广泛耐药结核病诊断演示教学课件

MDR-TB的诊断1MDR-TB的诊断1内容临床病史危险因素培养&药敏试验结核分枝杆菌的鉴定药敏试验2内容临床病史2临床病史评价危险因素填写既往结果：

培养结果药敏试验结果治疗方案3临床病史评价危险因素3危险因素(1)既往治疗过活动性结核新发结核病诊断：

在耐药结核病高流行地区居住或者居住过

有与耐药结核病患者的接触史（在一起居住/工作）当结核病体征没有被识别时接受过潜在结核病感染（LTBI）治疗4危险因素(1)既往治疗过活动性结核4危险因素(2)经验性一线抗结核治疗失败治疗过程中痰培养未阴转

结核病症状未/部分好转

结核病症状或者胸部X线进展使用FQ治疗社区获得性肺炎的类似症状后证实为结核病在HIV高感染地区使用间歇性结核病治疗方案，治疗失败。5危险因素(2)经验性一线抗结核治疗失败5如果有结核病治疗史，怀疑MDR病灶广泛（双肺或者空洞）菌量大依从性差，间断服药，或者服药不规律无DOT或者治疗督导不够有治疗方案不恰当史：单药治疗

有效药物太少药物剂量不够

6如果有结核病治疗史，怀疑MDR病灶广泛（双肺或者空洞）菌量大发现耐药风险的重要性避免无效治疗选择最适当的经验治疗方案减少传播

减低可能的药物副反应预防进一步的耐药发生7发现耐药风险的重要性避免无效治疗7培养&药敏启动治疗的前提：

痰标本如果是痰涂片阴性肺结核：痰诱导，支气管镜检查 !对患者操作过程中卫生工作人员做好保护肺外结核：外科标本/细针抽吸送涂片和组织病理学检查药敏试验（DST）：在可信的参比实验室开展8培养&药敏启动治疗的前提：8结核分枝杆菌的鉴定9结核分枝杆菌的鉴定9鉴定结核分枝杆菌LED荧光显微镜检测：减低视觉疲劳的风险延长灯的使用寿命成本较低不需要“暗室”甚至可以使用电池来操作10鉴定结核分枝杆菌LED荧光显微镜检测：10鉴定结核分枝杆菌液体培养基:BACTECMGIT960自动系统

比固体培养基更快，敏感度更高污染的风险较高需要培训好的人员固体培养基的优点：菌落形态便宜污染率较低11鉴定结核分枝杆菌液体培养基:11鉴定结核分枝杆菌基于分枝杆菌噬菌体的系统2天后获得结果高特异度83–100% 低灵敏度21–88%核酸扩增试验（NAAT）灵敏度91,7–100%涂阳标本 灵敏度65,5–92,9%涂阴标本12鉴定结核分枝杆菌基于分枝杆菌噬菌体的系统12DST–标准技术固体培养基比例法4-6周后获得结果对新药没有临界浓度13DST–标准技术固体培养基比例法13DST–标准技术液体培养基:MGIT460TB1-2周后获得结果除环丝氨酸外所有药物放射性物质废弃物的处理!2011年11月后不再使用MGIT9601-2周后获得结果除环丝氨酸外所有药物基于氧气消耗的检测手段14DST–标准技术液体培养基:14DST–新方法表型的方法：MODS:显微镜观察药物敏感性硝酸还原酶法(NRA)基因法：线性探针检测GeneXpert 15DST–新方法表型的方法：15MODS结核分枝杆菌在液体培养基中的生长情况 绳状并杂乱分布（体态） 比在固体培养基中生长得快治疗的标本在塑料器皿中的分布：±抗生素

如果通过（反转）光显微镜镜检观察到生长则耐药16MODS结核分枝杆菌在液体培养基中的生长情况16MODS17MODS17硝基还原酶法(NRA)结核分枝杆菌种植在LJ培养基上加入抗生素检测硝基还原为亚硝酸的能力18硝基还原酶法(NRA)结核分枝杆菌种植在LJ培养基上18线性探针检测线性探针检测(INNO-Lipa利福平结核检测)培养菌株利福平耐药灵敏度&特异度均较高，直接使用临床标本的效果不是很好19线性探针检测线性探针检测(INNO-Lipa利福平结核检测线性探针检测基因型MTB耐药+检测(Hain生命科学)即使直接使用临床标本，利福平耐药的特异度和灵敏度非常好。20线性探针检测基因型MTB耐药+检测(Hain生命科学)线性探针检测基因型MTB耐药二线药试验(Hain生命科学)21线性探针检测基因型MTB耐药二线药试验(Hain生命科学GenXpertBoehme,NEJM,20101.使用2:1的标本试剂对痰菌液化并灭活

