护理记录书写错误整改措施（共6篇）

第26页共26页护理记录书写错误整改措施〔共6篇〕第1篇：护理记录书写总看医生写抢救记录，护理抢救记录怎么整？2023-02-18住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里？怎么写？护理到底需不需要书写抢救记录？如何书写？什么样的病人需要书写呢？忘忧草医学界护理频道护理抢救记录隐身在哪里？护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，如今的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：①病人一般资料〔包括病人姓名、病案号、床号、病室。〕②监测与病情记录〔包括生命体征、出入量、病情记录。〕③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。护理抢救记录就在病情记录里危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的根底上，将病人的主观和客观信息用语言描绘的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定形式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等平安风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。病区记录包含有抢救记录。病情记录详细内容包括如下：①病人主诉。②护士观察到的病人病症、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。③治疗、护理措施及施行后的效果记录。④手术记录。⑥专科护理记录。⑦特殊用药记录。⑧抢救记录。看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的理解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，那么要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进展了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救那么夹杂在病程记录中。护理抢救记录终于浮出水面有人说，护理抢救记录怎么写？那还不简单？参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描绘危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。抢救记录是详细描绘病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒施行抢救措施时，没有时间记录，应保存使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救完毕后6小时内据实补记时，可以提供准确信息，防止遗忘或混淆。护理抢救记录书写考前须知：①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。②补记时注意补记内容符合事件时间开展顺序和逻辑关系，如不应出如今“尸体料理”后继续记录的情况。③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，假如病人心率已经为0，血压记录为0。④抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录；也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。晒出病房抢救记录一般形式，以供临床护士参考。当然，有更为标准、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享！附：常见的抢救记录形式x时x分：病症体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推……。每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压〕，心率？氧饱和度？立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx形式。x时x分：除颤记录。x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2？记录用药情况。假如心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征，由医生判断，再次评估心肺复苏五项指标〔颈动脉波动、心音、呼吸、心跳、血压〕，是否停顿抢救。记录：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。第2篇：中学英语书写常见错误和整改措施中学英语书写常见错误及纠正策略英语书面表达是历年高考考生失分的的重要环节，许多考生只重视书面表达内容的训练与进步，忽略了对其书面书写的认真训练与标准要求，从而因书写不标准不美观失分。本文笔者根据多年在高中英语教学一线的经历和对学生书写标准化训练的心得，较为全面地总结了高中生英语书写中常见的错误，并具有针对性地制定了纠正策略，以期对即将参加高考的学生有所帮助，并对高中英语老师帮助学生养成良好书写习惯有抛砖引玉之用。一、英语书写常见错误高中生英语书写中的错误各式各样，常见错误主要表如今以下几个方面：1、字母书写不饱满有些同学英语书写非常认真工整，但是整体看去却很瘪瘦，给人感觉颇为不爽，究其原因主要是字母书写不饱满。除纵向延伸的字母如IJijl以外的其他大小写字母都要求在横向占据一定空间，尤其要注意abcdehmnopqsuvwxyz,把这些字母写得饱满圆润非常有助于改良英语书面表达书写的整体效果。