吸入麻醉对接受手术的患者死亡率、术后肺部并发症及其它并发症的影响课件

EffectsofVolatileAnestheticsonMortalityandPostoperativePulmonaryandOtherComplicationsinPatientsUndergoingSurgery吸入麻醉对接受手术的患者死亡率、术后肺部并发症及其它并发症的影响吸入麻醉药的种类1、乙醚2、恩氟烷3、氟烷4、甲氧氟烷5、异氟烷6、七氟烷7、地氟烷（麻醉所需浓度均比其它吸入麻醉药浓度低，循环影响小，几无肝肾损害，可与碱石灰接触，但由于其强呼吸道刺激性，呼吸道过敏（咳嗽、屏气、喉痉挛及流涎）的儿童应慎用）8、氧化亚氮9、氙

多种行为终点和作用部位是吸入麻醉作用的基础。遗忘是最敏感的麻醉终点，可能涉及海马、杏仁核、颞叶以及其它皮质结构。意识丧失可能涉及大脑皮质、丘脑以及网状结构。镇静和催眠是意识有无之间的连续部分，这里并未说明。制动是由于脊髓麻醉作用产生的，虽然脊髓上效应（点状箭头）对于某些麻醉药可能很重要。脊髓麻醉作用阻滞了伤害刺激的上行传导，可能间接引起麻醉导致的意识丧失和遗忘（虚线箭头）。心血管反应发生于更高的MAC水平（此图未显示）吸入麻醉作用的可能位点吸入麻醉药对心血管及呼吸系统的整合作用挥发性麻醉药的心血管作用被习惯性的认为是有害的和非必要的不良反应，这限制了它们在危重病人的使用，但最近的研究显示，吸入麻醉药具有直接的心血管保护作用所有挥发性麻醉药引起心肌收缩力、全身血管阻力、心脏前负荷及平均动脉压相关治疗药物和剂量的依赖性减少，但是药物之间这些作用的相对功效存在明显的区别。挥发性麻醉药通过减少收缩器官的Ca2+利用率和（或）Ca2+敏感性来抑制收缩。挥发性麻醉药负性肌力作用的主要目标包括Ca2+通道、肌浆Ca2+处理以及收缩性器官。去极化诱导的肌浆Ca2+浓度增加的抑制作用主要发生于心脏L型电压门控Ca2+电流的抑制和动作电位持续时间的缩短临床剂量下的挥发性麻醉药能够产生血管舒张作用。挥发性麻醉药的血管效应是多因素的和组织特异性的,准确的细胞机制还未被充分了解。周围血管扩张一方面由作用于血管平滑肌细胞的内皮依赖性直接扩张作用介导,另一方面由交感神经系统和血管内皮的间接作用介导。这些效应的机制包括突触前去甲肾上腺素释放的药物特异性作用、平滑肌通过L型Ca2+通道的Ca2+内流的抑制、KATP和KCa通道超极化的激活以及包括一氧化氮在内的内皮依赖性因子。吸入麻醉药对肺脏生理学各个方面，包括从控制通气和肺血流的各种作用力到肺泡表面张力、粘液的分泌、气道平滑肌以及肺部炎症反应都会产生影响（这些不同影响有可能是有利或者有弊的）挥发性麻醉药通过一些复杂的机制发挥扩张支气管的功能，这些机制包括下调细胞内钙离子浓度以及降低对钙的敏感性等。挥发性麻醉药可增加肺的基础动态顺应性，但对由化学或机械刺激引起的呼吸道阻力升高有更显著的缓解作用。麻醉的类型有可能影响肺和其它并发症，因为一些麻醉药可能赋予器官保护。在实验研究方面，现代吸入麻醉药七氟醚、地氟醚、异氟醚和已被证明可以减少心肌梗死面积，这样的效果是由于不同的机制，包括线粒体通透性转换孔以及在心肌细胞复杂的信号转导通路激活的抑制作用。在肺中，吸入性麻醉药可保护肺损伤，减轻炎症反应。然而，在实验研究中，临床试验已经显示出不一致的结果，对器官保护的吸入麻醉，这似乎是受限制的患者接受心脏手术。据我们所知，在对心脏和非心脏手术的手术病人，吸入麻醉其保护作用对于术后并发症的影响，至今还没有结论。我们进行了一项系统回顾和荟萃分析的随机对照试验（RCT）比较挥发性麻醉药全静脉麻醉（TIVA）对于患者的预后。我们假设，与TIVA全静脉麻相比，使用挥发性麻醉药与降低死亡率和心脏和心脏手术患者术后肺部并发症及其它并发症的发病率相关。