急性腹痛-课件

急性腹痛河北医科大学第三医院急诊科董士民1h急性腹痛河北医科大学第三医院急急性腹痛的常见原因

器质性腹腔脏器功能性腹外器官2h急性腹痛的常见原因腹腔脏器的器质性疾病炎症性脏器破裂穿孔性梗阻或绞窄扭转性脏器损伤性及血管性3h腹腔脏器的器质性疾病炎症性3h消化系统疾病急性胃肠炎急性胰腺炎急性阑尾炎急性胆囊炎胆囊炎胃十二指肠穿孔急性肠梗阻肠道蛔虫病缺血性肠病4h消化系统疾病急性胃肠炎急性胰腺炎4h全身性疾病糖尿病酮症腹型过敏性紫癜5h全身性疾病糖尿病酮症5h泌尿系统疾病输尿管结石膀胱结石泌尿系感染急性尿潴留6h泌尿系统疾病输尿管结石6h妇科疾病宫外孕破裂急性输卵管炎和卵巢肿瘤蒂扭转急性盆腔炎痛经等7h妇科疾病宫外孕破裂7h胸部疾病心绞痛心肌梗死心包炎肺炎（大叶性）胸膜炎肋软骨炎肋间神经痛8h胸部疾病心绞痛8h急性腹痛的诊断和鉴别诊断病史与查体要点区分内科急性腹痛与外科急腹痛急性腹痛的辅助检查治疗原则急症处理9h急性腹痛的诊断和鉴别诊断病史与查体要点9h病史问诊要点—现病史腹痛特征：急缓、性质、持续性还是阵发性、有无放射、严重程度、和呼吸、体位的关系，加重和缓解因素等。伴随症状：发热、消化道症状、心肺症状、泌尿系症状、阴道出血等发病诱因：饮食、饮酒、外伤10h病史问诊要点—现病史腹痛特征：急缓、性质、持续性还是阵发性、病史问诊要点—既往史蛔虫症、溃疡病、胆石症、腹部手术史、类似发作史糖尿病、高血压病、长期及近期用药史月经史及生产史11h病史问诊要点—既往史蛔虫症、溃疡病、胆石症、腹部手术史、类似体格检查要点（1）一般情况：表情、神态、营养状况有无皮疹、脱水、水肿、黄疸等体位：自动体位、被动体位、辗转体位生命体征：有无休克心肺情况12h体格检查要点（1）一般情况：表情、神态、营养状况12h体格检查要点（2）腹部检查是否膨隆有无胃肠型、胃肠蠕动波压痛、反跳痛和肌紧张（腹膜刺激征）移动性浊音肝浊音界消失肠鸣音活跃或消失有无血管杂音13h体格检查要点（2）腹部检查是否膨隆13h体格检查要点（3）肛门外生殖器必要时行妇科检查14h体格检查要点（3）肛门14h内科急腹症和外科急腹症的鉴别

内科急腹症外科急腹症发热多先发热后腹痛多先腹痛后发热部位常不固定较明确程度较轻较重体征压痛轻微、压痛、肌紧张突出肌紧张不明显常有反跳痛呼吸腹式呼吸存在减弱或消失15h内科急腹症和外科急腹症的鉴别内需要考虑行外科处理的情况持续6小时不缓解白细胞很高伴有腹涨肠鸣音改变腹肌紧张，有明显的压痛和反跳痛肝浊音界消失能触摸到包块16h需要考虑行外科处理的情况持续6小时不缓解16h急性腹痛的辅助检查（1）血、尿、便常规血肝功能、心肌酶、电解质、血糖血尿淀粉酶（怀疑急性胰腺炎时）心电图（腹痛病因不明，尤其是老年患者）立卧位腹平片、胸片或透视（适合于怀疑空腔脏器穿孔、肠梗阻或肺炎者）17h急性腹痛的辅助检查（1）血、尿、便常规17h急性腹痛的辅助检查（2）腹部B超（重点是肝胆睥胰、双肾、输尿管和腹腔，下腹疼痛者检查妇科B超）腹腔穿刺和腹水化验消化道内镜或造影检查（适于怀疑肿瘤、溃疡患者）CT检查（怀疑肝胆与胰腺病变者）血管造影（怀疑肠系膜血管病变者）18h急性腹痛的辅助检查（2）腹部B超（重点是肝胆睥胰、双肾、输尿根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因19h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因19h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（1）突发右上腹绞痛、阵发性、向右肩部放射可伴有发热、恶心呕吐多夜间发作进食油腻食物诱发或加重好发老年人、青中年也有发作查体：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张、墨菲氏征阳性、肝区明显叩痛20h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（1）突发右上腹绞痛、阵发性根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（2）突发中腹部绞痛、阵发性、伴右侧腰痛，可向下腹部放射可伴有血尿（肉眼或镜下），伴有恶心呕吐多见于青壮年，女性也可发病查体：痛苦病容；辗转体位；腹部压痛不明显肾区有叩击痛B超可见结石或尿路梗阻或局部扩张21h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（2）突发中腹部绞痛、阵发性根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（3）饮食不当或受凉后出现上腹痛阵发性绞痛或持续性胀痛伴恶心呕吐，呕吐后减轻查体：一般情况较好，腹部较软，上父部可有轻压痛，可有肠鸣音活跃对于绞痛患者，给予解痉药能明显缓解22h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（3）饮食不当或受凉后出现上根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（4）暴饮暴食或饮酒后出现中上腹持续性疼痛，可向腰背部放射，喜卷屈位伴腹胀、恶心呕吐、发热，可伴黄疸按急性肠胃炎治疗效果不佳查体：中上腹、左上腹深压痛，重症可有反跳痛和肌紧张，腹胀明显，伴有肠鸣音减弱或消失化验：血尿淀粉酶升高23h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（4）暴饮暴食或饮酒后出现中根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（5）亚急性起病，位于上腹部或剑突下有慢性腹痛史，多发生于冬春季，具有周期性和节律进食或服抗酸药可缓解伴反酸、曖气、烧灼感、饱胀感大便呈黑色或呕血查体：剑突下或上腹略偏右有局限性压痛钡餐和胃镜检查可确诊24h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（5）亚急性起病，位于上腹部根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（6）突发中上腹剧痛，呈刀割样，持续性，可向全腹扩散既往有慢性上腹痛或溃疡病史查体：痛苦病容，体位固定；板状腹，压痛以上腹为著；肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失透视可见膈下游离气体25h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（6）突发中上腹剧痛，呈刀割根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（7）老年人或糖尿病患者出现中上腹持续性腹痛伴胸闷、心律失常、休克。查体：腹部无明显阳性体征。