑-垂体功能试验〔一〕TRH兴奋试验【原理】TRH是下丘脑分泌的三肽激素，它能促进垂体前叶的促甲状腺细胞合成和释放TSH。TSH→T3、4↑→反响抑制TSH分泌，阻断TSH对TRH的反响，反之T3、4↓→TSH↑。【适应症】估价垂体TSH储藏；鉴别原发性或继发性甲减；鉴别继发性甲减是垂体或下丘脑病变；鉴别垂体性侏儒的损害部位；替代T3抑制试验；此外还可用于诊断肢端肥大症及泌乳素瘤。【方法】TRH200~500μg〔人工合成〕+NS2~4ml快速iv，注射前、后15分、30分、45分、60分、90分抽血测TSH，必要时可延至120分；如为诊断肢端肥大症，测GH；泌乳素瘤测PRL。【结果解释】正常反响30分顶峰，1~3小时降至根底水平。最高值10~30μu/ml，较根底水平平均升高，男为8μu/ml，女为12μu/ml〔约1倍〕。1、原发性甲减根底TSH水平升高，TRH刺激后TSH呈过度反响。峰值可高达60μu/ml以上。2、垂体性甲减TSH根底水平不能测得，对TRH刺激几无反响。3、下丘脑病变所致甲减及垂体性侏儒，TRH呈延迟反响，顶峰在45~90分钟。4、甲亢FT3、FT4升高可阻断TRH对垂体的兴奋作用，所以TRH无反响。较T3抑制试验方便、平安、可靠，特别适用于有心血管疾患甲亢患者的诊断。5、TRH亦能使PRL、GH释放。①肢端肥大症患者在注射TRH后，血GH增高大于根底值的50%，增高绝对值＞10ng/ml。正常人无反响。②泌乳素瘤患者，血PRL根底值高，注射TRH后，PRL反响低于2倍，呈相对自主性高分泌状态。正常人注射TRH后，血PRL分泌明显升高，男性增高值为根底值的6倍以上，女性增高值为根底值的8倍以上。【考前须知】可有短暂不适感：10%感觉有一种味道，75%有尿意，50%有恶心。*些药物如糖皮质激素、甲状腺制剂、β受体阻滞剂等可使TSH对TRH的刺激反响降低，应停药一周。雌激素、过量的抗甲状腺药物能增强TSH对TRH的刺激反响，分析时应注意。〔二〕LHRH兴奋试验【适应症】测定垂体促性腺激素储藏功能；鉴别性腺功能障碍的部位。【方法】第一阶段1.8AmLHRH50~100μg+NS5mliv〔快〕，0、15、30、60、90、120分钟抽血查FSH、LH。2.LHRH240μg+NS240ml或480ml均匀进入，0、15、30、60、90、120、150、180、240分钟抽血查FSH、LH。3.iv+脉冲给药第二阶段第一阶段反响差或呈延迟反响者进展。LHRH50~100μg，隔日im或iv连续三天，然后重复第一阶段试验。【解释】1、正常双向反响15~30分峰值，90分第二个更大反响峰并可持续3~4小时。FSH、LH为根底值3倍以上，绝对值增加〔LH〕7.5ng/ml。男子反响稍差，增加倍数为2倍左右。2、峰值60~90分为延迟反响，提示下丘脑病变；根底值低于正常〔如LH<6~7ng/ml〕，注射后增加未及根底值2倍，绝对值升高缺乏5ng/ml者为反响不良。3、性腺功能低下病变于下丘脑者呈延迟反响，经LHRH治疗后反响正常，第一阶段试验反响低下经一阶段治疗后仍无反响者病变在垂体。4、原发性性腺功能不良者，根底FSH、LH水平升高，对刺激呈过度反响。【考前须知】.女性月经周期中对LHRH反响有强弱变化，正常妇女在卵泡期的早期LH反响最低，由卵泡早期至晚期，LH反响渐增，到排卵前期到达最顶峰，黄体期LH对LHRH的反响比卵泡早期和中期为大。.