多囊卵巢综合征【妇产科】-课件

多囊卵巢综合征

PCOS

1多囊卵巢综合征

PCOS1女性生理周期变化2女性生理周期变化2精品资料精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”多囊卵巢综合征【妇产科】-课件455一.简介二.病因及发病机制六.治疗四.临床表现及易感疾病三.病理及病理生理五.诊断6一.简介二.病因及发病机制六.治疗四.临床表现及易感定义多囊卵巢综合征polycysticovarysyndromePCOS

一、简介PCOS是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。7定义多囊卵巢综合征一、简介PCOS是一种最常见的妇科内分泌疾育龄妇女患病率为5-10%占无排卵性不孕症30-60％，有报道高达75%PCOS流行病学研究一、简介8育龄妇女患病率为5-10%PCOS流行病学研究一、简介8PCOS的研究历史1721年，Vallisneri发现一个年轻的农妇，中等肥胖合并不孕,手术中发现双卵巢大，表面不平，像鸽子蛋一样色白且发亮1844年，Chereau也发现了卵巢硬化性改变1935年，SteinandLeventhal发现7例妇女，闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚一、简介9PCOS的研究历史1721年，Vallisneri发现一个男性化月经异常无排卵性不孕成为多囊卵巢综合征(PCOS)SteinandLeventhal(1935)

将典型的卵巢多囊样形态（PCOM）与以下表现相联系

一、简介10男性化SteinandLeventhal(家族聚集现象

多基因遗传病候选基因：胰岛素作用相关

胆固醇代谢相关

雄激素代谢相关

慢性炎症因子

···遗传因素二、病因及发病机制11家族聚集现象遗传因素二、病因及发病机制11宫内因素——1.宫内高雄激素水平

2.胎儿生长受限

3.出生低/高体重宫外因素——药物、环境型内分泌干扰素（EED）心理因素——1.PCOS家系精神心理疾病发生率高

2.应激影响垂体Gn的分泌

EED

一次性塑料杯

厨房油烟

室内装潢环境因素二、病因及发病机制12宫内因素——1.宫内高雄激素水平EED环境因素二、病因及发二、病因及发病机制以性腺轴失调为主（无排卵）全身性神经-内分泌-代谢网络失调相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等发病机制不明13二、病因及发病机制以性腺轴失调为主（无排卵）发病机制不明1卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡（闭锁）子宫内膜增生（单纯型、复杂型、不典型）病理三、病理及病理生理14卵巢病理三、病理及病理生理14正常女性HPO轴LHFSH下丘脑垂体卵巢GnRH血E2正反馈LH峰排卵三、病理及病理生理15正常女性HPO轴LHFSH下丘脑垂体卵巢GnRH血E2正反1616-James(1993)Yu(1997)20％60％20％

20％40％50％90％

雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮

T60％△4ADHEADHEAS10%30%睾酮肾上腺皮质卵巢正常女性雄激素来源17-James(1993)Yu(1997)20％男性女性多毛女性总睾酮78％与SHBG结合80％与SHBG结合79％与SHBG结合19％与白蛋白结合19％与白蛋白结合19％与白蛋白结合游离睾酮3％1％2％正常女性体内雄激素分布18男性女性多毛女性总睾酮78％与80％与79％与19％与19％

与白蛋白结合的睾酮（19%）游离睾酮

（1%）与SHBG结合的睾酮（80%）游离雄激素指数（FAI）FAI=总睾酮/SHBG浓度×100（T/SHBG×100）睾酮与血浆蛋白结合19游离睾酮与SHBG结合的睾酮游离雄激素指数（FAI）睾酮与垂体对GnRH敏感性↑→LH↑很多小卵泡分泌雌激素

雌激素↑高雌激素LH正反馈→LH↑雄激素↑

高雌激素FSH负反馈→FSH↓小卵泡发育停止雄激素↑

卵巢内雄激素↑抑制卵泡成熟（恶性循环）

1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常病理生理20垂体对GnRH敏感性↑→LH↑1.下丘脑-垂体-卵巢轴调LH促进卵巢间质、卵泡膜细胞产生雄激素21LH促进卵巢间质、21垂体LHFSH卵巢雄烯二酮睾酮雌酮SHBG子宫内膜病变游离E2睾酮高雄体征H-P-O轴反馈功能失常PCO无排卵，月经稀发、闭经，不孕游离睾酮肝脏22垂体卵巢雌酮SHBG子宫内膜病变游离E2睾酮合成甾体激素的酶活性增强对促肾上腺皮质激素（ACTH）敏感性增强脱氢表雄酮（DHEA）

脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）增加2.肾上腺内分泌功能异常病理生理23合成甾体激素的酶活性增强脱氢表雄酮（DHEA）增加2.PCOS患者肥胖者居多卵泡成熟障碍严重胰岛素抵抗

PCOS患者中高胰岛素血症和IR发生率约为50%3.高胰岛素血症和胰岛素抵抗病理生理24PCOS患者肥胖者居多3.高胰岛素血症和胰岛素抵抗病理生PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体信号传导途径缺陷。发生机制不清楚。Dunaif等研究体外培养PCOS妇女皮肤成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷。4.胰岛素信号转导途径缺陷病理生理25PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体信号传导途径缺陷。发生PCOS是一种内分泌综合征发病多因性临床表现异质性临床特征——持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗四、临床表现及易感疾病26PCOS是一种内分泌综合征发病多因性四、临床表现及易感疾病2雄性激素过多雌酮过多促性腺激素（LH/FSH）比例失常胰岛素过多内分泌特征27雄性激素过多内分泌特征27临床特征28临床特征28月经稀发

月经周期35d-6个月闭经

不规则月经出血

月经周期or经期or经量——无规则性月经异常29月经稀发月经周期35d-6个月月经异常29正常性生活，无避孕措施1年以上未孕每年≥3个月不排卵的患者为稀发排卵生育期妇女由于排卵障碍导致不孕不孕30正常性生活，无避孕措施1年以上未孕不孕30分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性*体重过低＜18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围

18.5-22.9

平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD亚洲成人根据BMI对体重进行分类

肥胖31分类B臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示向心性肥胖的切点男性≥0.9，女性≥0.8

（中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果）

腰围表示向心性肥胖的切点

中国肥胖问题工作组：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量向心性肥胖肥胖向心性肥胖32臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示向心性肥胖的切点多毛、痤疮——高雄激素临床表现之一性毛增多性毛（sexualhair）：对性激素有反应的毛发主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位33多毛、痤疮——高雄激素临床表现之一性毛增多性毛（sexua性毛增多34性毛增多341961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛评分法，＜7分正常，≥7分为多毛毛发的生长有种族差异济南市汉族研究：F-G≥2分适合PCOS多毛标准缺乏中国人群、大样本、多中心研究性毛增多——F-G评分351961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多Feriman–Gallwey体毛评分标准上唇：①外侧少许毛②外侧小胡须③胡须向内延伸一半④胡须延伸至中线下颌：①少许散在毛②有小丛毛③和④完全覆盖、轻和重少而色深；胸部：①乳晕周围数根粗毛②加中线有毛③覆盖面积达胸中线3/4④完全覆盖背上部①少许散在毛②较多但分散③和④完全覆盖、轻和重；背下部①骶部一簇毛②一些横向延伸③覆盖3/4④完全覆盖；上腹部①少许中线毛②较多但在中线③和④一半和完全覆盖；下腹部：①少许中线毛②一条沿中线毛③一条带状中线毛④倒V型生长上臂部：①少许稀疏分布少于1/4

的臂外侧②较多未完全覆盖③完全覆盖，少而色深④完全覆盖外侧表面前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部36Feriman–Gallwey体毛评分标准上唇：①外侧（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿（2）颜面下1/3处，特别是鼻部及其周围皮肤（3）持续时间长（4）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差多毛、痤疮——高雄激素临床表现之二痤疮37（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿多毛、痤疮——高雄黑棘皮症38黑棘皮症38

(n=1079,1981)症状欧美女性

(n=1794,1995)日本女性（n=424)

月经异常80.0~66.8%92.0%不孕74.0~20.0%99.0%多毛69.0~48.0%23.0%男性化21.0~35.0%2.0%肥胖

41.0~38.0%20.0%多毛：四肢、下腹、外阴、颜面男性化：痤疮、阴蒂肥大、喉结、声音低哑欧美患者与日本患者临床症状比较39欧美患者与日本患者临床症状比较39

PCOS异常的激素环境,可能使患者对胰岛素抵抗、高雄激素血症有关的几种疾病易感。

易感疾病风险肯定或极可能增高的疾病2型糖尿病血脂紊乱子宫内膜癌40PCOS异常的激素环境,可能使患者对胰岛素风险可能增高的疾病高血压心血管疾病妊娠糖尿病妊高症卵巢癌风险不太可能增高的疾病乳腺癌41风险可能增高的疾病高血压风险不太可能增高的疾病乳腺癌41主要标准稀发排卵或无排卵高雄激素临床特征和/或高雄激素血症卵巢多囊改变3项符合2项并排除其他高雄激素病因次要标准胰岛素抵抗LH/FSH>2~3间歇性无排卵多毛症