ECG示提示心肌梗死（多为下壁），心肌酶升高26h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（7）老年人或糖尿病患者出现根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（8）转移性右下腹痛伴发热，可有恶心呕吐、腹泻多见于青壮年查体：右下腹麦氏点局限性压痛，伴肌紧张、反跳痛化验：血白细胞升高27h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（8）转移性右下腹痛27h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（9）下腹痛为持续性或烧灼性伴尿频、尿急、尿痛、发热多见于女性查体：腹部压痛不明显化验：尿常规可见白细胞、脓球、红细胞28h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（9）下腹痛为持续性或烧灼性根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（10）女性，育龄期，可有妇科疾病停经伴下腹部剧痛、贫血、休克可伴有间断阴道出血妇科B超：盆腔积液、输卵管可见低回声区或包块HCG增高29h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（10）女性，育龄期，可有妇根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（11）女性，可伴有妇科疾患月经正常或排除妊娠下腹持续性疼痛伴发热查体：下腹部明显压痛伴反跳痛、肌紧张30h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（11）女性，可伴有妇科疾患根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（12）左下腹痛伴便血、便后腹痛可缓解多见于老年人查体：左下腹压痛，有时可触及包块31h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（12）左下腹痛31h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（13）中腹部阵发性绞痛可有进食不洁食物史可伴发热，恶心呕吐、伴腹泻，便后可改善查体：脐周压痛、或部位不固定无肌紧张和反跳痛，肠鸣音活跃应用解痉药腹痛明显缓解32h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（13）中腹部阵发性绞痛32根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（14）有蛔虫病史，弥散性或部位不固定阵发性绞痛或隐痛，疼痛间歇可完全缓解可伴有恶心呕吐查体：腹部压痛不明显或部位不固定33h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（14）有蛔虫病史，弥散性或根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（15）持续性腹痛、弥散性或部位不固定伴明显压痛、反跳痛和肌紧张可有血白细胞升高，血尿淀粉酶轻度增高B超：可有腹腔积液34h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（15）持续性腹痛、弥散性或根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（16）阵发性腹痛，弥散性或部位不固定即往腹部手术史伴恶心呕吐、腹胀明显，停止排气排便查体：胃肠型和蠕动波，有时可见下腹部或脐部隆起包块；肠鸣音亢进或减弱腹透可见肠管扩张及气液平35h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（16）阵发性腹痛，弥散性或根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（16）36h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（16）36h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（17）腹部外伤后或肝脏肿瘤患者突然出现腹痛，弥散性或部位不固定伴贫血、休克查体：腹水征阳性，可穿刺抽出不凝血液37h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（17）腹部外伤后或肝脏肿瘤根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（18）不名原因腹痛，有时较为剧烈，可在上中部或部位不固定，可伴有恶心呕吐、腹泻多见于老年人或有糖尿病史查体：腹部压痛不定，严重患者可有明显脱水，意识障碍、呼吸深大化验：血糖升高，尿酮体阳性38h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（18）不名原因腹痛，有时较教训—实战案例1

男性，34岁。上中腹部疼痛，首次就诊查体未见异常，ECG和WBC均未见异常，肌注654-2后缓解离院。约30分钟后再次腹痛复诊，性质同前，伴大汗、心悸，再次给予654-2肌注稍缓解后离院。20分钟后全身不适，无力，第三次返回医院，步行进入诊室后即刻突发心脏骤停……39h教训—实战案例1男性，34岁。上中腹部疼痛，首教训—实战案例2女性，34岁，持续性中下腹疼痛6小时，阵发性加重，伴恶心呕吐及便意。“末次月经”18天前，3小时前有进食不洁食物史，查体未见异常。考虑急性胃肠炎，给予相应治疗后有一定缓解。8小时后腹痛加剧再次就诊，急性病容、面色苍白，腹膜刺激征，腹部B超示腹腔积液。进一步检查疑宫外孕？后手术证实。40h教训—实战案例2女性，34岁，持续性中下腹疼痛6小时，阵发性外科急腹症病变性质的鉴别41h外科急腹症病变性质的鉴别41h外科急腹症病变性质的鉴别炎症性腹痛为持续性，由轻逐步加重腹膜刺激征阳性全身吸收毒素表现（毒血症）：如发热等42h外科急腹症病变性质的鉴别炎症性腹痛为持续性，由轻逐步加重42外科急腹症病变性质的鉴别梗阻性腹痛起病急、突然腹痛剧烈，如绞痛短促阵痛，阵间有不同的间歇期43h外科急腹症病变性质的鉴别梗阻性腹痛起病急、突然43h外科急腹症病变性质的鉴别穿孔性腹痛突发剧痛，由穿孔部迅速蔓延全身持续性腹痛，象刀割样严重有压痛、反跳痛及肌紧张，可有伴样腹，肠麻痹，发热，白细胞升高，肝浊音界变小透视可见膈下游离气体44h外科急腹症病变性质的鉴别穿孔性腹痛突发剧痛，由穿孔部迅速蔓延外科急腹症病变性质的鉴别出血性腹痛腹痛为持续性但不及穿孔、性、炎症性剧烈压痛、反跳痛和肌紧张存在，但较轻腹膨隆，移动性浊音阳性，腹穿见暗红色不凝血出血（内出血），休克为主要临床表现45h外科急腹症病变性质的鉴别出血性腹痛腹痛为持续性但不及穿孔、性外科急腹症病变性质的鉴别绞窄性腹痛起病突然、紧急持续性腹痛，阵发性绞痛加剧（牵扯）晚期有不同程度压痛、反跳痛及肌紧张常能触及压痛性肿块常可出现休克46h外科急腹症病变性质的鉴别绞窄性腹痛起病突然、紧急46h外科急腹症的手术指征空腔脏器穿孔伴有弥漫性腹膜炎（穿孔内科保守无效）实质性脏器破裂，大动脉破裂，宫外孕合并出血性休克血管闭塞和组织缺血性坏死疾患，如肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻47h外科急腹症的手术指征空腔脏器穿孔伴有弥漫性腹膜炎（穿孔内科保急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症临床特征：急性上腹部疼痛，恶心呕吐、发热和血、尿淀粉酶升高为特点轻型数日内可完全恢复，而重型出血性坏死者病死率高48h急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性急性胰腺炎