图1：流程图。除了手动寻找合格的文献，检索了三个数据库（ExcerptaMedica数据库[EMBASE]，医学文献分析和检索系统在线[MEDLINE]和Cochrane中央登记册的对照试验[中央]）。5073篇文章的标题和摘要进行了筛选和1076个完整的文本评估资格。最后，将68篇文章的数据纳入定性和定量的数据合成。图2：实验的特点：（一）所有纳入试验的网络图。圆圈的大小代表患者的数量，而线条宽度的大小代表试验的数量。总的比较数超过68，一些试验比较了2组以上。（二）纳入实验的外科领域。TIVA=全静脉麻醉。Benzo=苯二氮卓类；DES=地氟醚；ENT=耳鼻喉耳鼻喉手术；Fenta=芬太尼；ISO=异氟醚；NA=不适用；ND=没有定义；OC=其他术后并发症；PPC=术后肺部并发症；Prop=异丙酚；Sevo=七氟醚；Sufentanyl=舒芬太尼；TIVA=全凭静脉麻醉。图4：心脏外科手术死亡率。值显示为比值比（OR）和95%可信区间。使用PetoOR方法进行统计分析。统计学的意义为接受α小于0.05。（a）对心脏外科手术病人，随访时间最长的死亡率的总死亡率森林图。24项试验被排除由于没有事件。（b）对心脏手术患者住院死亡率森林图。23项试验被排除由于没有事件。TIVA=总静脉麻醉；体积=挥发性麻醉药；挥发物=挥发性麻醉药。图5：在非心脏手术的死亡率。值显示为比值比（OR）和95%可信区间。使用PetoOR方法进行统计分析。统计学的意义为接受α小于0.05。（a）对于非心脏手术的病人，可随访时间最长的死亡率的总死亡率森林图。十三项试验由于没有事件被排除。（b）非心脏手术病人死亡率的森林图。十二项实验由于没有事件被排除。TIVA=全静脉麻醉；VOL=吸入麻醉；volatiles=吸入麻醉图7：非心脏手术中挥发性麻醉药间接比较。值显示为比值比（OR）和95%可信区间。采用网络meta分析法进行统计分析。（a）可随访时间最长的死亡率的总死亡率森林图。（b）住院死亡率的森林图。（C）术后肺部并发症的森林图。（d）其它并发症（非肺部）的森林图。DES=地氟醚；ISO=异氟醚；SEV=七氟醚麻醉；TIVA=全静脉麻醉。图8：心脏手术术后并发症。值显示为比值比（OR）和95%可信区间。使用PetoOR方法进行统计分析。统计学的意义为接受α小于0.05。（a）心脏外科手术后肺部并发症的森林图。3项试验被排除由于没有事件。（b）心脏外科手术后其它（非肺部）并发症森林图。8项试验被排除由于没有事件。TIVA=总静脉麻醉；VOL=挥发性麻醉药；volatiles=挥发性麻醉药。证据合成心脏外科手术：在接受全身麻醉的心脏手术，吸入麻醉与较低的死亡率有关。这些研究结果与之前的该领域meta分析是一致的。对于吸入麻醉的减少术后并发症的作用，可能与其药物的心肌保护作用相关。在心脏，挥发性麻醉药引起冠状血管扩张，促进保护性酶通过磷酸化和细胞早期活化的关键蛋白易位（预处理的早期阶段），并导致延迟的转录水平的变化，保护和抗防护的蛋白（延迟预处理）。此外，挥发性麻醉药可能在减少肺部炎症及呼吸机相关肺损伤，而在非胸科手术中随机对照试验，并不能得到这种相关性结论，在一项胸科手术的研究中，表明七氟烷及地氟烷能减少肺部炎症物质的释放。因此，其他研究人员能够得出七氟醚与异丙酚麻醉相比能减少非通气肺肺部炎症反应。这些发现与肺损伤模型的实验数据一致，其中挥发性麻醉药的使用减少了肺部的炎症反应。除了炎症反应的调制，挥发性麻醉药引起的支气管扩张，有可能降低对肺单位的机械应力。挥发性麻醉药均缓解慢性阻塞性肺疾病患者支气管收缩，表明这种机制可能发挥的作用。此外，挥发性麻醉药物的抗炎作用不仅局限于肺或心脏，也影响到其它器官，包括大