五、诊断《妇产科学（第八版）》42主要标准五、诊断《妇产科学（第八版）》42卵巢多囊改变（PCO）超声检查对卵巢形态的一种描述，任意一侧卵巢内直径2-9mm卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3[0.5×长径×横径×前后径]多囊卵巢正常卵巢43卵巢多囊改变（PCO）超声检查对卵巢形态的一种描述，任意一侧PCOS诊断标准若干指南简介NIH标准（1990）鹿特丹标准（2003）AES标准中国标准（2011-12实施）主要诊断标准：1.稀发排卵或无排卵2.高雄激素（临床和/或生化表现）3.排除其他疾病1.稀发或无排卵2.高雄激素（临床和/或生化表现）3.PCO表现4.排除其他疾病（1-3中任2条）1.必须条件：高雄激素2.次要条件（任其一）：月经失调

PCO3.排除其他疾病1.必须条件：月经异常2.次要条件（任其一）：高雄（临床/生化）

PCO3.排除其他疾病特点人们对PCOS最初的认识强调PCO改变和高雄激素认为PCOS首先是一种雄激素过量性疾病，所以高雄是诊断的必需条件基于亚洲于欧洲人显著的种族差异缺点对PCOS的临床特征描述不够全面（例如，PCO）月经与内分泌正常的PCO能否诊断为PCOS？将无高雄证据的PCO患者排除在外是否合理？将月经正常的PCO患者排除在外是否合理？44PCOS诊断标准若干指南简介NIH标准鹿特丹标准AES标病史询问体格检查辅助检查和实验室检查诊断步骤45病史询问诊断步骤451）基础体温测定：单相体温辅助检查461）基础体温测定：单相体温辅助检查46子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生项链征/车轮征（12个以上2-9mm无回声区围绕卵巢）连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象2）阴道/直肠B超47子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生2）阴道/直肠B超47超声检查前停用OC至少1个月在月经规则患者的月经D3-D5天检查在稀发排卵患者，若有卵泡直径>10mm或黄体出现，则应在下个月经周期复查。PCO并非PCOS所特有。正常育龄妇女中20-30%可有PCO。