正常男子iv人工合成的LHRH后15或30分LH成倍上升，FSH的增加不明显。但在注射猪的LHRH后，FSH也有升高。.原发性甲减伴闭经者对刺激无反响。经甲状腺激素治疗后反响恢复正常。下丘脑功能紊乱，LH对LHRH的刺激有迅速反响，提示根本病变不在垂体。营养不良、神经性厌食、体重下降者，性早熟的儿童，反响比正常儿童为高，可达成年人的水平。〔三〕禁饮+垂体后叶素试验【适应症】疑心尿崩症的病人【方法】可进早餐，开场时排空膀胱，测体重、血压、尿比重、血、尿渗透压。禁饮5小时〔8~12小时〕，每2小时排尿一次，测尿比重、尿量，每小时测血压、体重一次，选择1~2次查血、尿渗透压。禁饮5小时后或连续2次尿渗透压或比重无明显上升，即排尿，查血、尿渗透压后立即皮下注射垂体后叶素5U。注射后1、2小时再各留尿查尿量、比重、血、尿渗透压。假设尿量很多，比重低〔＜1.010〕，病人不能耐受，要缩短禁饮时间，则血、尿渗透压检查时间提前。【解释】禁水加压素结果尿渗＞血渗尿渗升高≤5%精神性尿渗＞血渗尿渗升高10~50%垂体局部性尿渗＜血渗尿渗升高＞50%垂体完全性尿渗＜血渗尿渗无变化或稍下降肾性完全性尿渗＜血渗尿渗升高＜50%肾性局部性任何时候，体重比原体重减少3~5%时，立即终止试验。尿比重可及时观察，灵活方便，可用作选择查血、尿渗透压的时间的指标。谨防精神病症的出现。二、生长激素缺乏症的功能试验〔一〕运动-左旋多巴联合刺激试验【适应症】侏儒：检查垂体前叶GH储藏功能。【方法】1、试验前至少静卧60分，然后20分钟内上下20级楼梯21次，每级楼梯高15cm，运动完毕后立即口服L-Dopa10mg/kg。2、运动前、完毕时及服药后30、60、90、120分钟抽血测GH。【解释】GH正常顶峰在服药后60分钟：16.5±1.2ng/ml生长激素缺乏时几无反响。平安、无害、简单，反响程度及阳性率超过其他各种刺激试验。〔二〕胰岛素低血糖兴奋试验【方法】空腹，建立静脉通道，ivRI0.1~0.15U/kg体重，注射前、后30、60、90、120分分别抽血测血糖和GH。【解释】正常人，血糖低于40mg/dl或低于根底值的50%时，GH峰值＞10ng/ml，GH峰值＜5ng/ml，为生长激素缺乏。【考前须知】低血糖多在注射后15~45分钟发生，严重的要提前终止试验。血糖低于40mg/dl或低于根底值的50%为GH分泌的有效刺激，否则会有假阴性结果。如合并甲状腺功能减退，要替代治疗至功能正常才进展次试验。〔三〕精氨酸兴奋试验【方法】空腹，10%盐酸精氨酸溶液按0.5g/kg30分ivdrip，最大量30g。注射前、后30、60、90、120分钟抽血查GH。【解释】同上。【考前须知】给同一患者做两种以上刺激试验往往结果不一。所以一般至少应两种刺激试验均无反响方能诊断为GH缺乏。对于GH刺激试验结果报道结果不一，有认为≥7ng/ml表示GH分泌功能良好，有认为＜10ng/ml为分泌功能缺乏。还有认为在低血糖刺激试验时GH应＞20ng/ml方为正常，所以对所得结果应全面考虑。三、甲状旁腺功能检查〔一〕肾小管重吸收磷率试验【方法】试验前三天及当日，应维持正常钙、磷饮食〔钙500~700mg/天,磷700~1200mg/天〕。试验日，晨起排空小便，记录时间。留24小时尿测尿磷、尿Cr，同步查血磷、血Cr。计算：TRP%=〔1-尿磷×血Cr/血磷×尿Cr〕×100%。【解释】正常人84~96%，甲状旁腺功能亢进降低，平均79%。【考前须知】注意肾功能的影响。