常见病因和诱因胆道疾病。炎症、结石等大量饮酒暴饮暴食49h急性胰腺炎常见病因和诱因胆道疾病。炎症、结石等49h急性胰腺炎发病机制胰腺自身消化的连锁反应活化的酶造成胰腺实质和邻近组织的病变消化酶和坏死组织通过血液循环和淋巴管途径到全身炎性因子的全身效应50h急性胰腺炎发病机制胰腺自身消化的连锁反应50h急性胰腺炎辅助检查1血常规示白细胞升高或核左移血尿淀粉酶升高：起病后6-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天；尿淀粉酶升高较晚，12小时左右开始升高，持续约1-2周淀粉酶的高低不一定反映病情轻重51h急性胰腺炎辅助检查1血常规示白细胞升高或核左移51h急性胰腺炎辅助检查2血生化：转氨酶、血糖升高，血钙降低、电解质紊乱，重症患者可出现低氧血症腹平片：肠麻痹或麻痹性肠梗阻表现，可排除内脏穿孔B超：胰腺肿大、脓肿、假性囊肿、腹腔积液、了解胆系情况52h急性胰腺炎辅助检查2血生化：转氨酶、血糖升高，血钙降低、电急性胰腺炎诊断要点1病史：多有诱因，常为大量饮酒、暴饮暴食、胆道梗阻如结石或蛔虫症状：急性上腹痛，多为持续性、较剧烈、可向腰背部放射、可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等53h急性胰腺炎诊断要点1病史：多有诱因，常为大量饮酒、暴急性胰腺炎诊断要点2体征：多数有上腹部压痛，程度较轻，但严重着可有腹膜刺激征，腹胀和肠鸣音减弱或消失出血坏死型可出现两侧肋腹部或脐周的皮肤青紫（Grey-Turner和Cllen征）辅助检查：血白细胞升高、核左移；血尿淀粉酶升高， B超示胰腺肿大、囊肿54h急性胰腺炎诊断要点2体征：多数有上腹部压痛，程度较轻，但严急性胰腺炎诊断要点3出血坏死胰腺炎全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征有休克表现低钙：血钙<2mmol/L腹水，淀粉酶升高与病情不符的血尿淀粉酶下降55h急性胰腺炎诊断要点3出血坏死胰腺炎全腹剧痛及出现腹肌强急性胰腺炎诊断要点3出血坏死胰腺炎麻痹性肠梗阻Grey-Turner和Cllen征肢体出现脂肪坏死消化道大量出血呼吸困难，频率>30次/分，血氧下降，吸氧后无改善WBC>18×109/L,BUN>14.3mmol/L,血糖>11.2mml/L（无糖尿病史）56h急性胰腺炎诊断要点3出血坏死胰腺炎麻痹性肠梗阻56h急性胰腺炎鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死57h急性胰腺炎鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔57h急性胰腺炎急诊处理—原则禁食水补液抑酸抗感染导泻利胆与胃肠减压58h急性胰腺炎急诊处理—原则58h急性胰腺炎急诊处理1禁食水，吸氧，监测血压、心率、呼吸，血氧腹胀、腹痛明显者进行胃肠减压补液：补充水和电解质，维持血容量第一24小时3000-4000ml，以后2000-3000ml/日，其中生理盐水至少1000ml，见尿补钾（尿量500以上），每日3-5克注意：500ml液体里钾不能超过1.5克，血糖高者，输葡萄糖时应加入相应量的胰岛素59h急性胰腺炎急诊处理1禁食水，吸氧，监测血压、心率、呼吸，血氧急性胰腺炎急诊处理2抑酸:雷尼替丁或法莫替丁抑制胰液分泌：生长抑素，尽早使用、3-7天抗感染：一般选喹诺酮类+甲硝唑导泻利胆：33%硫酸镁10-50ml口服，3-4次/日60h急性胰腺炎急诊处理2抑酸:雷尼替丁或法莫替丁60h急性胰腺炎急诊处理3止痛：解痉药阿托品或654-2（麻痹性肠梗阻慎用）对病情明确的严重腹痛病人和酌情使用镇痛药，如派替啶中药治疗静脉营养支持61h急性胰腺炎急诊处理3止痛：解痉药阿托品或654-2（麻痹性肠急性胰腺炎急诊处理4手术指征：①诊断不明，须开腹探查。②出血坏死型经内科治疗无效，③并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死，④胆源性胰腺炎需手术解除梗阻对内科治疗12小时症状无缓解或有手术指征而无条件手术的应立即转诊。注意生命体征62h急性胰腺炎急诊处理4手术指征：①诊断不明，须开腹探查。②出血急性阑尾炎-常见病因阑尾管腔阻塞胃肠道疾病影响：如急性肠炎、炎症性肠病等都可以蔓延到阑尾或引起阑尾管壁肌痉挛使血运障碍而发生炎症细菌入侵63h急性阑尾炎-常见病因阑尾管腔阻塞63h急性阑尾炎-分型急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿64h急性阑尾炎-分型急性单纯性阑尾炎64h急性阑尾炎—辅助检查本病缺乏特异性的辅助检查血常规示白细胞增高B超：有时可发现肿大的阑尾或脓肿形成65h急性阑尾炎—辅助检查本病缺乏特异性的辅助检查65h急性阑尾炎—诊断要点1症状：转移性右下腹疼痛可伴有恶心呕吐、有时伴有腹泻常有发热、38℃左右，穿孔后可达39℃66h急性阑尾炎—诊断要点1症状：66h急性阑尾炎—诊断要点2查体：右下腹麦氏点压痛，肌紧张、反跳痛有时可有右下腹压痛性包块，边界不清固定（周围脓肿？）闭孔内肌试验阳性腰大肌试验结肠充气试验阳性67h急性阑尾炎—诊断要点2查体：右下腹麦氏点压痛，肌紧张、反跳痛急性阑尾炎—诊断要点3辅助检查：血白细胞增高或核左移老年人或单纯性阑尾炎患者的血常规可以正常B超：有时可发现肿大的阑尾或脓肿形成68h急性阑尾炎—诊断要点3辅助检查：血白细胞增高或核左移68h急性阑尾炎—鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔妇产科疾病右侧输尿管结石急性肠系膜淋巴结炎69h急性阑尾炎—鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔69h急性阑尾炎—处理1原则抗感染治疗确诊后应尽快手术治疗70h急性阑尾炎—处理1原则70h急性阑尾炎—处理2完善辅助检查注意排除其他急腹症初步判断病理分型对于非单纯型若无手术条件可在专人陪同下直接转至上级医院非手术治疗：仅适合诊断尚未确诊或有手术禁忌的患者71h急性阑尾炎—处理2完善辅助检查71h急性阑尾炎—处理3发生下列变化应及时手术或转诊脉搏加快、体温上升、呼吸急促腹痛加剧、范围扩大、腹肌紧张增加反复呕吐不止、局限包块扩大多次腹泻黏液样便，提示盆腔脓肿72h急性阑尾炎—处理3发生下列变化应及时手术或转诊72h急性胆囊炎—概念和病因是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症95%合并胆囊结石，为结石性胆囊炎73h急性胆囊炎—概念和病因是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎急性胆囊炎—分型急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽和穿孔性胆囊炎74h急性胆囊炎—分型急性单纯性胆囊炎74h急性胆囊炎—诊断要点1病史：常有进食油腻食物或饱餐史，或在夜间发作。既往可有胆囊结石或吐蛔史或便蛔史症状：突发右上腹阵发性绞痛，向右肩放射；可有恶心呕吐、发热、黄疸75h急性胆囊炎—诊断要点1病史：常有进食油腻食物或饱餐史，或在夜急性胆囊炎—诊断要点2查体：右上腹有压痛，伴肌紧张及反跳痛，莫菲征阳性，有时可触及肿大的、触痛的胆囊，肝区叩痛如发生穿孔，可出现弥漫性腹膜炎的体征76h急性胆囊炎—诊断要点2查体：右上腹有压痛，伴肌紧张及反跳痛，急性胆囊炎—诊断要点3

—辅助检查---血常规：WBC增高或伴核左移血生化：肝功能受损或伴不同程度的黄疸B超：很重要。胆囊增大、囊壁增厚呈双边征，大部分患者可以见到结石，由胆道蛔虫所致者可发现胆道中蠕动的蛔虫体77h急性胆囊炎—诊断要点3—辅助检查---血常规：WBC增高或急性胆囊炎—鉴别诊断急性胰腺炎右侧肾结石高位阑尾炎胃十二指肠溃疡穿孔急性心肌梗死下叶肺炎78h急性胆囊炎—鉴别诊断急性胰腺炎78h急性胆囊炎—处理1原则单纯型可先保守治疗—解痉、抗感染化脓性和坏疽性胆囊炎应该及时手术79h急性胆囊炎—处理1原则79h急性胆囊炎—处理2完善辅助检查进行分型如出现右上腹痛、寒战高热、黄疸、并有休克表现和精神症状者应首先考虑急性梗阻性化脓性胆管炎的可能，应紧急抗休克、抗感染，并立即转诊手术治疗转运途中应注意监测生命体征80h急性胆囊炎—处理2完善辅助检查80h急性胆囊炎—处理3非手术治疗的适应证发病三天无恶化、症状较轻局部症状较轻年老体衰伴有心肺功能不全，不能耐受手术者81h急性胆囊炎—处理3非手术治疗的适应证81h急性胆囊炎—处理4卧床休息，控制饮食解痉止痛：阿托品、654-2、维生素K3或维生素K1。