肺癌口麻影理论2017-9-9课件

肺癌

lungcancer呼吸与危重症医学科顾岩2017-09-09大纲要求内科大纲

掌握：肺癌的临床表现、诊断及治疗原则。考研大纲

掌握：原发性支气管肺癌的病因和发病机制、临床表现和分期、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗执业医师大纲

掌握：原发性支气管肺癌概述、病理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防Lungcancerwasthemostcommoncancerworldwidecontributing13%ofthetotalnumberofnewcasesdiagnosedin2012.WHO报告21世纪危害人类最严重的两个常见病为肺癌和爱滋病。InternationalAgencyforResearchonCancer;

2014.Availablefrom:

http://globocan.iarc.fr

流行病学按解剖学部位分类中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌，约占3/4周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌，约占1/4，以腺癌多见病理和分类病理学证实

支气管上皮细胞纤毛脱落上皮细胞增生鳞状上皮化生核异形变肺癌的病理和临床特点肿瘤局部扩展引起的症状咽下困难：食道受累食道气管瘘声音嘶哑：喉返神经受累上腔静脉阻塞综合征Horner综合征Horner综合征Pancoast癌：肺上沟癌压迫颈部交感神经病侧眼睑下垂、瞳孔缩小眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗压迫臂丛：以腋下为主，向上肢内侧放射的火灼样疼痛，以夜间为甚

肺癌胸外表现：副癌综合征神经、肌肉表现：肌无力、麻木肥大性肺性骨关节病（HPO）库兴综合征Cushing'ssyndrome抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）高钙血症类癌综合征异位促性腺激素Marie-Bambergesyndrome

Hypertrophicpulmonary

osteoarthropathy

分泌促性腺激素男性乳房发育常伴有肥大性肺性骨关节病多侵犯上下肢长骨远端发生杵状指和肥大性骨关节病肺癌切除后症状可消失，肿瘤复发可再现分泌促肾上腺激素样物质Cushing综合征抗利尿激素异常分泌综合征

Syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion（SIADH）

引起稀释性低钠血症食欲不佳、恶心、呕吐乏力、嗜睡、定向障碍等Itwasoriginallydescribedinpeoplewith

small-cellcarcinoma

ofthelung,butitcanbecausedbyanumberofunderlyingmedicalconditions.Thetreatmentmayconsistoffluidintakerestriction,variousmedicines,andmanagementoftheunderlyingcause.高钙血症多见于鳞癌骨骼破坏或异生性甲状旁腺样激素分泌所致类癌综合征5-羟色胺分泌过多所致见于燕麦细胞癌和腺癌表现为：哮鸣样支气管痉挛

阵发性心动过速水样腹泻皮肤潮红等

影像学检查胸部X-ray检查是发现肿瘤最重要的一种方法透视胸部正侧位X-RAY摄像电子计算X线机体层显象（CT）磁共振显象（MRI）胸部X-ray检查中心型肺癌：肺门附近的肿块或阴影，边缘毛糙，可有分叶；肺不张和阻塞性肺炎并存，限局性肺气肿周围型肺癌：细支气管-肺泡癌：结节型；弥漫型正常胸片肺癌的直接征象：肿块左侧中心型肺癌伴左上叶阻塞性肺炎肺癌导致的气道异常磁共振显象明确肿瘤与大血管之间的关系优于CT但对小病灶的发现不如CT左上肺癌，MRI能清楚分辨肿块与伴随的肺不张。c）T1WI，d）T2WI。均显示较低信号肿块与周围较高信号肺不张（来源：Yang等，PLoSOne.2013，8：4）其他检查肺癌标记物：目前已经应用于临床的比较成熟的标记物有：癌胚抗原（CEA）神经原特异性烯醇化酶（NSE）鳞癌细胞抗原（SCC）组织多肽抗原（TPA）等但目前尚缺乏特异性和敏感性组织学检查诊断金标准