PCO也可见于下丘脑性闭经、高PRL血症和生长激素肿瘤。超声检查注意事项：48超声检查注意事项：48时间：月经前数日/月经来潮6h内表现：增生期，无分泌期变化＞35岁，常规进行—早期发现子宫内膜不典型增生/子宫内膜癌3）诊断性刮宫49时间：月经前数日/月经来潮6h内3）诊断性刮宫49卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多个卵泡，无排卵征象活检4）腹腔镜50卵巢增大4）腹腔镜50血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH无峰值血清睾酮↑，雄烯二酮↑尿17-酮类固醇：正常或轻度↑血清雌激素：正常或轻度↑，E1/E2↑血清催乳素：部分轻度↑其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰岛素释放5）激素检查51血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH无峰值5）激素血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血症——临床可将血清“总睾酮”作为常规检查项目，但与临床高雄症状的程度无正相关关系。高雄的诊断以本单位实验室监测设备测定当地正常育龄期妇女人群后确定。血LH浓度与LH/FSH比值PCOS患者LH水平增高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH比值>2。其他部分PCOS患者可有PRL轻度增高。稀发月经或规律月经的患者偶见P浓度相当于黄体期水平。52血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）5空腹血糖和餐后2h血糖测定空腹血脂肝肾功能6）其他：筛查代谢并发症53空腹血糖和餐后2h血糖测定6）其他：筛查代谢并发症53卵泡膜细胞增殖症卵巢分泌雄激素肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤高催乳素血症鉴别诊断54卵泡膜细胞增殖症鉴别诊断54有生育要求者：助孕治疗无生育要求者：-治疗月经紊乱-治疗高雄激素表现-预防远期并发症子宫内膜癌胰岛素抵抗和代谢紊乱性疾病：II型糖尿病WangSuzhenetal.PracticalGynecologicalendocrinology1995,58:798DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36六、治疗55有生育要求者：助孕治疗WangSuzhenetal.1、行为治疗减肥治疗——伴肥胖的PCOS患者减肥是首选Hollmann等报道体重减少不足10％时即有80％患者月经周期改善，29％妊娠KiddyDS等研究表明患者体重下降7％-15％，可改变胰岛素抵抗降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂和心血管等疾病心理治疗——无生育要求者561、行为治疗减肥治疗——伴肥胖的PCOS患者减肥是首选——无减肥节食运动57减肥节食572、调整月经、预防子宫内膜癌PCOS患者子宫内膜癌危险升高月经频发，月经稀发甚至闭经者，持续高的非对抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宫黄体酮10mg/日，≥8天短效口服避孕药：达英-35、妈富隆、敏定偶等582、调整月经、预防子宫内膜癌PCOS患者子宫内膜癌危险升高定期孕激素撤退出血优点月经规律，保护子宫内膜出血较少费用较低不足之处内分泌状况无改变多囊卵巢无改善高雄症状无改善59定期孕激素撤退出血优点593、高雄激素临床表现的治疗治疗痤疮3个周期效果即很明显，至痤疮完全不长了再维持三个月治疗多毛需8-12个周期一般用药治疗持续时间越长，所达到的效果及维持作用越好达英－35——多环节抗高雄作用603、高雄激素临床表现的治疗达英－35——多环节抗高雄作用60预防远期并发症：通过改善胰岛素抵抗，减少PCOS远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿病的发生1500-1700mg/日，3-6个月副作用：腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。与餐同服、逐渐增加剂量的方案（2-3）周加至足量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒4、胰岛素抵抗的治疗二甲双胍——胰岛素增敏作用61预防远期并发症：通过改善胰岛素抵抗，减少PCOS远期并发症，PCOS、无生育要求者治疗高雄达英－35调整规律月经预防代谢综合征二甲双胍孕激素肥胖减肥子宫内膜癌冠心病、高血压、糖尿病生活方式调整62PCOS、无生育要求者治疗高雄达英－35调整规律月经预防代谢减肥治疗心理治疗助孕治疗——有生育要求者63减肥治疗——有生育要求者63作用机制：与下丘脑E2受体竞争性结合反馈性使GnRH分泌增加促进垂体分泌FSH与LH促进卵泡发育和E2增加E2刺激LH峰出现排卵1、克罗米芬（CC）助孕治疗作用机制：与下丘脑E2受体竞争性结合反馈性使GnRH分泌增加64常规用法月经第5天起克罗米酚50-150mg/日×5天排卵率7075％，妊娠率2030％。70%妊娠在有效治疗的3个月内

克罗米芬（CC）CC抵抗20-25%无排卵PCOS妇女对CC无反应肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是CC抵抗的常见原因助孕治疗65常规用法克罗米芬（CC）CC抵抗助孕治疗652、CC抵抗患者的治疗一级治疗达英-35二甲双胍达英-35+二甲双胍来曲唑HMG二级治疗lap卵巢打孔术小卵泡穿刺术IVM-ET再次CC？起始剂量助孕治疗662、CC抵抗患者的治疗一级治疗再次CC？起始剂量助孕治疗66芳香化酶抑制剂-来曲唑促排卵机制：抑制雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换，促进卵泡发育方案：月经周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月经周期第3天单次20mg治疗时间：6个月助孕治疗2、CC抵抗患者的治疗67芳香化酶抑制剂-来曲唑助孕治疗2、CC抵抗患者的治疗67病例28岁，已婚女性，原发性不孕3年。月经稀发，卵巢呈多囊卵巢改变，基础性激素LH偏高，无肥胖和胰岛素抵抗。外院多次促排卵有优势卵泡发育，肌注HCG后卵泡未破裂。输卵管通畅，男方精液正常。病例28岁，已婚女性，原发性不孕3年。68接诊后，月经第5天开始口服来曲唑5mg/日，5天。停药3天卵泡直径18mm，测尿LH板（T<C）。停药4天卵泡直径20mm，测尿LH板仍T<C。抽血查E2为140Pg/mL,偏低；LH<10MIU/ML;P<1ng/ML。接诊后，月经第5天开始口服来曲唑5mg/日，5天。69促排卵机制