用派替啶等镇痛药物止痛者，必须先肌注阿托品解痉消炎利胆：33%硫酸镁、中成药有效抗生素进食不佳者给予静脉补液，维持水电解质平衡怀疑胆道蛔虫者，可给予驱虫治疗82h急性胆囊炎—处理4卧床休息，控制饮食82h胃十二指肠溃疡穿孔-概念急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症是活动期胃十二指肠溃疡逐渐向深部侵蚀、穿破浆膜的结果多发生在幽门附近的胃或十二指肠前壁，一般只有一处83h胃十二指肠溃疡穿孔-概念急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并胃十二指肠溃疡穿孔—发病机制急性穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎，数小时后因细菌繁殖转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素吸收后，可出现中毒性休克。84h胃十二指肠溃疡穿孔—发病机制急性穿孔后胃十二指肠液及食物进入胃十二指肠溃疡穿孔—诊断要点1病史：既往有溃疡病史或慢性上腹痛病史，近期有活动症状症状：突发上腹刀割样疼痛，迅速向全腹扩散，可向肩胛部放射；可伴有恶心呕吐；发病初期无发热，以后可出现发热85h胃十二指肠溃疡穿孔—诊断要点1病史：既往有溃疡病史或慢性上腹胃十二指肠溃疡穿孔—诊断要点2查体：板状腹，有明显腹膜刺激征，但压痛仍以上腹为重；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失辅助检查：对诊断穿孔最有意义的是立位腹透或腹平片可见膈下游离气体腹腔诊断穿刺可抽出胃内容消化液86h胃十二指肠溃疡穿孔—诊断要点2查体：板状腹，有明显腹膜刺激征胃十二指肠溃疡穿孔—鉴别诊断急性胰腺炎急性阑尾炎急性胆囊炎87h胃十二指肠溃疡穿孔—鉴别诊断急性胰腺炎87h胃十二指肠溃疡穿孔—处理1完善辅助检查，排除其他急腹症半卧位，禁食水，持续胃肠减压输液维持水电解质及酸碱平衡选用有效的抗生素—早期、足量、广谱经上述处理后立即准备手术88h胃十二指肠溃疡穿孔—处理1完善辅助检查，排除其他急腹症88h胃十二指肠溃疡穿孔—处理2非手术治疗观察指征：症状轻，全身情况良好，无明显中毒、休克者单纯空腹小穿孔，腹腔渗液较少者，就诊48小时腹膜炎局限者不伴有溃疡出血、幽门梗阻、或可疑癌变者全身条件差，不能耐受手术者89h胃十二指肠溃疡穿孔—处理2非手术治疗观察指征：89h胃十二指肠溃疡穿孔—处理3治疗6—8小时病情无好转或加重，应立即行手术治疗90h胃十二指肠溃疡穿孔—处理3治疗6—8小时病情无好转或加重，应泌尿系结石肾输尿管结石膀胱结石尿道结石91h泌尿系结石肾输尿管结石91h泌尿系结石—病因和机制上尿路结石多为草酸钙结石，可分为与代谢有关的结石和感染结石膀胱结石中硫酸镁铵结石较为常见尿路结石可以引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变与结石的部位、大小、数目等因素有关92h泌尿系结石—病因和机制上尿路结石多为草酸钙结石，可分为与代谢泌尿系结石—诊断要点1肾输尿管结石：肾绞痛—阵发性剧烈疼痛向会阴、耻骨上放射，伴腰部压叩痛；血尿、梗阻部位以上部位积水、泌尿系感染膀胱结石：尿痛、排尿障碍尿道结石：尿痛、尿流变细呈点滴。93h泌尿系结石—诊断要点1肾输尿管结石：肾绞痛—阵发性剧烈疼痛向泌尿系结石—诊断要点2—辅助检查尿常规：肉眼血尿或镜下血尿，或尿潜血阳性，合并感染时可出现脓尿B超：能发现平片不能显示的小结石和透X线结石，结石导致的肾和输尿管积水泌尿系平片：95%以上结石显影排泄性尿路造影：显示结石对肾结构和功能的改变94h泌尿系结石—诊断要点2—辅助检查尿常规：肉眼血尿或镜下血尿，泌尿系结石—处理1肾输尿管结石：小于0.6厘米光滑，无梗阻及感染可采取保守疗法大于1.0厘米、感染、梗阻经非手术治疗无效时，体外碎石或手术95h泌尿系结石—处理1肾输尿管结石：95h泌尿系结石—处理2膀胱结石：一般不用体外碎石，而经尿道在内镜下机械超声碎石后，经内镜冲洗出膀胱耻骨上膀胱切开取石简单安全96h泌尿系结石—处理2膀胱结石：96h泌尿系结石—处理3尿道结石：小结石可自行排除，前尿道结石注入液体石蜡后，向外推挤并用钳子夹出。嵌于后尿道结石可推至膀胱后，按膀胱结石处理97h泌尿系结石—处理3尿道结石：97h泌尿系结石—处理4解痉；阿托品，654-2，黄体酮，维生素K3、硝苯地平片镇痛：在肯定排除其他急腹症的前提下，必要时可使用。也可针刺大量饮水，适当活动及跳跃、排击腰部预防控制感染全身支持疗法98h泌尿系结石—处理4解痉；阿托品，654-2，黄体酮，维生素K急性胃肠炎泌尿系感染糖尿病酮症肠道蛔虫症99h急性胃肠炎99h急性腹泻—分类1非感染性腹泻（无脓血便）：不良进食，过敏性肠炎，中毒，放射性腹泻，肠套叠，出血坏死性肠炎，泻药过量100h急性腹泻—分类1非感染性腹泻（无脓血便）：不良进食，过敏性肠急性腹泻—分类2感染性腹泻脓血便细菌感染—痢疾、霍乱、副霍乱、沙门氏菌肠炎、金黄色葡萄球菌肠炎病毒感染—秋季腹泻，柯萨奇病毒、埃可病毒真菌性肠炎、放线菌病原虫感染：阿米巴痢疾、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎、肠毛滴虫病寄生虫感染：血吸虫、蛔虫、绦虫、姜虫感染101h急性腹泻—分类2感染性腹泻脓血便细菌感染—痢疾、霍乱、副霍乱急性腹泻—问诊1腹泻的起病不洁食物、旅行、聚餐史多脂肪且不宜消化史长期紧张和焦虑史腹泻的次数及数量102h急性腹泻—问诊1腹泻的起病不洁食物、旅行、聚餐史102h急性腹泻—问诊2大便的性状及臭味黏液脓血便—菌痢及结肠、直肠癌暗红色、果酱样—阿米巴痢疾黏液而化验正常—肠道易激综合征奇臭—消化吸收障碍和严重的感染性肠病无臭水样—分泌性腹泻103h急性腹泻—问诊2大便的性状及臭味黏液脓血便—菌痢及结肠、直肠急性腹泻—问诊3伴随症状：发热、里急后重、消瘦、重度脱水等同食者群体发病情况加重和缓解因素一般情况104h急性腹泻—问诊3伴随症状：发热、里急后重、消瘦、重度104h小儿腹泻—概念和病因分类感染性腹泻非感染性腹泻病因分类详见教材304页105h小儿腹泻—概念和病因分类感染性腹泻105h小儿腹泻—轮状病毒性肠炎秋末冬初，6个月至2岁的婴幼儿起病急，早期呕吐，合并上呼吸道感染症状起病1-2天后出现水样便或蛋花样便，稀黄，颜色淡，黏液少，少有腥臭味，重者每日20—30次镜检脓细胞很少见抗生素无效106h小儿腹泻—轮状病毒性肠炎秋末冬初，6个月至2岁的婴幼儿106小儿腹泻—致病性大肠杆菌性肠炎四季发病，5-8月最高起病慢，开始轻，随病情发展可出现呕吐，低热及脱水征同时出现大便多呈黄色稀水样，有时混有黏液或血丝，有腥臭味107h小儿腹泻—致病性大肠杆菌性肠炎四季发病，5-8月最高107h小儿腹泻—金黄色葡萄球菌肠炎多继发于口服大量广谱抗生素后呕吐常在发热1-5天后出现腹泻初期为黄绿色，3-4天后变有腥臭味的暗绿色水样便（海水样便）每日10-20次，大便中常见白色假膜108h小儿腹泻—金黄色葡萄球菌肠炎多继发于口服大量广谱抗生素后10小儿腹泻—真菌性肠炎多继发于其他感染常有长期应用广谱抗生素大便每日3-4次，黄色稀水样，偶呈豆腐渣样，泡沫较多，有时发绿，带黏液109h小儿腹泻—真菌性肠炎多继发于其他感染109h小儿腹泻—实验室检查大便有白细胞或红细胞、脓细胞多为细菌感染真菌感染可有真菌孢子及菌丝大便培养可找到相应致病菌110h小儿腹泻—实验室检查大便有白细胞或红细胞、脓细胞多为细菌感染小儿腹泻—处理饮食口服补液静脉补液控制感染详见教材307-308页估计脱水程度111h小儿腹泻—处理饮食估计脱水程度111h细菌性痢疾1志贺菌属引起的急性肠道传染病（痢疾、福氏、宋氏、鲍氏志贺菌群）发热、腹痛、腹泻、里急后重黏液、脓血便112h细菌性痢疾1志贺菌属引起的急性肠道传染病112h细菌性痢疾2G一杆菌体外生存力强：土壤34天，冰块26天，蔬菜、水果和病人接触的物品1-2周对理化因素抵抗力较低：日光30分钟，加热56-60℃10分钟，煮沸1-2分钟即被杀死对新洁而灭、石灰水、碳酸和含绿消毒剂都很敏感113h细菌性痢疾2G一杆菌113h细菌性痢疾3传染源：急慢性病人及带菌者。