2.将2ml的处理后的标本导入检测盒3.将检测盒插入MTB-RIF检测平台（完成手工操作）4.标本自动过滤和清洗5.超声溶解过滤捕获的微生物来释放DNA6.DNA分子与干PCR试剂混合7.在一体式反应试管中进行半巢式实时扩增和检测8.可打印的检测结果检测结果105分钟后获得22GenXpertBoehme,NEJM,20101.使GeneXpert–敏感结核Migliori,ERS-onlinecourse,2011患者发现的比例天液体培养固体培养涂片23GeneXpert–敏感结核Migliori,ERS-地区和试验标本数量地区灵敏度特异度所有培阳涂阳培阳涂阴培阳非结核校准数量/总数校准数量/总数校准数量/总数校准数量/总数校准数量/总数校准数量/总数校准数量/总数校准数量/总数试验标本数量3标本2标本1标本表2.根据每个患者检测标本的数量与三个涂片和四个培养比较MTB/RIF试验的灵敏度和特异度24地区和试验标本数量地区灵敏度特异度所有培阳涂阳培阳涂阴培阳非GenXpertMigliori,ERS-onlinecourse,2011痰涂片-痰涂片+培养阳性培养阴性培养阳性联合XpertMTB/RIF检测出MTB7030275PPV99.1%未检测出MTB71710NPV96.1%灵敏度特异度 98.0%98.3%涂阳培阳的灵敏度为100%，涂阴培阳的灵敏度为91%DST利福平耐药DST敏感联合XpertMTB/RIF利福平耐药584PPV93.6%利福平不耐药2280NPV99.3%灵敏度特异度96.7%98.6%利福平耐药检测准确率高。有差异结果的测序数据显示Xpert是正确的。25GenXpertMigliori,ERS-onlinecGenXpert在低发病率环境的作用?疾病合计存在不存在检测结果阳性9799196PPV=97/196=49%阴性398019804合计100990010.000频率=100/10.000=1%灵敏度=97/100=97%特异度=9801/9900=99%疾病合计存在不存在检测结果阳性1940802020PPV=1940/2020=96%阴性6079207980合计2000800010.000频率=2000/10.000=20%灵敏度=1940/2000=97%特异度=7920/8000=99%26GenXpert在低发病率环境的作用?疾病合计存在不存在检GeneXpert–检测结核的时间Migliori,ERS-onlinecourse,2011均数：中位数均数：中位数均数：中位数均数：中位数涂片（503）液体培养（946）固体培养（539）27GeneXpert–检测结核的时间Migliori,EGeneXpert–检测利福平耐药的时间Migliori,ERS-onlinecourse,2011均数：中位数均数：中位数均数：中位数分子生物学DST（19）传统DST（110）28GeneXpert–检测利福平耐药的时间MiglioriGeneXpert优点：简单，容易培训没有污染的风险生物安全二级实验室固体/液体培养:三级缺点：需要确定利福平耐药水平只能检测一种药的耐药情况需要其他技术来确定治疗方案29GeneXpert优点：29基因法缺点：

成本高发现利福平±异烟肼耐药

没有其他药品的耐药信息（除了Hain+试验，但是二线药的灵敏度较低）在感染控制/治疗监测方面没有作用(关于涂片阳性没有信息)30基因法缺点：30基因法优点：

早期&快速发现耐药情况GeneXpert:容易操作，对生物安全的要求较低WHO2011MDR-TB治疗指南：建议1:利用现有资源，推荐开展异烟肼和利福平或者利福平快速药敏试验，以替代传统试验或者在诊断结核时不进行药物敏试验的模式。31基因法优点：建议1:31MDR-TB的诊断32MDR-TB的诊断1内容临床病史危险因素培养&药敏试验结核分枝杆菌的鉴定药敏试验33内容临床病史2临床病史评价危险因素填写既往结果：

培养结果药敏试验结果治疗方案34临床病史评价危险因素3危险因素(1)既往治疗过活动性结核新发结核病诊断：

在耐药结核病高流行地区居住或者居住过

有与耐药结核病患者的接触史（在一起居住/工作）当结核病体征没有被识别时接受过潜在结核病感染（LTBI）治疗35危险因素(1)既往治疗过活动性结核4危险因素(2)经验性一线抗结核治疗失败治疗过程中痰培养未阴转

结核病症状未/部分好转

结核病症状或者胸部X线进展使用FQ治疗社区获得性肺炎的类似症状后证实为结核病在HIV高感染地区使用间歇性结核病治疗方案，治疗失败。36危险因素(2)经验性一线抗结核治疗失败5如果有结核病治疗史，怀疑MDR病灶广泛（双肺或者空洞）菌量大依从性差，间断服药，或者服药不规律无DOT或者治疗督导不够有治疗方案不恰当史：单药治疗