肾功能减退可增高，肾小管功能缺陷及代谢性酸中毒时可降低。〔二〕糖皮质激素抑制试验【适应症】鉴别高血钙的原因【方法】测空腹血钙后，口服泼尼松10mg，Tid，连续10天，再测血钙。【解释】甲状旁腺功能亢进血钙不下降，其他原因如结节病、多发性骨髓瘤、维生素D中毒等可明显下降。但恶性肿瘤伴发的高钙也可不下降。四、肾上腺功能试验〔一〕静脉滴注ACTH兴奋试验【适应症】疑为肾上腺皮质功能减退者，亦可用于鉴别亢进的类型。【方法】试验前1~2天留24小时尿17-OH、17-Ks或游离皮质醇以作对照。试验日将ACTH25u+5%GNS500ml静脉滴注，8小时内滴完。从滴注开场收集24小时尿17-OH、17-Ks疑为继发性肾上腺皮质功能低下者，则需连续3天作同样的ACTH滴注及收集尿标本进展测定。滴注ACTH前、中、后可测定血中嗜酸性粒细胞计数。【解释】正常：滴注后17-OH增加8~16mg，或为根底值的1~3倍，17-Ks增加4~8mg，血中嗜酸性粒细胞计数滴注后下降80~90%。尿游离皮质醇增加2~8倍。原发性肾上腺皮质功能减退者，17-OH不增加或增加2mg以下。继发性患者表现为延迟反响。即在滴注第2、3天17-OH才逐渐增高，有的甚至要连续滴注3天以上才出现逐渐升高的反响，且可能仅17-OH升高，而17-Ks不升高。肾上腺皮质增生患者，滴注ACTH后17-OH可增加3~7倍，腺瘤患者反响较弱，可增加2倍。癌瘤患者根底值高，不受ACTH影响，无增高反响。【考前须知】如为严重的肾上腺皮质功能减退者，为了防止滴注ACTH后可能发生的肾上腺皮质功能衰竭，可用NS代替5%GNS，或在滴注前口服地塞米松0.75mg。〔二〕小剂量地塞米松抑制试验【适应症】用于尿17-OH或F增高患者，鉴别是否皮质醇增多症。【方法】试验前日收集24小时尿17-OH，8AmF；试验第1、2日口服地塞米松0.75mgQ8h〔2mg法〕，同时留24尿17-OH〔假设能改测尿游离皮质醇则更好。〕【解释】正常，服药后尿17-OH或F降至对照值的50%以下。单纯性肥胖患者17-OH根底值可能略高，但能被抑制。异常，不被抑制。〔三〕大剂量地塞米松抑制试验【适应症】对小剂量地塞米松抑制试验不被抑制者，鉴别皮质醇增多症的病因。【方法】根本同小剂量。地塞米松2mgQ6h，(4、4、3〕2天。【解释】肾上腺皮质增生可被抑制。肿瘤病人〔包括肾上腺腺瘤、癌和异位ACTH综合征〕不被抑制。〔四〕隔夜地塞米松抑制试验【方法】8Am抽血查F，晚11~12点之间口服地塞米松1mg，服药后禁食，次晨8Am抽血查F。【解释】正常，F可被抑制。皮质醇增多症不被抑制应激状态或用苯妥英钠治疗也可能不被抑制。〔五〕冷加压+胰高糖素激发试验【适应症】疑心嗜铬细胞瘤，但血压不高。【方法】卧床休息15分钟，每2分钟测右臂血压一次，共5次并记录，血压稳定后开场试验，将患者左手齐腕浸入0~4℃水中，1分钟后取出，自左手浸入冰水开场，30秒及1分钟各测血压一次，以后每2分钟测血压一次，共5次，或血压恢复至原水平为止。建立静脉通道，血压平稳后静推胰高糖素0.5~1mg，注药后每30秒测血压一次，连续5分钟，以后每分钟测血压一次，连续10分钟。留3小时尿测儿茶酚胺或VMA。【解释】1.冷加压试验自左手浸入冰水后测得最高血压于对照血压相比，正常人不超过20/15mmHg2.原发性高血压，血压不稳定，波动甚大者，在冰水刺激下，血压可由较低水平上升至平时波动最高水平，上升程度甚至超过药物激发试验。