急性：排菌多，腹泻次数多，传染机会大轻症：误诊，延误治疗或不彻底，成为慢性带菌者：恢复期—痊愈后1-2周消失健康带菌者—培养阳性，不发病，一般不超2周114h细菌性痢疾3传染源：急慢性病人及带菌者。114h细菌性痢疾4传播途径：患者的粪便直接或间接地污染手、水、食物、饮料后经口传播苍蝇与蟑螂带菌污染食物而传播115h细菌性痢疾4传播途径：115h细菌性痢疾5易感性：人对该病普遍易感男女老幼均可发病幼儿发病率一般较高116h细菌性痢疾5易感性：116h细菌性痢疾6—流行特点年龄发病率特征明显的季节性水型流行或爆发食物型流行或爆发日常生活接触传染（见教材309页）117h细菌性痢疾6—流行特点年龄发病率特征117h细菌性痢疾7—发病机制诱因和食入大量细菌时，细菌侵入结肠黏膜上皮，并大量繁殖，向肠壁扩散，形成炎症细胞崩解后产生内毒素，或外毒素中毒性菌痢是机体对细菌和毒素产生异常强烈反应引起的急性微循环障碍118h细菌性痢疾7—发病机制诱因和食入大量细菌时，细菌侵入结肠黏膜细菌性痢疾9—临床表现1潜伏期数小时到8天，一般2-3天急性典型痢疾：急、全身症状、寒战、发热、腹痛、腹泻、黏液血样便、里急后重。病程1-2周。119h细菌性痢疾9—临床表现1潜伏期数小时到8天，一般2-3天细菌性痢疾10—临床表现2急性中毒性痢疾：急、发展快、毒血症和中毒性脑病为主，中毒性休克、脓血便注意：早期可无腹泻或脓血便120h细菌性痢疾10—临床表现2急性中毒性痢疾：急、发展快、毒血症细菌性痢疾11—辅助检查粪便检查：脓血便、黏液便。培养阳性快速诊断方法：PCR单克隆抗体免疫荧光法。受抗生素影响小，特异性和敏感性高。血象：血WBC和中性增高肠镜检查：121h细菌性痢疾11—辅助检查粪便检查：脓血便、黏液便。培养阳性1细菌性痢疾12—急性痢疾的处理口服补液静脉补液：纠正脱水轻：30-50ml/kg中：60-100ml/kg重：100-120ml/kg122h细菌性痢疾12—急性痢疾的处理口服补液122h静脉补液：4份生理盐水3分5-10%葡萄糖液2份1.4%碳酸氢纳原则；先浓后淡，先快后慢，注意补钾开始可在半-1小时内给20-30ml/kg，以后8-10ml/kg，累积损失在8-10小时补完4:3:2123h静脉补液：4份生理盐水4:3:2123h抗菌治疗：可依据大便培养和当地的流行株选择氟喹诺酮类氨基糖甙类黄连素头孢类124h抗菌治疗：可依据大便培养和当地的流行株选择124h中毒性菌痢的处理抗生素控制高热和惊厥循环衰竭：扩容、血管活性药、改善微循环、肾上腺皮质激素、纠正水电解质平衡紊乱125h中毒性菌痢的处理抗生素125hThanksforyouattention!126hThanksforyouattention!126h急性腹痛河北医科大学第三医院急诊科董士民127h急性腹痛河北医科大学第三医院急急性腹痛的常见原因

器质性腹腔脏器功能性腹外器官128h急性腹痛的常见原因腹腔脏器的器质性疾病炎症性脏器破裂穿孔性梗阻或绞窄扭转性脏器损伤性及血管性129h腹腔脏器的器质性疾病炎症性3h消化系统疾病急性胃肠炎急性胰腺炎急性阑尾炎急性胆囊炎胆囊炎胃十二指肠穿孔急性肠梗阻肠道蛔虫病缺血性肠病130h消化系统疾病急性胃肠炎急性胰腺炎4h全身性疾病糖尿病酮症腹型过敏性紫癜131h全身性疾病糖尿病酮症5h泌尿系统疾病输尿管结石膀胱结石泌尿系感染急性尿潴留132h泌尿系统疾病输尿管结石6h妇科疾病宫外孕破裂急性输卵管炎和卵巢肿瘤蒂扭转急性盆腔炎痛经等133h妇科疾病宫外孕破裂7h胸部疾病心绞痛心肌梗死心包炎肺炎（大叶性）胸膜炎肋软骨炎肋间神经痛134h胸部疾病心绞痛8h急性腹痛的诊断和鉴别诊断病史与查体要点区分内科急性腹痛与外科急腹痛急性腹痛的辅助检查治疗原则急症处理135h急性腹痛的诊断和鉴别诊断病史与查体要点9h病史问诊要点—现病史腹痛特征：急缓、性质、持续性还是阵发性、有无放射、严重程度、和呼吸、体位的关系，加重和缓解因素等。伴随症状：发热、消化道症状、心肺症状、泌尿系症状、阴道出血等发病诱因：饮食、饮酒、外伤136h病史问诊要点—现病史腹痛特征：急缓、性质、持续性还是阵发性、病史问诊要点—既往史蛔虫症、溃疡病、胆石症、腹部手术史、类似发作史糖尿病、高血压病、长期及近期用药史月经史及生产史137h病史问诊要点—既往史蛔虫症、溃疡病、胆石症、腹部手术史、类似体格检查要点（1）一般情况：表情、神态、营养状况有无皮疹、脱水、水肿、黄疸等体位：自动体位、被动体位、辗转体位生命体征：有无休克心肺情况138h体格检查要点（1）一般情况：表情、神态、营养状况12h体格检查要点（2）腹部检查是否膨隆有无胃肠型、胃肠蠕动波压痛、反跳痛和肌紧张（腹膜刺激征）移动性浊音肝浊音界消失肠鸣音活跃或消失有无血管杂音139h体格检查要点（2）腹部检查是否膨隆13h体格检查要点（3）肛门外生殖器必要时行妇科检查140h体格检查要点（3）肛门14h内科急腹症和外科急腹症的鉴别

内科急腹症外科急腹症发热多先发热后腹痛多先腹痛后发热部位常不固定较明确程度较轻较重体征压痛轻微、压痛、肌紧张突出肌紧张不明显常有反跳痛呼吸腹式呼吸存在减弱或消失141h内科急腹症和外科急腹症的鉴别内需要考虑行外科处理的情况持续6小时不缓解白细胞很高伴有腹涨肠鸣音改变腹肌紧张，有明显的压痛和反跳痛肝浊音界消失能触摸到包块142h需要考虑行外科处理的情况持续6小时不缓解16h急性腹痛的辅助检查（1）血、尿、便常规血肝功能、心肌酶、电解质、血糖血尿淀粉酶（怀疑急性胰腺炎时）心电图（腹痛病因不明，尤其是老年患者）立卧位腹平片、胸片或透视（适合于怀疑空腔脏器穿孔、肠梗阻或肺炎者）143h急性腹痛的辅助检查（1）血、尿、便常规17h急性腹痛的辅助检查（2）腹部B超（重点是肝胆睥胰、双肾、输尿管和腹腔，下腹疼痛者检查妇科B超）腹腔穿刺和腹水化验消化道内镜或造影检查（适于怀疑肿瘤、溃疡患者）CT检查（怀疑肝胆与胰腺病变者）血管造影（怀疑肠系膜血管病变者）144h急性腹痛的辅助检查（2）腹部B超（重点是肝胆睥胰、双肾、输尿根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因145h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因19h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（1）突发右上腹绞痛、阵发性、向右肩部放射可伴有发热、恶心呕吐多夜间发作进食油腻食物诱发或加重好发老年人、青中年也有发作查体：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张、墨菲氏征阳性、肝区明显叩痛146h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（1）突发右上腹绞痛、阵发性根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（2）突发中腹部绞痛、阵发性、伴右侧腰痛，可向下腹部放射可伴有血尿（肉眼或镜下），伴有恶心呕吐多见于青壮年，女性也可发病查体：痛苦病容；辗转体位；腹部压痛不明显肾区有叩击痛B超可见结石或尿路梗阻或局部扩张147h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（2）突发中腹部绞痛、阵发性根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（3）饮食不当或受凉后出现上腹痛阵发性绞痛或持续性胀痛伴恶心呕吐，呕吐后减轻查体：一般情况较好，腹部较软，上父部可有轻压痛，可有肠鸣音活跃对于绞痛患者，给予解痉药能明显缓解148h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