FSH刺激卵泡膜细胞增生

LH诱发类固醇生成、启动受体的基因表达

适应证

CC抵抗（6个CC促排卵周期后）持续LH高分泌宫颈粘液的抗雌激素作用

促性腺激素助孕治疗2、CC抵抗患者的治疗70促排卵机制促性腺激素助孕治疗2、CC抵抗患者的治疗70种类

hMG，im

纯FSH，im

高纯度FSH（HP-FSH），ip

基因重组FSH（r-FSH），ip用法

r-FSH低剂量递增诱导排卵周期妊娠率达36.6％高于正常人群受孕率（每周期约20％）每个病人妊娠率79.1％,治疗周期2.4±1.3个双胎以上发生率8.8％71种类71严重不良反应——卵巢过度刺激综合征OHSS72严重不良反应——卵巢过度刺激综合征OHSS72严重不良反应——卵巢过度刺激综合征OHSS73严重不良反应——卵巢过度刺激综合征OHSS73双胍类降糖药的代表促排卵机制增强胰岛素敏感性降低T、LH浓度升高FSH浓度剂量：500mg，tid，1500-1700mg/日，3-6个月与餐同服、逐渐增加剂量（1-2）周加至足量以减少胃肠道反应恢复排卵二甲双胍2、CC抵抗患者的治疗74双胍类降糖药的代表恢复排卵二甲双胍2、CC抵抗患者的治疗74腹腔镜卵巢打孔术-LOD小卵泡穿刺术IVM-ET——二级治疗2、CC抵抗患者的治疗75腹腔镜卵巢打孔术-LOD——二级治疗2、CC抵抗患者的治疗7腹腔镜卵巢打孔术-LOD

（laparoscopicovariandrilling）适应证

CC抵抗

持续高LH分泌？需腹腔镜检查盆腔

随诊条件差不能作促性腺激素治疗监测76腹腔镜卵巢打孔术-LOD

（laparoscopicovLOD排卵率、妊娠率

Al-Fadhli

1年内排卵率80%，妊娠率为50-60%电凝和激光LOD1年排卵率分别为83%和77.5%电凝和激光LOD1年妊娠率分别为65%和54.5%

Gjönnaess

单极电凝、每侧卵巢上打孔8到15个，2到4mm深排卵率和妊娠率分别为92％和80％74％在术后20年仍有排卵77LOD排卵率、妊娠率Al-Fadhli77手术操作简单、无需住院安全经济对卵巢损伤小无不良反应纠正PCOS异常内分泌改变经阴道小卵泡穿刺术78经阴道小卵泡穿刺术78Trounson1994年首先对PCOS患者IVM而获临床妊娠IVM治疗PCOS不育患者的临床妊娠率和移植率分别为2035％和1015％未成熟卵子体外培养成熟（IVM）79未成熟卵子体外培养成熟（IVM）79PCOS、有生育要求CC50-150mg一线治疗高雄达英－35胰岛素抵抗二甲双胍生活方式调整高雄及胰岛素抵抗？达英－35＋二甲双胍

来曲唑CC抵抗HMGCC+HMGLAP打孔小卵泡穿刺IVM-ET80PCOS、有生育要求CC50-150mg一线治疗高谢谢！81谢谢！81

多囊卵巢综合征

PCOS

82多囊卵巢综合征

PCOS1女性生理周期变化83女性生理周期变化2精品资料精品资料84你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”多囊卵巢综合征【妇产科】-课件85865一.简介二.病因及发病机制六.治疗四.临床表现及易感疾病三.病理及病理生理五.诊断87一.简介二.病因及发病机制六.治疗四.临床表现及易感定义多囊卵巢综合征polycysticovarysyndromePCOS

一、简介PCOS是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。88定义多囊卵巢综合征一、简介PCOS是一种最常见的妇科内分泌疾育龄妇女患病率为5-10%占无排卵性不孕症30-60％，有报道高达75%PCOS流行病学研究一、简介89育龄妇女患病率为5-10%PCOS流行病学研究一、简介8PCOS的研究历史1721年，Vallisneri发现一个年轻的农妇，中等肥胖合并不孕,手术中发现双卵巢大，表面不平，像鸽子蛋一样色白且发亮1844年，Chereau也发现了卵巢硬化性改变1935年，SteinandLeventhal发现7例妇女，闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚一、简介90PCOS的研究历史1721年，Vallisneri发现一个男性化月经异常无排卵性不孕成为多囊卵巢综合征(PCOS)SteinandLeventhal(1935)