2、书写笔顺错误相当数量的同学在学习英语字母书写之初就没有正确掌握几个易错字母的书写笔顺，从而导致书写习惯性错误影响书面美观。这些笔顺易错的字母为EFHNORWdij需重点模拟英语标准手写体字帖上这些字母的笔顺〔参照附图〕。3、字母占格错误在四线三格上练习书写时大局部学生都能掌握字母占格问题，但是脱离了四线三格在单线上书写时，许多学生都暴露出字母书写占格问题，其详细表现为：所有字母均悬于线上、bdhklt上部过长、fgjpqy下部过长等。4、字母间距过小字母间距过小、单词内字母紧贴字母这一书写现象极为普遍，如此书写造成的结果是给人感觉过于拥挤，甚至有透不过气来的压抑之感。需注意字母之间不可贴的太紧，要留一点点空隙，并且单词内字母与字母之间间隔要均匀一致。5、词间距过大单词间距过大也是高中生英语书写的通病之一。单词间距过大那么显得整篇书写稀疏不够紧凑，假设兼有词间距过小的错误那么书写整体效果更加糟糕。电脑打字时英语单词与单词之间需要留一个空格，即一个小写字母a的间隔，同样，英语书写时词间距保持在一个小写字母a的间隔为最正确。6、段首缩进错误汉语书写段首空两个字的缩进规那么学生根本都已掌握，而英语书写段首空多大很多学生仍然迷茫。在电脑打字时一个汉字占两个字符即相当于两个小写英语字母a的空间，因此段首空两个汉字相当于空四个小写英文字母，所以英语书写段首以空四个英文小写字母a为宜，不可过小或过大。7、行尾移行错误英语书写左侧对齐很正常极易做到，而右侧对不齐也极其正常，因为英语单词长短不一。而有的学生在英语书写时为了追求左右均对齐的整齐效果，对移行规那么不甚理解，随意分拆单词移行造成错误。8、标点符号错误英语书写中的标点符号与汉语的标点符号有许多共同之处，然而也有不少差异。很1多学生容易受汉语标点符号的影响错用英语标点符号，把英语中不存在的标点符号写入书面表达，给人以不伦不类之感，直接影响到阅卷老师对学生的英语根本素质的判断。9、错词一抹黑英语书写中写错单词非常常见，尤其在高考考场那种时间紧迫心理紧张的情形中写错单词更为普遍。有些同学在意识到单词写错之后慌忙把错单词乱画涂黑，甚至直接形成结结实实的黑疙瘩，生怕阅卷老师看见他原来写的错单词。这样做的最终效果只能适得其反，乱涂乱画的单词甚至黑疙瘩映入阅卷老师的眼帘，就如同正在用美味佳肴时突然发现了苍蝇一样，如此感觉怎么能让阅卷老师给出比拟公正的分数呢？二、整改措施根据上述高中生在英语书写中常见的错误，本着循序渐进、先易后难、先四线三格后单线书写练习的原那么，笔者制定了如下纠正策略：第一阶段：四线三格书写标准化训练1、字母书写饱满化1〕练习所有大写字母的饱满书写注意HN的两竖线平行，BCDGOPRS弯曲局部弯度足够似半圆，B的弯曲局部上小下大，S的上下弯曲局部书写均匀，E的中间横几乎把整个字母二等分。2〕练习所有小写字母的饱满书写abcdeghknopqrstuvxyz作为一组练习，注意此组字母占四线三格第二格的局部长度和宽度应当一致；mwx作为一组练习，注意mw宽度比高度稍大，x四角向四方舒展且对称。2、书写顺序正确化1〕注意观察EFHNORW的笔顺写法，多练N的写法(两竖线平行)2)注意ij先写下部再点点，r下笔竖写完原路返回半截再向右行笔分叉，v斜下下笔到底之后直接分叉右上行笔〔防止rv书写不清造成混淆〕3、字母占格标准化1〕练习所有大写字母，大写字母均占四线三格的第一二两格2〕练习小写字母acemnorsuvwxz占第二格3〕练习小写字母bdhiklt占第一二两格，且写在第一格的局部不可过长超出第一线4〕练习小写字母gpqy占第二三两格，注意第二格的弯曲局部占满格，第三格不要出第四线，且gy在第三格局部的宽度不要宽于在第二格的局部5〕练习小写字母fj占三格，注意f的横在接近第二线的下方6〕抄写单词综合练习大小写字母的占格4、三个间隔合理化字母间距、词间距和段首缩进这三个间隔可以以抄写往年高考书面表达范文的形式来同时训练纠正。通过与书写标准的同学横向比照、与自己每天的书写练习纵向比照，观察感悟合适自己的字母间距、词间距和段首缩进距〔每位学生字母书写的大小不一，因此字母间距、词间距和段首缩进也因人而异，以找到最合适自己的为宜〕。5、行尾移行标准化在移行时，需要特别注意以下几点:1)单音节词不能移行，即使是字母较多的单音节词，如through等也不能例外。2〕缩略词如Mr.，Dr.等不能和后面的名字拆开移行。缩略的专用名词如U．K.，U．S．A等也不能拆开移行。23)时间、量度及货币单位应视为一个整体；不能分开移行。如；11：00P.M.应写在一行内，不能将11：00和P．M．分开移行；写38℃时，不能将36和℃分开移行。4)由“年、月、日”表示的日期，假如必须分开移行只能将“月、日”与“年”分开。如January6，1980不能将January和6分开移行，但可以把January6，和1980分成两行。5)含双写辅音字母的单词，在移行时要将辅音字母拆开。如better可拆成bet-ter，neceary可拆成neces-sary；6〕移行不可过多。右边每行长短错落要比移词过多看上去舒适。6、标点使用英语化注意在英语书写中使用标点符号时切忌受汉语的影响，牢记以下规那么，比照自己的标点书写，错误的要重点纠正，做到标点使用英语化。1〕英语句号为实心点，而不是小圆圈。假如英语的句号也和汉语一样，那么容易和字母“o”相混淆；2〕英语的省略号一般使用“…”是3点，不是像汉语那样用6点“……”；3〕字符号不要写得太长，写长了容易跟破折号混淆。其长度应该与一个小写字母a的宽度相当。破折号的长度约占两个小写字母a的位置。书写破折号时，与前后的单词应有一定的间隔；4〕英语中没有顿号“、”。在表示句中较短的并列词语之间的停顿时，英语只能用逗号；汉语中连词“和”、“及”等之前不可用顿号，而英语中连接一系列并列工程的“and”或“or”之前往往可以用逗号；5〕使用所有格符号时，要注意放在正确的位置上，以免引起意义上的混淆。如myfather’sbook不能写成myfathers’book；6〕汉语中直接引语前的“某某说”等词语之后一般用冒号。而英语中既可用逗号，也可用冒号。当“某某说”等词语在直接引语后时，汉语的引语末尾用句号，而英语一般用逗号。