（3）饮食不当或受凉后出现上根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（4）暴饮暴食或饮酒后出现中上腹持续性疼痛，可向腰背部放射，喜卷屈位伴腹胀、恶心呕吐、发热，可伴黄疸按急性肠胃炎治疗效果不佳查体：中上腹、左上腹深压痛，重症可有反跳痛和肌紧张，腹胀明显，伴有肠鸣音减弱或消失化验：血尿淀粉酶升高149h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（4）暴饮暴食或饮酒后出现中根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（5）亚急性起病，位于上腹部或剑突下有慢性腹痛史，多发生于冬春季，具有周期性和节律进食或服抗酸药可缓解伴反酸、曖气、烧灼感、饱胀感大便呈黑色或呕血查体：剑突下或上腹略偏右有局限性压痛钡餐和胃镜检查可确诊150h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（5）亚急性起病，位于上腹部根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（6）突发中上腹剧痛，呈刀割样，持续性，可向全腹扩散既往有慢性上腹痛或溃疡病史查体：痛苦病容，体位固定；板状腹，压痛以上腹为著；肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失透视可见膈下游离气体151h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（6）突发中上腹剧痛，呈刀割根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（7）老年人或糖尿病患者出现中上腹持续性腹痛伴胸闷、心律失常、休克。查体：腹部无明显阳性体征。ECG示提示心肌梗死（多为下壁），心肌酶升高152h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（7）老年人或糖尿病患者出现根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（8）转移性右下腹痛伴发热，可有恶心呕吐、腹泻多见于青壮年查体：右下腹麦氏点局限性压痛，伴肌紧张、反跳痛化验：血白细胞升高153h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（8）转移性右下腹痛27h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（9）下腹痛为持续性或烧灼性伴尿频、尿急、尿痛、发热多见于女性查体：腹部压痛不明显化验：尿常规可见白细胞、脓球、红细胞154h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（9）下腹痛为持续性或烧灼性根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（10）女性，育龄期，可有妇科疾病停经伴下腹部剧痛、贫血、休克可伴有间断阴道出血妇科B超：盆腔积液、输卵管可见低回声区或包块HCG增高155h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（10）女性，育龄期，可有妇根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（11）女性，可伴有妇科疾患月经正常或排除妊娠下腹持续性疼痛伴发热查体：下腹部明显压痛伴反跳痛、肌紧张156h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（11）女性，可伴有妇科疾患根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（12）左下腹痛伴便血、便后腹痛可缓解多见于老年人查体：左下腹压痛，有时可触及包块157h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（12）左下腹痛31h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（13）中腹部阵发性绞痛可有进食不洁食物史可伴发热，恶心呕吐、伴腹泻，便后可改善查体：脐周压痛、或部位不固定无肌紧张和反跳痛，肠鸣音活跃应用解痉药腹痛明显缓解158h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（13）中腹部阵发性绞痛32根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（14）有蛔虫病史，弥散性或部位不固定阵发性绞痛或隐痛，疼痛间歇可完全缓解可伴有恶心呕吐查体：腹部压痛不明显或部位不固定159h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（14）有蛔虫病史，弥散性或根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（15）持续性腹痛、弥散性或部位不固定伴明显压痛、反跳痛和肌紧张可有血白细胞升高，血尿淀粉酶轻度增高B超：可有腹腔积液160h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（15）持续性腹痛、弥散性或根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（16）阵发性腹痛，弥散性或部位不固定即往腹部手术史伴恶心呕吐、腹胀明显，停止排气排便查体：胃肠型和蠕动波，有时可见下腹部或脐部隆起包块；肠鸣音亢进或减弱腹透可见肠管扩张及气液平161h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（16）阵发性腹痛，弥散性或根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（16）162h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（16）36h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（17）腹部外伤后或肝脏肿瘤患者突然出现腹痛，弥散性或部位不固定伴贫血、休克查体：腹水征阳性，可穿刺抽出不凝血液163h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（17）腹部外伤后或肝脏肿瘤根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（18）不名原因腹痛，有时较为剧烈，可在上中部或部位不固定，可伴有恶心呕吐、腹泻多见于老年人或有糖尿病史查体：腹部压痛不定，严重患者可有明显脱水，意识障碍、呼吸深大化验：血糖升高，尿酮体阳性164h根据腹痛部位和特征判断腹痛的病因（18）不名原因腹痛，有时较教训—实战案例1