将典型的卵巢多囊样形态（PCOM）与以下表现相联系

一、简介91男性化SteinandLeventhal(家族聚集现象

多基因遗传病候选基因：胰岛素作用相关

胆固醇代谢相关

雄激素代谢相关

慢性炎症因子

···遗传因素二、病因及发病机制92家族聚集现象遗传因素二、病因及发病机制11宫内因素——1.宫内高雄激素水平

2.胎儿生长受限

3.出生低/高体重宫外因素——药物、环境型内分泌干扰素（EED）心理因素——1.PCOS家系精神心理疾病发生率高

2.应激影响垂体Gn的分泌

EED

一次性塑料杯

厨房油烟

室内装潢环境因素二、病因及发病机制93宫内因素——1.宫内高雄激素水平EED环境因素二、病因及发二、病因及发病机制以性腺轴失调为主（无排卵）全身性神经-内分泌-代谢网络失调相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等发病机制不明94二、病因及发病机制以性腺轴失调为主（无排卵）发病机制不明1卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡（闭锁）子宫内膜增生（单纯型、复杂型、不典型）病理三、病理及病理生理95卵巢病理三、病理及病理生理14正常女性HPO轴LHFSH下丘脑垂体卵巢GnRH血E2正反馈LH峰排卵三、病理及病理生理96正常女性HPO轴LHFSH下丘脑垂体卵巢GnRH血E2正反9716-James(1993)Yu(1997)20％60％20％

20％40％50％90％

雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮

T60％△4ADHEADHEAS10%30%睾酮肾上腺皮质卵巢正常女性雄激素来源98-James(1993)Yu(1997)20％男性女性多毛女性总睾酮78％与SHBG结合80％与SHBG结合79％与SHBG结合19％与白蛋白结合19％与白蛋白结合19％与白蛋白结合游离睾酮3％1％2％正常女性体内雄激素分布99男性女性多毛女性总睾酮78％与80％与79％与19％与19％

与白蛋白结合的睾酮（19%）游离睾酮

（1%）与SHBG结合的睾酮（80%）游离雄激素指数（FAI）FAI=总睾酮/SHBG浓度×100（T/SHBG×100）睾酮与血浆蛋白结合100游离睾酮与SHBG结合的睾酮游离雄激素指数（FAI）睾酮与垂体对GnRH敏感性↑→LH↑很多小卵泡分泌雌激素

雌激素↑高雌激素LH正反馈→LH↑雄激素↑

高雌激素FSH负反馈→FSH↓小卵泡发育停止雄激素↑

卵巢内雄激素↑抑制卵泡成熟（恶性循环）

1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常病理生理101垂体对GnRH敏感性↑→LH↑1.下丘脑-垂体-卵巢轴调LH促进卵巢间质、卵泡膜细胞产生雄激素102LH促进卵巢间质、21垂体LHFSH卵巢雄烯二酮睾酮雌酮SHBG子宫内膜病变游离E2睾酮高雄体征H-P-O轴反馈功能失常PCO无排卵，月经稀发、闭经，不孕游离睾酮肝脏103垂体卵巢雌酮SHBG子宫内膜病变游离E2睾酮合成甾体激素的酶活性增强对促肾上腺皮质激素（ACTH）敏感性增强脱氢表雄酮（DHEA）

脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）增加2.肾上腺内分泌功能异常病理生理104合成甾体激素的酶活性增强脱氢表雄酮（DHEA）增加2.PCOS患者肥胖者居多卵泡成熟障碍严重胰岛素抵抗

PCOS患者中高胰岛素血症和IR发生率约为50%3.高胰岛素血症和胰岛素抵抗病理生理105PCOS患者肥胖者居多3.高胰岛素血症和胰岛素抵抗病理生PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体信号传导途径缺陷。发生机制不清楚。Dunaif等研究体外培养PCOS妇女皮肤成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷。4.胰岛素信号转导途径缺陷病理生理106PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体信号传导途径缺陷。发生PCOS是一种内分泌综合征发病多因性临床表现异质性临床特征——持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗四、临床表现及易感疾病107PCOS是一种内分泌综合征发病多因性四、临床表现及易感疾病2雄性激素过多雌酮过多促性腺激素（LH/FSH）比例失常胰岛素过多内分泌特征108雄性激素过多内分泌特征27临床特征109临床特征28月经稀发

月经周期35d-6个月闭经

不规则月经出血

月经周期or经期or经量——无规则性月经异常110月经稀发月经周期35d-6个月月经异常29正常性生活，无避孕措施1年以上未孕每年≥3个月不排卵的患者为稀发排卵生育期妇女由于排卵障碍导致不孕不孕111正常性生活，无避孕措施1年以上未孕不孕30分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性*体重过低＜18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围

18.5-22.9

平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD亚洲成人根据BMI对体重进行分类

肥胖112分类B臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示向心性肥胖的切点男性≥0.9，女性≥0.8