如句子"It'snoneofyourbusine,"theyoungmensaidrudely．的汉语译文是：“这不管你的事。”年轻人粗暴地说；7〕英语中没有书名号《》，书名一般用引号。如：YesterdayshesawanEnglishfilm"GonewiththeWind"；8〕文章每行的起首除了前引号和前括号外，不应书写其它标点，引号和括号最好标在同一行中。句子较长时，可以分行标号，但千万不能顾头不顾尾；9〕文章题目除问号、叹号可以使用外，不使用其他标点符号。7、整体书面干净化如今高考答题统一要求用0.5mm的黑色签字笔，而书面表达书写务必注意卷面的干净整洁，切忌把拼错的单词乱涂乱画甚至涂成黑疙瘩。那么单词写错了怎么办呢？其实方法很简单，就是按照短文改错中删词的作法在错单词上自左上到右下画一斜线即可。你这样做既相对节省了时间，又明确告诉阅卷老师该单词需要删掉，同时也不怎么影响整篇书写的整洁美观。第二阶段：单线书写标准化训练四线三格书写标准化训练之后，要接着进展类似步骤的单线书写标准化训练。高考书面表达书写时是单线而不是四线三格，因此单线书写标准化才是最终目的。脱离了四线三格之后在单线书写学生需要特别注意以下两个问题：1、忌单词悬于线上1〕所有大写字母和abcdeiklmnorsuvwxz的底部要紧贴在线上，单线3相当于四线三格的第三线的位置；2〕gpqy的上弯曲的底部紧贴在线上；3〕fgjpqy的下半局部应该透过横线写于其下。2、忌字母上中下三局部高度比例失调1〕小写字母bdhklt上部不可过长，与bdhk下部弯曲处同高即可，尤其注意t的上部稍高于aceouvs即可；2〕小写字母fgjpqy下部不可过长，与gpqy上部弯曲处同高即可。3〕bdhk下部弯曲处、gpqy上部弯曲处应与acenorsuvxz同高。英语书写的训练是一项长期而艰巨的任务，纠正以前不良的书写习惯、养成标准化的书写习惯更需要坚持每天都具有针对性地练习。只有让标准化书写内化成自己的书写习惯，只要一提笔写英语那字母的饱满度、占格、字母间距、词间距、段首缩进等都胸有成竹无需思量，才能在高考考场那紧张的气氛中，在既要遣词造句又要谋篇布局的情形下写出较为整洁美观的书面表达，获得理想的成绩。第3篇：护理过失整改措施会议记录10月30日下午，护理部召开了三季度护理质量及护理过失讨论分析^p会，针对三季度质量检查结果及上报的护理过失进展充分讨论分析^p。会议由护理部曾娟主任主持，全院护士长参加了此次会议。会上，各质控小组组长对三季度质量检查结果进展了详细汇报，并对存在的问题提出了整改措施。护理部曾娟主任对检查中发现的突出共性问题、真实过失案例进展通报及点评，重点对如何在临床护理理论中落实查对制度，防范过失事故进展分析^p总结，找出过失原因，弥补破绽，提出改良方法，进一步标准我院护理人员行为，进步管理成效，为保证护理平安奠定根底。会议讨论的非常热烈，护士长们踊跃发言，交流彼此管理经历。护理部也将各科室存在的个性问题下发整改单，限期整改。通过此次讨论分析^p会，使护士长更加明确了在护理质量中的管理职责及管理的方向，到达护理质量的持续改良。第4篇：护理记录书写要求养老院老人护理记录的主要内容养老院护理员应及时理解老人的安康或疾病状况，这时就要给老人护理记录，护理主要内容应严格的记录。1.自理老人提供效劳后的日常记录。日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、效劳内容等。养老院护理员在效劳内容包括代为购物、收发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情况的告知等。2.半自理及完全不能自理老年人养老院护理员除应有的日常记录外，还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录。〔1〕养老院卧床老人日常照料记录单主要内容科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以以表格的形式进展记录。〔2〕个案护理记录的主要内容一般情况、主观资料、客观资料、身心评估情况、制定的护理方案、护理措施、施行效果记录、阶段评价、出院指导记录等。整个操作步骤都需要养老院护理员标准进展3.重病老人对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如下：〔1〕在亲密观察病情的根底上，真实记录。〔2〕养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便及时发现病情变化、及时处理。〔3〕记录的主要内容有：时间、入量、出量、生命体征、老人主诉、主要病情变化、施行的治疗、护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。第5篇：护理记录书写制度四川大学华西医院内分泌代谢科护理记录是护士根据医嘱或病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是重要的法律文书，护士应从法律角度严肃对待，认真书写。一般要求：1.护理记录一律采用纪实性方法书写，必须符合客观、真实、准确、及时和完好的原那么。2.护理记录必须文字工整，字迹明晰，表达准确，语句通顺，标点正确。在书写的过程中，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹，不留空行。关键字及数据原那么上不作修改，如需修改，可在错字〔句〕上平行画双横线，并就近签全名。3.楣栏一律用黑色签字笔书写。4.护理记录白天用黑色签字笔书写，晚上用红色签字笔书写。一般病人护理记录书写要求一般病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人以外的一般病人，住院期间护理过程的客观记录。1.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果。2.根据病人的病情决定记录频次，病情稳定、无特殊变化者，可酌情每周记录1~2次。手术当天要有术后护理情况的记录，术后前3天，每天至少记录一次。