（病理组织或细胞学）

纤维支气管镜：获取组织学标本最重要的方法对中心型肺癌活检阳性率为90-93%CT引导下经胸壁肺活检：纵隔镜开胸肺活检痰脱落细胞检查：NSCLC阳性率较高，可达

70-80%

小细胞肺癌起源于支气管上皮和粘液腺内的Kultschitzky(K细胞)或嗜银细胞免疫组化及特殊的肿瘤标记认为SCLC属神经内分泌源性肿瘤，具有内分泌和化学受体功能可分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，引起副癌综合症近年发病率有明显增高的趋势，有文献报导约占肺癌的25%在肺癌中恶性程度最高年龄40-50岁多有吸烟史中心型为主，多数起源于大的支气管对放疗和化疗敏感非小细胞肺癌（NSCLC）鳞状细胞癌（鳞癌）多数起源于段和亚段支气管粘膜，有向管腔内生长的倾向癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿常见老年男性多见与吸烟关系密切中央型多见生长缓慢、转移晚、手术机会多对放疗和化疗不敏感腺癌包括腺泡性、乳头状、粘液性腺癌和实性粘液细胞癌主要起源与支气管腺体，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺内，在周围型肺癌中多见

女性多见与吸烟关系不大在周围型肺癌中最常见局部浸润及血行转移较早易累及胸膜而引起胸腔积液肝、脑、骨转移细支气管肺泡癌肺腺癌的一个亚型，均位于肺周边单个结节型、多发结节型、及弥漫型单结节型部分病灶生长极缓慢弥漫型可侵犯多个肺叶癌细胞多分化好主要发生于Clara细胞、2型肺泡细胞及粘液细胞大细胞癌巨细胞和透明细胞癌可发生于肺门附近或肺边缘支气管，以周边支气管多见恶性度高肿瘤细胞大，分化及形态多样，核大，核仁明显有神经内分泌细胞特点转移较小细胞肺癌晚，手术机会大肺癌分型（记忆助手）根据解剖部位中心型（段开口及以上支气管）周围型（段开口以下支气管）弥漫型（肺腺癌的一种类型）根据病理分型

腺癌非小细胞癌鳞癌

大细胞癌小细胞肺癌诊断40岁以上长期重度吸烟者（吸烟指数大于400年支）有以下情况应该除外肺癌：1.无诱因刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效者

2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者3.持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者

4.反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎

5.原因不明的肺脓疡，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗感染治疗效果不佳

6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指

7.X线限局性肺气肿或段、叶性肺不张

8.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者

9.原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者

10.无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性、进行性增加者早期诊断筛查诊断症状+体征+影像+病理

组织学检查诊断金标准

肿瘤分期TNM分期鉴别诊断肺结核肺炎肺脓肿结核性渗出性胸膜炎结节病淋巴瘤良性肿瘤肺结核结核球：多见于年轻人，无症状，多位于结核好发部位；病灶边缘清楚，可有包膜，密度高，有钙化点，随访无变化肺门淋巴结核：多见于儿童和老年人，抗痨治疗有效急性粟粒型肺结核：病灶大小一致、分布均匀、密度较淡；肺泡癌则多为两肺大小不等的结节样播散灶，边界清楚，密度较深，进行性发展和扩大女，26岁，支气管结核肺炎起病急骤抗菌治疗有效病灶吸收完全肺脓肿原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，外周血白细胞总数和中性粒细胞分类记数增高，胸片上空洞壁薄、有液平，周围有炎性改变癌性空洞一般先有肿瘤症状，然后有咯脓痰、发热等继发感染的症状；胸片可见癌性肿块影有偏心性空洞，壁厚，内壁凹凸不平结核性渗出性胸膜炎癌性胸水多为血性、大量、生长迅速CEA、LDH增高抗结核治疗无效胸水找肿瘤细胞阳性率高临床分期肺癌TNM分期标准隐性肺癌TxN0M0ⅠTis原位癌

0期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T1N1M0T2N1M0ⅢaT3N0M0T3N1M0T1-3N2M0Ⅲb任何TN3M0；T4任何N，M0Ⅳ任何T任何NM1T：原发肿瘤；N：示局部区域性淋