（中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果）

腰围表示向心性肥胖的切点

中国肥胖问题工作组：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量向心性肥胖肥胖向心性肥胖113臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示向心性肥胖的切点多毛、痤疮——高雄激素临床表现之一性毛增多性毛（sexualhair）：对性激素有反应的毛发主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位114多毛、痤疮——高雄激素临床表现之一性毛增多性毛（sexua性毛增多115性毛增多341961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛评分法，＜7分正常，≥7分为多毛毛发的生长有种族差异济南市汉族研究：F-G≥2分适合PCOS多毛标准缺乏中国人群、大样本、多中心研究性毛增多——F-G评分1161961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多Feriman–Gallwey体毛评分标准上唇：①外侧少许毛②外侧小胡须③胡须向内延伸一半④胡须延伸至中线下颌：①少许散在毛②有小丛毛③和④完全覆盖、轻和重少而色深；胸部：①乳晕周围数根粗毛②加中线有毛③覆盖面积达胸中线3/4④完全覆盖背上部①少许散在毛②较多但分散③和④完全覆盖、轻和重；背下部①骶部一簇毛②一些横向延伸③覆盖3/4④完全覆盖；上腹部①少许中线毛②较多但在中线③和④一半和完全覆盖；下腹部：①少许中线毛②一条沿中线毛③一条带状中线毛④倒V型生长上臂部：①少许稀疏分布少于1/4

的臂外侧②较多未完全覆盖③完全覆盖，少而色深④完全覆盖外侧表面前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部117Feriman–Gallwey体毛评分标准上唇：①外侧（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿（2）颜面下1/3处，特别是鼻部及其周围皮肤（3）持续时间长（4）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差多毛、痤疮——高雄激素临床表现之二痤疮118（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿多毛、痤疮——高雄黑棘皮症119黑棘皮症38

(n=1079,1981)症状欧美女性

(n=1794,1995)日本女性（n=424)

月经异常80.0~66.8%92.0%不孕74.0~20.0%99.0%多毛69.0~48.0%23.0%男性化21.0~35.0%2.0%肥胖

41.0~38.0%20.0%多毛：四肢、下腹、外阴、颜面男性化：痤疮、阴蒂肥大、喉结、声音低哑欧美患者与日本患者临床症状比较120欧美患者与日本患者临床症状比较39

PCOS异常的激素环境,可能使患者对胰岛素抵抗、高雄激素血症有关的几种疾病易感。

易感疾病风险肯定或极可能增高的疾病2型糖尿病血脂紊乱子宫内膜癌121PCOS异常的激素环境,可能使患者对胰岛素风险可能增高的疾病高血压心血管疾病妊娠糖尿病妊高症卵巢癌风险不太可能增高的疾病乳腺癌122风险可能增高的疾病高血压风险不太可能增高的疾病乳腺癌41主要标准稀发排卵或无排卵高雄激素临床特征和/或高雄激素血症卵巢多囊改变3项符合2项并排除其他高雄激素病因次要标准胰岛素抵抗LH/FSH>2~3间歇性无排卵多毛症

五、诊断《妇产科学（第八版）》123主要标准五、诊断《妇产科学（第八版）》42卵巢多囊改变（PCO）超声检查对卵巢形态的一种描述，任意一侧卵巢内直径2-9mm卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3[0.5×长径×横径×前后径]多囊卵巢正常卵巢124卵巢多囊改变（PCO）超声检查对卵巢形态的一种描述，任意一侧PCOS诊断标准若干指南简介NIH标准（1990）鹿特丹标准（2003）AES标准中国标准（2011-12实施）主要诊断标准：1.稀发排卵或无排卵2.高雄激素（临床和/或生化表现）3.排除其他疾病1.稀发或无排卵2.高雄激素（临床和/或生化表现）3.PCO表现4.排除其他疾病（1-3中任2条）1.必须条件：高雄激素2.次要条件（任其一）：月经失调

PCO3.排除其他疾病1.必须条件：月经异常2.次要条件（任其一）：高雄（临床/生化）

PCO3.排除其他疾病特点人们对PCOS最初的认识强调PCO改变和高雄激素认为PCOS首先是一种雄激素过量性疾病，所以高雄是诊断的必需条件基于亚洲于欧洲人显著的种族差异缺点对PCOS的临床特征描述不够全面（例如，PCO）月经与内分泌正常的PCO能否诊断为PCOS？将无高雄证据的PCO患者排除在外是否合理？将月经正常的PCO患者排除在外是否合理？125PCOS诊断标准若干指南简介NIH标准鹿特丹标准AES标病史询问体格检查辅助检查和实验室检查诊断步骤126病史询问诊断步骤451）基础体温测定：单相体温辅助检查1271）基础体温测定：单相体温辅助检查46子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生项链征/车轮征（12个以上2-9mm无回声区围绕卵巢）连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象2）阴道/直肠B超128子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生2）阴道/直肠B超47超声检查前停用OC至少1个月在月经规则患者的月经D3-D5天检查在稀发排卵患者，若有卵泡直径>10mm或黄体出现，则应在下个月经周期复查。PCO并非PCOS所特有。正常育龄妇女中20-30%可有PCO。