3.嗜铬细胞瘤患者，冷加压试验时测得的最高血压较其发作时及药物刺激试验中的血压为低。〔六〕胰高糖素激发试验1.阳性：嗜铬细胞瘤患者，静推胰高糖素后的15秒，血压即骤升，收缩压甚至可高达280mmHg，升压反响较冷加压试验时的最高血压还高20/10mmHg假阳性：无嗜铬细胞瘤的高血压患者，注射立其丁后血压可明显下降，此现象常发生在服镇静剂及降压药后。2.假阴性：较少见。但要防止嗜铬细胞瘤患者有时血压会明显下降，下降剧烈时要注射肾上腺素，防止血压继续下降。【考前须知】1.试验前一周内停用各种降压药，2天内不用镇静剂。2.试验有一定危险性，可导致休克、心梗等，在试验前应准备好升压药物〔如去甲肾上腺素〕。〔七〕钠钾平衡试验【适应症】高血压病人对降压药疗效不佳，年龄较轻〔50岁以下〕，用利尿剂前或用后不久即有低血钾，或舒张压开场即为110mmHg以上，疑为原醛者。【方法】摄钠160mEq，钾60mEq，在无吐、泻、盗汗情况下，查24小时尿钠、钾并记录血压、血气分析、同步查血钠、钾，2~3天。疑心肾小管病变，低钠饮食钠10~20mEq/天，钾60mEq/天，2~3天。高钠饮食钠240/mEq天，钾60mEq/天。2~3天。〔血压不太高〕分别记录低钠及高钠饮食后的血压、血钠、钾，24小时尿钠、钾。【解释】原醛症可见钾呈负平衡，且在高钠饮食时负平衡加重，低钠饮食时减轻，而血钾上升。【考前须知】血压高时及血钾低时不宜作高钠试验。〔八〕安体舒通试验【适应症】术前准备，并可帮助预计原醛患者对手术的疗效如何。【方法】在已确诊为原醛的患者，保持每天摄钾60mEq及钠160mEq条件下，服微粒型安体舒通80~100mg/天，Tid~Qid，连续4~6W，观察血压及电解质等。〔同步查血、尿钠、钾，尿常规及PH，血气分析〕。5、6、7、11、12、13天。【解释】在服药后7~10天血压即开场下降，且能到达正常者，提示手术效果好，反之则不良。〔九〕盐水抑制试验【适应症】检查醛固酮分泌是否为自主性。【方法】不限制病人饮食中的含盐量，上午6Am，起床保持直立体位2小时，8Am抽血然后卧位，NS2000ml4h内均匀ivdrip，完毕后立即抽血。【解释】正常人输入NS可使醛固酮抑制到5ng/ml，假设超过5ng/ml，提示原醛。〔十〕赛庚定试验【适应症】鉴别特醛或腺瘤【方法】赛庚定8Am口服，口服前、后30、60、90、120分钟各抽血一次。【解释】特醛醛固酮下降＞4ng/ml或根底值的30%以上，腺瘤不下降。〔立卧位醛固酮：特醛立位＞卧位，腺瘤：立位＜卧位＝〕五、甲状性疾病有关抗体测定〔一〕甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体是一类针对甲状腺激素〔T3、T4〕、甲状腺球蛋白〔Tg〕、甲状微粒体〔Tm〕或甲状腺过氧化物酶〔TPO〕和促甲状腺激素受体〔TSH〕等抗原的免疫球蛋白。它们主要有甲状腺的淋巴细胞产生，常见于自身免疫性甲状腺疾病〔AITD〕患者体内，是机体自身免疫功能紊乱的标志。甲状腺自身抗体测定对甲状腺疾病的诊断、分类、治疗及预后判断有重要意义。1、甲状腺球蛋白抗体TgAb和微粒体抗体TmAbTm就是甲状腺过氧化物酶TPO，AITD或其他造成甲状腺组织破坏的疾病时，Tg和Tm大量释放入血，可诱发机体产生相应的自身抗体。测定方法：多用RIA。