男性，34岁。上中腹部疼痛，首次就诊查体未见异常，ECG和WBC均未见异常，肌注654-2后缓解离院。约30分钟后再次腹痛复诊，性质同前，伴大汗、心悸，再次给予654-2肌注稍缓解后离院。20分钟后全身不适，无力，第三次返回医院，步行进入诊室后即刻突发心脏骤停……165h教训—实战案例1男性，34岁。上中腹部疼痛，首教训—实战案例2女性，34岁，持续性中下腹疼痛6小时，阵发性加重，伴恶心呕吐及便意。“末次月经”18天前，3小时前有进食不洁食物史，查体未见异常。考虑急性胃肠炎，给予相应治疗后有一定缓解。8小时后腹痛加剧再次就诊，急性病容、面色苍白，腹膜刺激征，腹部B超示腹腔积液。进一步检查疑宫外孕？后手术证实。166h教训—实战案例2女性，34岁，持续性中下腹疼痛6小时，阵发性外科急腹症病变性质的鉴别167h外科急腹症病变性质的鉴别41h外科急腹症病变性质的鉴别炎症性腹痛为持续性，由轻逐步加重腹膜刺激征阳性全身吸收毒素表现（毒血症）：如发热等168h外科急腹症病变性质的鉴别炎症性腹痛为持续性，由轻逐步加重42外科急腹症病变性质的鉴别梗阻性腹痛起病急、突然腹痛剧烈，如绞痛短促阵痛，阵间有不同的间歇期169h外科急腹症病变性质的鉴别梗阻性腹痛起病急、突然43h外科急腹症病变性质的鉴别穿孔性腹痛突发剧痛，由穿孔部迅速蔓延全身持续性腹痛，象刀割样严重有压痛、反跳痛及肌紧张，可有伴样腹，肠麻痹，发热，白细胞升高，肝浊音界变小透视可见膈下游离气体170h外科急腹症病变性质的鉴别穿孔性腹痛突发剧痛，由穿孔部迅速蔓延外科急腹症病变性质的鉴别出血性腹痛腹痛为持续性但不及穿孔、性、炎症性剧烈压痛、反跳痛和肌紧张存在，但较轻腹膨隆，移动性浊音阳性，腹穿见暗红色不凝血出血（内出血），休克为主要临床表现171h外科急腹症病变性质的鉴别出血性腹痛腹痛为持续性但不及穿孔、性外科急腹症病变性质的鉴别绞窄性腹痛起病突然、紧急持续性腹痛，阵发性绞痛加剧（牵扯）晚期有不同程度压痛、反跳痛及肌紧张常能触及压痛性肿块常可出现休克172h外科急腹症病变性质的鉴别绞窄性腹痛起病突然、紧急46h外科急腹症的手术指征空腔脏器穿孔伴有弥漫性腹膜炎（穿孔内科保守无效）实质性脏器破裂，大动脉破裂，宫外孕合并出血性休克血管闭塞和组织缺血性坏死疾患，如肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻173h外科急腹症的手术指征空腔脏器穿孔伴有弥漫性腹膜炎（穿孔内科保急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症临床特征：急性上腹部疼痛，恶心呕吐、发热和血、尿淀粉酶升高为特点轻型数日内可完全恢复，而重型出血性坏死者病死率高174h急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性急性胰腺炎

常见病因和诱因胆道疾病。炎症、结石等大量饮酒暴饮暴食175h急性胰腺炎常见病因和诱因胆道疾病。炎症、结石等49h急性胰腺炎发病机制胰腺自身消化的连锁反应活化的酶造成胰腺实质和邻近组织的病变消化酶和坏死组织通过血液循环和淋巴管途径到全身炎性因子的全身效应176h急性胰腺炎发病机制胰腺自身消化的连锁反应50h急性胰腺炎辅助检查1血常规示白细胞升高或核左移血尿淀粉酶升高：起病后6-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天；尿淀粉酶升高较晚，12小时左右开始升高，持续约1-2周淀粉酶的高低不一定反映病情轻重177h急性胰腺炎辅助检查1血常规示白细胞升高或核左移51h急性胰腺炎辅助检查2血生化：转氨酶、血糖升高，血钙降低、电解质紊乱，重症患者可出现低氧血症腹平片：肠麻痹或麻痹性肠梗阻表现，可排除内脏穿孔B超：胰腺肿大、脓肿、假性囊肿、腹腔积液、了解胆系情况178h急性胰腺炎辅助检查2血生化：转氨酶、血糖升高，血钙降低、电急性胰腺炎诊断要点1病史：多有诱因，常为大量饮酒、暴饮暴食、胆道梗阻如结石或蛔虫症状：急性上腹痛，多为持续性、较剧烈、可向腰背部放射、可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等179h急性胰腺炎诊断要点1病史：多有诱因，常为大量饮酒、暴急性胰腺炎诊断要点2体征：多数有上腹部压痛，程度较轻，但严重着可有腹膜刺激征，腹胀和肠鸣音减弱或消失出血坏死型可出现两侧肋腹部或脐周的皮肤青紫（Grey-Turner和Cllen征）辅助检查：血白细胞升高、核左移；血尿淀粉酶升高， B超示胰腺肿大、囊肿180h急性胰腺炎诊断要点2体征：多数有上腹部压痛，程度较轻，但严急性胰腺炎诊断要点3出血坏死胰腺炎全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征有休克表现低钙：血钙<2mmol/L腹水，淀粉酶升高与病情不符的血尿淀粉酶下降181h急性胰腺炎诊断要点3出血坏死胰腺炎全腹剧痛及出现腹肌强急性胰腺炎诊断要点3出血坏死胰腺炎麻痹性肠梗阻Grey-Turner和Cllen征肢体出现脂肪坏死消化道大量出血呼吸困难，频率>30次/分，血氧下降，吸氧后无改善WBC>18×109/L,BUN>14.3mmol/L,血糖>11.2mml/L（无糖尿病史）182h急性胰腺炎诊断要点3出血坏死胰腺炎麻痹性肠梗阻56h急性胰腺炎鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死183h急性胰腺炎鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔57h急性胰腺炎急诊处理—原则禁食水补液抑酸抗感染导泻利胆与胃肠减压184h急性胰腺炎急诊处理—原则58h急性胰腺炎急诊处理1禁食水，吸氧，监测血压、心率、呼吸，血氧腹胀、腹痛明显者进行胃肠减压补液：补充水和电解质，维持血容量第一24小时3000-4000ml，以后2000-3000ml/日，其中生理盐水至少1000ml，见尿补钾（尿量500以上），每日3-5克注意：500ml液体里钾不能超过1.5克，血糖高者，输葡萄糖时应加入相应量的胰岛素185h急性胰腺炎急诊处理1禁食水，吸氧，监测血压、心率、呼吸，血氧急性胰腺炎急诊处理2抑酸:雷尼替丁或法莫替丁抑制胰液分泌：生长抑素，尽早使用、3-7天抗感染：一般选喹诺酮类+甲硝唑导泻利胆：33%硫酸镁10-50ml口服，3-4次/日186h急性胰腺炎急诊处理2抑酸:雷尼替丁或法莫替丁60h急性胰腺炎急诊处理3止痛：解痉药阿托品或654-2（麻痹性肠梗阻慎用）对病情明确的严重腹痛病人和酌情使用镇痛药，如派替啶中药治疗静脉营养支持187h急性胰腺炎急诊处理3止痛：解痉药阿托品或654-2（麻痹性肠急性胰腺炎急诊处理4手术指征：①诊断不明，须开腹探查。②出血坏死型经内科治疗无效，③并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死，④胆源性胰腺炎需手术解除梗阻对内科治疗12小时症状无缓解或有手术指征而无条件手术的应立即转诊。注意生命体征188h急性胰腺炎急诊处理4手术指征：①诊断不明，须开腹探查。②出血急性阑尾炎-常见病因阑尾管腔阻塞胃肠道疾病影响：如急性肠炎、炎症性肠病等都可以蔓延到阑尾或引起阑尾管壁肌痉挛使血运障碍而发生炎症细菌入侵189h急性阑尾炎-常见病因阑尾管腔阻塞63h急性阑尾炎-分型急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿190h急性阑尾炎-分型急性单纯性阑尾炎64h急性阑尾炎—辅助检查本病缺乏特异性的辅助检查血常规示白细胞增高B超：有时可发现肿大的阑尾或脓肿形成191h急性阑尾炎—辅助检查本病缺乏特异性的辅助检查65h急性阑尾炎—诊断要点1症状：转移性右下腹疼痛可伴有恶心呕吐、有时伴有腹泻常有发热、38℃左右，穿孔后可达39℃192h急性阑尾炎—诊断要点1症状：66h急性阑尾炎—诊断要点2查体：右下腹麦氏点压痛，肌紧张、反跳痛有时可有右下腹压痛性包块，边界不清固定（周围脓肿？）