3.急诊入院病人每班要有记录，根据病情记录1~3天。4.如需记录24小时出入液量，应于次晨总结，并填写在体温单的相应栏内。5.护士记录后签全名，不能盖章。6.护理记录单需随病历进入手术室，手术护士在病房护理记录单上写下：“手术中病情见手术护理记录”，然后签名。其它特殊护理单元如ICU、CCU、麻醉复苏室等也需要在病房护理记录上注明。危重病人护理记录书写要求危重病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录〔包括大手术、手术后8小时内、开展的新业务、新技术的病人〕。1.医生下达病危、病重医嘱后，护士应及时进展危重病人护理记录。记录时间应详细到分钟。2.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、专科等病情观察情况、护理措施和效果。3.详细准确记录生命体征。一般情况下，体温假设无特殊变化时，每日至少测量记录4次。4.根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。5.病情记录栏内，应客观记录病人24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室状况、伤口情况、引流情况等。6.记录频度：日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情有变化，随时记录。7.记录中注意专科特色。8.日间护士交班前小结日间出入量〔8：00-18：00〕，在工程栏中写“日间小结”，缺乏10小时写实际时间。9.夜间护士将24小时出入量总结于护理记录单上，在工程栏中写“24小时总结”，缺乏24小时写实际时间，然后再记录到体温单上。10.病人病危记录缺乏2－4小时，不写“小结和总结”。11.因抢救急危患者，未能及时书写危重病人护理记录的，有关护士应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。12.护士在签名栏内签全名，假设助理护士、见习护士、实习护士所作的记录，必须有上级护士审核并签名。13.进修护士应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作情况，认定后书写护理记录并签名。护理方案的制订要求：1内科——病危病人制订护理方案；外科——病危和大手术病人制订护理方案。第6篇：护理记录书写标准护理记录书写标准一、根本要求〔一〕护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成局部。〔二〕记录应当客观、真实、准确、及时、完好〔三〕时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分那么写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。〔四〕书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。〔五〕护理记录〔入院评估、一般/危重护理记录〕、手术护理记录随病案长期保存〔六〕书写护理记录应当文字工整，字迹明晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。〔七〕护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。〔八〕上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。〔九〕因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救完毕后6小时内据实补记。二、入院评估〔一〕楣栏填写完好，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。〔二〕各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体获得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。〔三〕用蓝黑墨水填写，在相箱的工程后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。〔四〕既往史用蓝笔书写〔五〕有过敏史、过敏用红笔书写。〔六〕饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。〔七〕入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。三、护理记录〔一〕每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外〔查体中发现问题并有处置的进展补记〕。〔二〕护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。〔三〕病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要表达时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连续性。护理措施必须以相应的资料为根据。1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成。主要记录病人入科时间，主诉，主要病症及体征，初步诊断，给予主要治疗〔主要药物名称、用法和作用〕、观察和监测内容以及护理措施，安康指导等。2、病程记录应反映护理工作的连续性，客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果。3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症〔潜在危险因素预防〕、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