正常值：TgAb＜30%，TmAb＜20%临床意义：①TgAb、TmAb是鉴别AITD和非AITD的主要指标，HT和GD病人血中TmAb的阳性率分别为95-100%，60-85%；TgAb的阳性率分别为40-60%，30%左右。但GD患者两抗体的滴度低于HT者，维持时间短，假设持续阳性、滴度不断升高应疑为HT，即桥本甲亢。特发性粘液性水肿病人，TgAb70%、TmAb80-90%.②HT病人承受甲状腺制剂替代治疗后；甲状腺全切或次全切除术后；使用PTU及糖皮质激素治疗后；儿童和妊娠期HT患者，其TgAb、TmAb多呈弱阳性。2、TSH受体抗体测定即TRAbs有刺激型和阻断型两类，甲状腺刺激抗体〔TSAb〕、阻断抗体〔TBAb 〕，前者具有TSH样作用，可促进T3、T4的合成和分泌；后者则可干扰或阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺激素的生成。测定方法：RIA，利用人或猪甲状腺细胞膜受体制剂与125I-TSH和待测血清反响，通过测定125I-TSH与膜受体结合被抑制的程度，计算TRAbs的含量。临床意义：①诊断GD等AITD的主要指标②对GD的预后估计有意义：用ATD前TRAbs高则病情不易缓解；病情缓解停药时，TRAbs活性仍高，提示易复发值愈高，复发愈快。③缺碘地区用TRAbs估计GD病人治疗、愈后准确性差。④TRAbs时预测AITD孕妇后代甲状腺功能状态的重要指标：TRAbs可通过胎盘，测定时间最好在怀孕3个月内，中晚期阳性率低。⑤区别甲状腺性和非甲状腺性突眼，GD眼病可增高。胰岛B细胞胰岛素分泌缺陷和/或靶组织对胰岛素敏感性降低是致糖尿病的重要病理生理机制，机体正常葡萄糖代谢的维持有赖于胰岛B细胞分泌，胰岛素的功能和胰岛素在周围组织敏感性之间的平衡，在糖尿病发生以后，B细胞功能呈进展性下降，其下降速度决定了糖尿病病变开展的速度，因此，测定胰岛B细胞的分泌功能对了解糖尿病的发生、开展，预测糖尿病的预后，及制定适当的治疗方案是非常必要的。目前检测胰岛B细胞功能的方法主要分葡萄糖刺激，非糖物质刺激的胰岛素分泌，以及B细胞分泌其他物质的功能，下面对国内外常用的胰岛B细胞功能检测方法、优缺点、临床意义做一概述。1葡萄糖刺激与胰岛素分泌功能1.1高葡萄糖钳夹技术高糖钳夹被认为是目前评价胰岛B细胞功能的准确标准方法，操作程序为在空腹静息状态输注外源性葡萄糖，在限定的时间使血糖迅速到达高于空腹状态约一倍的水平(约11mmol/L左右)。然后根据每5min测得的血糖调整葡萄糖输注速率。维持此高血糖水平约2～3h。在输注葡萄糖的前10min内(0～10min)每2min取血样一次，测定动脉化的静脉血葡萄糖胰岛素浓度，以了解胰岛素Ⅰ相分泌的状况，以后每10min取血一次。约在持续高葡萄糖输注2h后可到达一个高糖与内源性胰岛素分泌稳定状态，计算稳态后30min血胰岛素平均浓度可用来评价胰岛B细胞最大胰岛素的分泌量［1］。高糖钳夹的临床意义为：(1)了解胰岛素的早期和晚期分泌相。大多数认为胰岛素第一时间分泌，降低是将来开展为2型糖尿病个体B细胞缺陷的最早指标［2］。(2)应用高糖逐步钳夹可获得B细胞最大的胰岛素分泌量。(3)正糖钳技术可测定胰岛是早期和晚期分泌量，与高糖钳夹联合进展口服葡萄糖、脂肪溶液或静注精氨酸等实验，以观察不同物质对胰岛素反响改变的影响等［３］。(4)依据葡萄糖输注率及血浆胰岛素浓度的计算可知晓机体葡萄糖利用率(胰岛素敏感性)。