闭孔内肌试验阳性腰大肌试验结肠充气试验阳性193h急性阑尾炎—诊断要点2查体：右下腹麦氏点压痛，肌紧张、反跳痛急性阑尾炎—诊断要点3辅助检查：血白细胞增高或核左移老年人或单纯性阑尾炎患者的血常规可以正常B超：有时可发现肿大的阑尾或脓肿形成194h急性阑尾炎—诊断要点3辅助检查：血白细胞增高或核左移68h急性阑尾炎—鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔妇产科疾病右侧输尿管结石急性肠系膜淋巴结炎195h急性阑尾炎—鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔69h急性阑尾炎—处理1原则抗感染治疗确诊后应尽快手术治疗196h急性阑尾炎—处理1原则70h急性阑尾炎—处理2完善辅助检查注意排除其他急腹症初步判断病理分型对于非单纯型若无手术条件可在专人陪同下直接转至上级医院非手术治疗：仅适合诊断尚未确诊或有手术禁忌的患者197h急性阑尾炎—处理2完善辅助检查71h急性阑尾炎—处理3发生下列变化应及时手术或转诊脉搏加快、体温上升、呼吸急促腹痛加剧、范围扩大、腹肌紧张增加反复呕吐不止、局限包块扩大多次腹泻黏液样便，提示盆腔脓肿198h急性阑尾炎—处理3发生下列变化应及时手术或转诊72h急性胆囊炎—概念和病因是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症95%合并胆囊结石，为结石性胆囊炎199h急性胆囊炎—概念和病因是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎急性胆囊炎—分型急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽和穿孔性胆囊炎200h急性胆囊炎—分型急性单纯性胆囊炎74h急性胆囊炎—诊断要点1病史：常有进食油腻食物或饱餐史，或在夜间发作。既往可有胆囊结石或吐蛔史或便蛔史症状：突发右上腹阵发性绞痛，向右肩放射；可有恶心呕吐、发热、黄疸201h急性胆囊炎—诊断要点1病史：常有进食油腻食物或饱餐史，或在夜急性胆囊炎—诊断要点2查体：右上腹有压痛，伴肌紧张及反跳痛，莫菲征阳性，有时可触及肿大的、触痛的胆囊，肝区叩痛如发生穿孔，可出现弥漫性腹膜炎的体征202h急性胆囊炎—诊断要点2查体：右上腹有压痛，伴肌紧张及反跳痛，急性胆囊炎—诊断要点3

—辅助检查---血常规：WBC增高或伴核左移血生化：肝功能受损或伴不同程度的黄疸B超：很重要。胆囊增大、囊壁增厚呈双边征，大部分患者可以见到结石，由胆道蛔虫所致者可发现胆道中蠕动的蛔虫体203h急性胆囊炎—诊断要点3—辅助检查---血常规：WBC增高或急性胆囊炎—鉴别诊断急性胰腺炎右侧肾结石高位阑尾炎胃十二指肠溃疡穿孔急性心肌梗死下叶肺炎204h急性胆囊炎—鉴别诊断急性胰腺炎78h急性胆囊炎—处理1原则单纯型可先保守治疗—解痉、抗感染化脓性和坏疽性胆囊炎应该及时手术205h急性胆囊炎—处理1原则79h急性胆囊炎—处理2完善辅助检查进行分型如出现右上腹痛、寒战高热、黄疸、并有休克表现和精神症状者应首先考虑急性梗阻性化脓性胆管炎的可能，应紧急抗休克、抗感染，并立即转诊手术治疗转运途中应注意监测生命体征206h急性胆囊炎—处理2完善辅助检查80h急性胆囊炎—处理3非手术治疗的适应证发病三天无恶化、症状较轻局部症状较轻年老体衰伴有心肺功能不全，不能耐受手术者207h急性胆囊炎—处理3非手术治疗的适应证81h急性胆囊炎—处理4卧床休息，控制饮食解痉止痛：阿托品、654-2、维生素K3或维生素K1。用派替啶等镇痛药物止痛者，必须先肌注阿托品解痉消炎利胆：33%硫酸镁、中成药有效抗生素进食不佳者给予静脉补液，维持水电解质平衡怀疑胆道蛔虫者，可给予驱虫治疗208h急性胆囊炎—处理4卧床休息，控制饮食82h胃十二指肠溃疡穿孔-概念急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症是活动期胃十二指肠溃疡逐渐向深部侵蚀、穿破浆膜的结果多发生在幽门附近的胃或十二指肠前壁，一般只有一处209h胃十二指肠溃疡穿孔-概念急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并胃十二指肠溃疡穿孔—发病机制急性穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎，数小时后因细菌繁殖转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素吸收后，可出现中毒性休克。210h胃十二指肠溃疡穿孔—发病机制急性穿孔后胃十二指肠液及食物进入胃十二指肠溃疡穿孔—诊断要点1病史：既往有溃疡病史或慢性上腹痛病史，近期有活动症状症状：突发上腹刀割样疼痛，迅速向全腹扩散，可向肩胛部放射；可伴有恶心呕吐；发病初期无发热，以后可出现发热211h胃十二指肠溃疡穿孔—诊断要点1病史：既往有溃疡病史或慢性上腹胃十二指肠溃疡穿孔—诊断要点2查体：板状腹，有明显腹膜刺激征，但压痛仍以上腹为重；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失辅助检查：对诊断穿孔最有意义的是立位腹透或腹平片可见膈下游离气体腹腔诊断穿刺可抽出胃内容消化液212h胃十二指肠溃疡穿孔—诊断要点2查体：板状腹，有明显腹膜刺激征胃十二指肠溃疡穿孔—鉴别诊断急性胰腺炎急性阑尾炎急性胆囊炎213h胃十二指肠溃疡穿孔—鉴别诊断急性胰腺炎87h胃十二指肠溃疡穿孔—处理1完善辅助检查，排除其他急腹症半卧位，禁食水，持续胃肠减压输液维持水电解质及酸碱平衡选用有效的抗生素—早期、足量、广谱经上述处理后立即准备手术214h胃十二指肠溃疡穿孔—处理1完善辅助检查，排除其他急腹症88h胃十二指肠溃疡穿孔—处理2非手术治疗观察指征：症状轻，全身情况良好，无明显中毒、休克者单纯空腹小穿孔，腹腔渗液较少者，就诊48小时腹膜炎局限者不伴有溃疡出血、幽门梗阻、或可疑癌变者全身条件差，不能耐受手术者215h胃十二指肠溃疡穿孔—处理2非手术治疗观察指征：89h胃十二指肠溃疡穿孔—处理3治疗6—8小时病情无好转或加重，应立即行手术治疗216h胃十二指肠溃疡穿孔—处理3治疗6—8小时病情无好转或加重，应泌尿系结石肾输尿管结石膀胱结石尿道结石217h泌尿系结石肾输尿管结石91h泌尿系结石—病因和机制上尿路结石多为草酸钙结石，可分为与代谢有关的结石和感染结石膀胱结石中硫酸镁铵结石较为常见尿路结石可以引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变与结石的部位、大小、数目等因素有关218h泌尿系结石—病因和机制上尿路结石多为草酸钙结石，可分为与代谢泌尿系结石—诊断要点1肾输尿管结石：肾绞痛—阵发性剧烈疼痛向会阴、耻骨上放射，伴腰部压叩痛；血尿、梗阻部位以上部位积水、泌尿系感染膀胱结石：尿痛、排尿障碍尿道结石：尿痛、尿流变细呈点滴。219h泌尿系结石—诊断要点1肾输尿管结石：肾绞痛—阵发性剧烈疼痛向泌尿系结石—诊断要点2—辅助检查尿常规：肉眼血尿或镜下血尿，或尿潜血阳性，合并感染时可出现脓尿B超：能发现平片不能显示的小结石和透X线结石，结石导致的肾和输尿管积水泌尿系平片：95%以上结石显影排泄性尿路造影：显示结石对肾结构和功能的改变220h泌尿系结石—诊断要点2—辅助检查尿常规：肉眼血尿或镜下血尿，泌尿系结石—处理1肾输尿管结石：小于0.6厘米光滑，无梗阻及感染可采取保守疗法大于1.0厘米、感染、梗阻经非手术治疗无效时，体外碎石或手术221h泌尿系结石—处理1肾输尿管结石：95h泌尿系结石—处理2膀胱结石：一般不用体外碎石，而经尿道在内镜下机械超声碎石后，经内镜冲洗出膀胱耻骨上膀胱切开取石简单安全222h泌尿系结石—处理2膀胱结石：96h泌尿系结石—处理3尿道结石：小结石可自行排除，前尿道结石注入液体石蜡后，向外推挤并用钳子夹出。嵌于后尿道结石可推至膀胱后，按膀胱结石处理223h泌尿系结石—处理3尿道结石：97h泌尿系结石—处理4解痉；阿托品，654-2，黄体酮，维生素K3、硝苯地平片镇痛：在肯定排除其他急腹症的前提下，必要时可使用。也可针刺大量饮水，适当活动及跳跃、排击腰部预防控制感染全身支持疗法224h泌尿系结石—处理4解痉；阿托品，654-2，黄体酮，维生素K急性胃肠炎泌尿系感染糖尿病酮症肠道蛔虫症225h急性胃肠炎99h急性腹泻—分类1非感染性腹泻（无脓血便）：不良进食，过敏性肠炎，中毒，放射性腹泻，肠套叠，出血坏死性肠炎，泻药过量226h急性腹泻—分类1非感染性腹泻（无脓血便）：不良进食，过敏性肠急性腹泻