大四课件-腹腔感染抗菌药物合理应用

内概临病原发病机临床表治治疗原抗菌药物的合理应病例分2一、概腹腔脏细菌性腹膜腹腔脓混 肠球菌厌氧菌：拟杆菌3一、概腹腔脏胆 （急性胆囊炎、胆 腹膜继发性化脓性腹膜炎：常见，腹腔脏性腹膜炎：血 、透 腹腔脓肿：继发于腹膜膈下脓盆腔脓肠间脓4二、临（一）病原腹腔脏阑尾炎需氧菌：肠杆菌科细厌氧菌：脆弱拟杆菌、产黑色素普雷袄菌、沃菌，厌氧G+球胆需氧菌E.coli、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌厌氧菌：拟杆菌属（80％～90％）、梭菌属及梭杆菌二二、临（一）病原腹膜继发性需氧菌E.coli、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌、肠球菌厌氧菌：脆弱拟杆菌、消化球菌、消化链球菌、梭菌性：溶血性链球菌、双球菌、E.coli（一）病原腹腔脓肿厌氧菌：60％～70需氧菌：E.coli、克雷伯菌属、肠杆菌属属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、金葡菌和肠球菌（二）腹腔脏急性阑尾炎：阑尾梗阻→管腔内压力↑→管壁血液循环→细菌繁殖→黏膜溃疡、上皮损害→浆膜面纤维素性渗出→穿孔胆道：阻塞(>90％嵌顿)→胆管内压↑→胆囊扩张、减少、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖（二）腹膜炎病急性阑尾炎穿孔，胃或十二指肠溃疡穿孔，肝胆系–性穿孔:、、胃、小肠和大手术污染或吻合部位破裂:腹部或盆性炎或炎，化脓性发展：胃肠道内容物和细菌进入腹腔→腹膜充血、水肿→纤维性渗出液，大量的巨噬细胞、中性粒细胞，坏死组织，（脓液）（二）2腹膜炎结局–细菌及内毒素→炎症介质TNFα、IL-1、IL-6→NO阻断渗出液→血容量↓，电解质紊乱，血浆蛋白↓，贫肠管麻痹，肠管扩张胀气，膈肌抬高影响血液循环和气体交换–痊愈：病变轻与邻近的脏器及大网膜粘连→包围病灶局限性腹膜炎→渗出物吸收，炎症消散，自行修–局限性脓肿：脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆（二）3腹腔脓肿盆腔脓肿：最常见。继发于局限性腹膜炎，弥漫性腹膜炎膈下脓肿：脓液积聚在横膈以下、横结肠系膜以上区域。60％～85％源于急性阑尾炎 肠溃疡肠间脓肿：位于肠曲、肠系膜（三）1.腹腔脏器急性阑尾症状–腹痛：典型的转移性腹–胃肠道：早期厌食、、；炎症刺激→排便、里–全身症状：心率↑、发热38℃左右；穿孔，39或40℃体征：麦氏点压：血常规WBC10-20×109/L和中性粒细胞比例（三）腹腔脏器胆道症状：饮食诱因→夜间上腹部阵发痛，伴放射痛；伴、等消化道症状；轻度至中度发热，可畏寒，通体征：Murphy征：WBC↑；丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶↑；B超胆囊增大、囊壁增厚，囊内（三）腹膜炎腹痛：持续剧烈，难以忍受，体外。疼痛从病部位扩散延及全、：胃内容物；麻痹性肠梗阻，可吐出黄绿色汁，甚至棕褐色粪水样内容症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干→面色苍白、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、口唇发绀、体温骤升或下降、血压下降、神志不清（重度缺水、代谢性酸、休克）体征：腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛（标志性体征）；腹胀、腹式呼吸减弱或检（三）腹腔脓膈下脓肿全身症状：持续高热，脉率增快，乏力、衰弱、盗汗、厌食、消局部症状：脓肿部位持续钝痛，深呼吸加重，疼痛近中线肋缘盆腔脓肿：急性腹膜炎治疗过程中，体温↑、胱刺激症状（里急后重、尿频、排尿等），可考肠间脓肿：症状+腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及块（四腹腔脏急性阑尾炎：典型转移胆道：临床症状、Murphy征+腹腔内脓膈下脓肿：腹膜炎、腹腔脏器炎症、腹部手术数日后，发热、腹痛，应考虑；线膈下占位阴影盆腔脓肿：急性腹膜炎治疗过程中，体温↑、典型的直肠、肠间脓肿：X三三、治（一）尽早经验治疗（覆盖G-杆菌和厌氧菌）→调整治疗方案（治疗反应和病原学结果序贯疗法：静脉给药→口服或肌内注射。