PCO也可见于下丘脑性闭经、高PRL血症和生长激素肿瘤。超声检查注意事项：129超声检查注意事项：48时间：月经前数日/月经来潮6h内表现：增生期，无分泌期变化＞35岁，常规进行—早期发现子宫内膜不典型增生/子宫内膜癌3）诊断性刮宫130时间：月经前数日/月经来潮6h内3）诊断性刮宫49卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多个卵泡，无排卵征象活检4）腹腔镜131卵巢增大4）腹腔镜50血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH无峰值血清睾酮↑，雄烯二酮↑尿17-酮类固醇：正常或轻度↑血清雌激素：正常或轻度↑，E1/E2↑血清催乳素：部分轻度↑其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰岛素释放5）激素检查132血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH无峰值5）激素血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血症——临床可将血清“总睾酮”作为常规检查项目，但与临床高雄症状的程度无正相关关系。高雄的诊断以本单位实验室监测设备测定当地正常育龄期妇女人群后确定。血LH浓度与LH/FSH比值PCOS患者LH水平增高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH比值>2。其他部分PCOS患者可有PRL轻度增高。稀发月经或规律月经的患者偶见P浓度相当于黄体期水平。133血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）5空腹血糖和餐后2h血糖测定空腹血脂肝肾功能6）其他：筛查代谢并发症134空腹血糖和餐后2h血糖测定6）其他：筛查代谢并发症53卵泡膜细胞增殖症卵巢分泌雄激素肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤高催乳素血症鉴别诊断135卵泡膜细胞增殖症鉴别诊断54有生育要求者：助孕治疗无生育要求者：-治疗月经紊乱-治疗高雄激素表现-预防远期并发症子宫内膜癌胰岛素抵抗和代谢紊乱性疾病：II型糖尿病WangSuzhenetal.PracticalGynecologicalendocrinology1995,58:798DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36六、治疗136有生育要求者：助孕治疗WangSuzhenetal.1、行为治疗减肥治疗——伴肥胖的PCOS患者减肥是首选Hollmann等报道体重减少不足10％时即有80％患者月经周期改善，29％妊娠KiddyDS等研究表明患者体重下降7％-15％，可改变胰岛素抵抗降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂和心血管等疾病心理治疗——无生育要求者1371、行为治疗减肥治疗——伴肥胖的PCOS患者减肥是首选——无减肥节食运动138减肥节食572、调整月经、预防子宫内膜癌PCOS患者子宫内膜癌危险升高月经频发，月经稀发甚至闭经者，持续高的非对抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宫黄体酮10mg/日，≥8天短效口服避孕药：达英-35、妈富隆、敏定偶等1392、调整月经、预防子宫内膜癌PCOS患者子宫内膜癌危险升高定期孕激素撤退出血优点月经规律，保护子宫内膜出血较少费用较低不足之处内分泌状况无改变多囊卵巢无改善高雄症状无改善140定期孕激素撤退出血优点593、高雄激素临床表现的治疗治疗痤疮3个周期效果即很明显，至痤疮完全不长了再维持三个月治疗多毛需8-12个周期一般用药治疗持续时间越长，所达到的效果及维持作用越好达英－35——多环节抗高雄作用1413、高雄激素临床表现的治疗达英－35——多环节抗高雄作用60预防远期并发症：通过改善胰岛素抵抗，减少PCOS远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿病的发生1500-1700mg/日，3-6个月副作用：腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。与餐同服、逐渐增加剂量的方案（2-3）周加至足量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒4、胰岛素抵抗的治疗二甲双胍——胰岛素增敏作用142预防远期并发症：通过改善胰岛素抵抗，减少PCOS远期并发症，PCOS、无生育要求者治疗高雄达英－35调整规律月经预防代谢综合征二甲双胍孕激素肥胖减肥子宫内膜癌冠心病、高血压、糖尿病生活方式调整143PCOS、无生育要求者治疗高雄达英－35调整规律月经预防代谢减肥治疗心理治疗助孕治疗——有生育要求者144减肥治疗——有生育要求者63作用机制：与下丘脑E2受体竞争性结合反馈性使GnRH分泌增加促进垂体分泌FSH与LH促进卵泡发育和E2增加E2刺激LH峰出现排卵1、克罗米芬（CC）