小组-消化道肿瘤直肠癌APE手术新概念

直肠癌APE手术新概第一个苹第二个苹第三个苹程程直肠癌手术发展的第一个苹 于LancetEuropeanJournalofSurgicalOncology(EJSO)Volume35,Issue5,May2009,Pages456–463OnehundredyearsofcurativesurgeryforrectalM.M.Langea,H.J.Ruttenb,C.J.H.vandeVeldea,

8specimenfromtwoimportantstepsintheleftlateralsemiproneperinealphase:above,wideapproachwithcuttingofthecoccyx;below,evertedanddissectionofventral ’手 性原腹 的必要切除直肠和乙状结切除直肠系清除髂动脉分叉处的淋巴组切除 的广泛 部手M.M.Langeetal.Onehundredyearsofcurativesurgeryforrectalcancer:1908－2008/EJSO35(2009)手术第一次将直肠癌R2手术转化为根治性R0手 局部复发WE.Canceroftherectum.Lettsomianlectures.London;手术（APE）的缺直肠癌手术发展的第二个苹TotalMesorectalExcision－RJHeald外科进 管平面进行锐性分HealdRJ,HusbandEM,RyallRD.Themesorectuminrectalcancersurgeryethecluetorecurrence?BrJSurg非外科方面的改病理科医师对外科V.Valentinietal.(eds.),MultidisciplinaryManagementofRectalCancer,10.1007/978-3-642-25005-7_27,©Springer-VerlagBerlinHeidelberg,影像学评估影像学评估MRI可清晰显示直肠周围结直直肠系壁层筋(parietal

脏层筋(visceralTME效允许超低位切除并结 吻HealdRJ.Rectalcancer:thesurgicaloptions.EurJCancer1995;31A:TME的问低位直肠 似乎并未从中受TME手术普及20余年后，APE手术 手术）和AR手术患者5年生存率1.denDulkM,etal(2007).AnnSurg246(1):83–902.denDulkM,etal(2009).EurJCancer45(7):1175–1183,Oxford,England:19903.HowP,etal(2011.SurgOncol20:e149–e1554.AnderinCetal(2010).DisColonRectum53(5):753–7605.MarrRetal(2005).AnnSurg242(1):74–82APE新概念低位直肠与 直肠解剖不缺少直肠系邻近外括约肌和邻近泌 官／神临床问题手中操作——TME不适无标准 操involvementAPE’sand

多中Leeds1986-1997Allcases22.3%Mercury<6cmtumoursDutchTMEtrialCurativeClassictrialCurativeTrentPelicanpostCR079Norwegian7APEAPE临床研DutchTMENorwegianAuditSwedishaudit是AR手术4－5APE预后差于APE预后差于LAR2200例，APE1353DatafromtheSwedishRectalCancerTrial,DutchTMECAO/ARO/AIO-94trial,EORTC22921trialandPolishRectalCancer5年局部复发率11.4%VS 5年总生存率70.9% 直肠癌手术发展的第三个苹果诞ELAP 外 联合切除

APE手术新概IntersphinctericAPE( 外切 HolmT.ControversiesinAbdominoperinealExcisionReviewSurgicalOncologyClinicsofNorthAmerica,2014;23(1):93-括约肌 坐

APE手术适应1.不适合做重 2.术前便失3.吻合口漏的高 意5.伴随漏 的关键疾T2－T4肿瘤，距离齿线小于可 ＋肿 伴脓肿或瘘的肿瘤穿进坐 间括约肌间 切除术（Intersphincteric肛闭孔内肛闭孔内坐 间外括约内括约 外 切除术（extralevator肛闭孔内肛闭孔内坐 间外括约内括约坐 间 切除术 肛闭孔内肛闭孔内坐 间外括约内括约APICTORIALDESCRIPTIONOFEXTRALEVATOREXCISIONFORLOWRECTAL 步步

两平

四边（TME平面

部 外平

EELAPE手术的特腹部游离直肠及系膜适可而 和直肠系膜不分切除少许肛周皮保留坐骨直肠间脂直视分离保护神腺女：宫腺在邓氏筋膜的前 后间隙 游骶尾关直肠骶骨筋膜（rectosacral盆神经保护过盆神经保护过T连侧 腱刚刚越过T连接（侧韧带 和直肠系膜不分DISEASESOFTHECOLON&RECTUMVOLUME54:8'Accepted :10.1111/.1463-第一对:下腹下神经丛第二对: 管束第三对 内神术前分期——MRI的“DISTANCE”分Nougaret,S,Reinhold,MScC,Mikhael,MScH.W.etal.Radiology2013;268:330-直肠癌病理评直肠癌病理评3级：直肠系膜完整、盆筋膜脏层表面未见超过5mm的缺损和未见肠肌层2级：直肠系膜尚完整、盆筋膜脏层表面存在超过5mm的缺损、未见壁肌层、系膜下切缘足够1级：直肠系膜不完整、盆筋膜脏层表面存在超过5mm的缺损并可见壁肌层，术中穿孔和 括约肌33级：柱状手术标本，无外科腰

低位直肠癌病理低位直肠癌病理 完整切除，无超过5mm缺损2级：标本存在外科腰，此区域的肿 （+），括约肌整切除1级：存在外科腰，切入括约肌内到粘膜下甚至穿ELAPE APE、传统\标准APE手术的