高糖钳夹具有使B细胞反响量化、准确，并能同时测定葡萄糖利用等优点，成为在糖尿病的预测，糖尿病机制的研究，了解B细胞功能有关简易参数的准确性及评定药物疗效等方面的标准方法。临床上可用于糖耐量正常(NGT)，糖耐量异常(IGT)，糖尿病以及需要了解胰岛分泌功能的不同状态的人群。由于其操作过程相对复杂，费用昂贵，尚无法在该病研究中广泛开展，适宜科研工作。1.2静注法葡萄糖耐量试验(IVGTT)具体方法为留取根底血样后，在1～３min内静脉推注50%的葡萄糖溶液，剂量为300mg/kg，最多不超过25g。在注射的3h内的相关时点频繁取血(共23次)测血糖和胰岛素等相关数值。整个实验的持续时间和取血时点可根据研究者的不同目的进展调整。在此实验中正常个体胰岛素分泌的第一相通常发生在前10min，峰值出现在第4min，然后血胰岛素水平逐渐下降。IVGTT中胰岛素第二相反响在静注葡萄糖后2min开场出现，与10min后变得显著，升高缓慢，并依赖于血糖浓度［４］。IVGTT的临床意义在于：(1)可了解高危个体尤其是可能开展为1型糖尿病(1-DM)全个体的胰岛B细胞功能；(2)在早期2型糖尿病患者中胰岛素第一相分泌是缺乏的，第二相仍正常，但到了病程后期第二分泌相也较低平。可用此实验来判断患者2型糖尿病的病情轻重；(3)定期的IVGTT随访可观察2型糖尿病的自然病程。IVGTT操作相对简单，重复性较好，在准确性方面尚不如高糖钳夹。1.3口服葡萄糖耐量试验(OGTT)此试验是目前应用最广泛的评价安康及疾病个体葡萄糖代谢的试验，是筛选糖尿病的根本方法之一。具体方法为在空腹及口服溶解的75g葡萄糖后30、60、120、180min取血样测血葡萄糖和胰岛素的敏感性，故可以用来评价B细胞功能。用OGTT评价B细胞功能价廉、简便，可用于NGT及IGT人群的筛选，对于糖尿病的个体不宜进展此实验。由于其受肠激素、神经因子、胃肠排空率等影响，个体内及个体间的差异大，重复性差，不能分辨血糖水平正常个体的潜B细胞减损。对于大量个体检测的流行病学研究较为适宜，因为在临床糖尿病诊断中大量使用OGTT因此人们对从OGTT评估B细胞功能有持久的热情。可试着以OGTT胰岛素和血糖水平计算胰岛B细胞功能。2非糖物质刺激与B细胞功能非糖促泌素主要包括氨基酸类如精氨酸，β肾上腺素样因子如异丙肾上腺素，激素类如胰高血糖素、促胰液素、磺脲类药物如甲苯磺丁脲等。当空腹血糖水平高于6.4mmol/L时，因个体对葡萄糖的第一相胰岛素反响缺乏，故以葡萄糖有关的刺激实验来评价B细胞功能可能不够准确。非糖促泌素是作用于B细胞的不同位点，亦能刺激胰岛素释放，且对2型糖尿病个体能产生急性胰岛素反响。异丙肾上腺素会影响心脏速率和收缩性，发生心律失常，需心电监护，故应用受到相当的限制。目前，最常用的促泌素是盐酸精氨酸和胰高糖素。2.1精氨酸刺激试验是一种非葡萄糖刺激的B细胞功能试验，静脉给予最大刺激量的精氨酸(5g)，测定0、2、3、4及5min时血浆胰岛素，2～５min胰岛素均值与FINS的差值可反映B细胞胰岛素分泌功能。精氨酸刺激有反响说明机体尚存在一定数量的B细胞，可继续分泌胰岛素，如果精氨酸刺激无反响，则可能说明机体实际存在的B细胞已丧失殆尽。这种方法评估的B细胞功能与葡萄糖刺激的B细胞功能可能完全不同，即对葡萄糖刺激反响很差的人，精氨酸刺激后有良好反响［５］。2.2胰升糖素刺激试验方法是静脉注射1mg胰升糖素，测定0和6minC肽或胰岛素水平。本实验常用于1型糖尿病的B细胞功能评估。其临床意义与精氨酸刺激实验一样，主要用于了解第