病情好转判断指标：症状体征显著改善，连续2次体温正常（间隔8h），疗程5-7天，病灶不能控制者可适当延重视病灶的、手术。手术过程中标本（二）抗菌药物的合理经验治未穿孔（Ⅱ、Ⅲ类切口）有穿孔（Ⅳ类切口）：抗治胆道：尽早抗，社区获得染不需覆盖肠腹腔脓肿：+腹膜炎：+（二）抗菌药物的合经验治轻中度重度氨苄西林/舒巴阿莫西林/克拉维头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维厄他培亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培头孢唑啉或头孢呋辛+甲硝第三代或第四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟）+甲硝唑环丙沙星或左氧氟沙星+甲硝莫西沙氨曲南+甲硝替加环三三、治药肠杆菌脆弱氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维++头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑替卡西林/克拉维药肠杆菌脆弱厄他培+亚胺培南/西司他+美罗培帕尼培+药肠杆菌脆弱环丙沙+（50%E.coli-左氧+（50%E.coli-莫西沙+（50%E.coli+氨曲+-替加环素（Tigecycline）：半合成四环素衍生物——甘氨酰环素类不受β内酰胺酶、靶位修饰、外排泵、酶靶位改变、核糖体保护等耐药机制的影响；未发现交叉耐药G+：肠球菌（万古霉素敏感和耐药），葡萄球菌（甲氧西林敏感及耐药链球菌等G-：鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、克雷伯菌等。铜绿假单胞菌除外–厌氧菌：脆弱拟杆菌适应症：复杂性腹腔、复杂皮肤及软组织、社区（二）抗菌药物的合2病原治疗头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/西林/β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类（AmpC酶三三、治患者，49岁，有剧烈腹痛，查体：发热38.5℃和心动过速（P110次/分），肠鸣音腹肌紧张、腹部压痛、反跳内镜检查：十二指肠溃检查：WBC17×109／L（正常值3.5-9.5×109／L)三三、治（三）问题1：哪些治疗对患者最关键抗手（三）问题2：经验治疗应该如何选择？轻中or重？院or院？症头孢唑啉或头孢呋辛+甲硝环丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙阿莫西林/克拉维酸1.2g100mlNSivgtt（三）问题3：患者接受抗生素治疗应一般：5-7停药指征：体温，WBC（三）病例患者，男，31岁，因“转移性右下腹痛1患者1天无明显诱因出现腹痛，初时以上腹及脐周明显，呈钝痛样，持续性，渐加重。腹痛渐转移并固定于右下腹，呈持续性钝痛样，无放射。无反酸、嗳气，、。无发冷、寒战，无心悸、头晕，无胸闷、憋气，伴乏力。未予在意，未行具体诊治。腹痛渐加重，全腹痛。（三）T37.8P82R20BP未扪及，肝区及双肾无叩击痛。右下腹麦氏点区压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），未扪及明确肿物，移动浊音（-）。肠血常规：WBC21.45×109/L，中性粒细胞百分比：1.急性腹膜炎；2.急性化脓性阑尾（三）药物名溶用法用给药途用药时0.5g术前NS1.5g术前0.5g1-NS1.5g1-（三）用药分问题1：术前使用抗菌药是否合理污秽-手术（Ⅳ类切口（三）问题2：头孢呋辛+甲硝–症：过–有效G+球菌(包括厌氧球菌)=一代（无：耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌属）G-杆菌酶稳定，流感杆菌，大肠埃希菌，奇异变形杆菌（无：不动杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌属）厌氧菌：厌氧球菌对本品敏感，（无：脆弱拟杆菌甲硝–症：活动性中枢神经系统疾患和血液病–有效厌氧菌+原虫（无：需氧菌（三）问题3：药物的用法用量是否合头孢呋辛：时间依赖性，PAE较–PK／PD参数：T>MIC头孢菌素目标50％→>85%临床疗–时间依赖+短t1/2