有效药物太少药物剂量不够

37如果有结核病治疗史，怀疑MDR病灶广泛（双肺或者空洞）菌量大发现耐药风险的重要性避免无效治疗选择最适当的经验治疗方案减少传播

减低可能的药物副反应预防进一步的耐药发生38发现耐药风险的重要性避免无效治疗7培养&药敏启动治疗的前提：

痰标本如果是痰涂片阴性肺结核：痰诱导，支气管镜检查 !对患者操作过程中卫生工作人员做好保护肺外结核：外科标本/细针抽吸送涂片和组织病理学检查药敏试验（DST）：在可信的参比实验室开展39培养&药敏启动治疗的前提：8结核分枝杆菌的鉴定40结核分枝杆菌的鉴定9鉴定结核分枝杆菌LED荧光显微镜检测：减低视觉疲劳的风险延长灯的使用寿命成本较低不需要“暗室”甚至可以使用电池来操作41鉴定结核分枝杆菌LED荧光显微镜检测：10鉴定结核分枝杆菌液体培养基:BACTECMGIT960自动系统

比固体培养基更快，敏感度更高污染的风险较高需要培训好的人员固体培养基的优点：菌落形态便宜污染率较低42鉴定结核分枝杆菌液体培养基:11鉴定结核分枝杆菌基于分枝杆菌噬菌体的系统2天后获得结果高特异度83–100% 低灵敏度21–88%核酸扩增试验（NAAT）灵敏度91,7–100%涂阳标本 灵敏度65,5–92,9%涂阴标本43鉴定结核分枝杆菌基于分枝杆菌噬菌体的系统12DST–标准技术固体培养基比例法4-6周后获得结果对新药没有临界浓度44DST–标准技术固体培养基比例法13DST–标准技术液体培养基:MGIT460TB1-2周后获得结果除环丝氨酸外所有药物放射性物质废弃物的处理!2011年11月后不再使用MGIT9601-2周后获得结果除环丝氨酸外所有药物基于氧气消耗的检测手段45DST–标准技术液体培养基:14DST–新方法表型的方法：MODS:显微镜观察药物敏感性硝酸还原酶法(NRA)基因法：线性探针检测GeneXpert 46DST–新方法表型的方法：15MODS结核分枝杆菌在液体培养基中的生长情况 绳状并杂乱分布（体态） 比在固体培养基中生长得快治疗的标本在塑料器皿中的分布：±抗生素

如果通过（反转）光显微镜镜检观察到生长则耐药47MODS结核分枝杆菌在液体培养基中的生长情况16MODS48MODS17硝基还原酶法(NRA)结核分枝杆菌种植在LJ培养基上加入抗生素检测硝基还原为亚硝酸的能力49硝基还原酶法(NRA)结核分枝杆菌种植在LJ培养基上18线性探针检测线性探针检测(INNO-Lipa利福平结核检测)培养菌株利福平耐药灵敏度&特异度均较高，直接使用临床标本的效果不是很好50线性探针检测线性探针检测(INNO-Lipa利福平结核检测线性探针检测基因型MTB耐药+检测(Hain生命科学)即使直接使用临床标本，利福平耐药的特异度和灵敏度非常好。51线性探针检测基因型MTB耐药+检测(Hain生命科学)线性探针检测基因型MTB耐药二线药试验(Hain生命科学)52线性探针检测基因型MTB耐药二线药试验(Hain生命科学GenXpertBoehme,NEJM,20101.使用2:1的标本试剂对痰菌液化并灭活

2.将2ml的处理后的标本导入检测盒3.将检测盒插入MTB-RIF检测平台（完成手工操作）4.标本自动过滤和清洗5.超声溶解过滤捕获的微生物来释放DNA6.DNA分子与干PCR试剂混合7.在一体式反应试管中进行半巢式实时扩增和检测8.可打印的检测结果检测结果105分钟后获得53GenXpertBoehme,NEJM,20101.使GeneXpert–敏感结核Migliori,ERS-onlinecourse,2011患者发现的比例天液体培养固体培养涂片54GeneXpert–敏感结核Migliori,ERS-地区和试验标本数量地区灵敏度特异度所有培阳涂阳培阳涂阴培阳非结核校准数量/总数校准数量/总数校准数量/总数校准数量/总数校准数量/总数校准数量/总数校准数量/总数校准数量/总数试验标本数量3标本2标本1标本表2.根据每个患者检测标本的数量与三个涂片和四个培养比较MTB/RIF试验的灵敏度和特异度55地区和试验标本数量地区灵敏度特异度所有培阳涂阳培阳涂阴培阳非GenXpertMigliori,ERS-onlinecourse,2011痰涂片-痰涂片+培养阳性培养阴性培养阳性联合XpertMTB/RIF检测出MTB7030275PPV99.1%未检测出MTB71710NPV96.1%灵敏度特异度 98.0%98.3%涂阳培阳的灵敏度为100%，涂阴培阳的灵敏度为91%DST利福平耐药DST敏感联合XpertMTB/RIF利福平耐药584PPV93.6%利福平不耐药2280NPV99.3%灵敏度特异度96.7%98.6%利福平耐药检测准确率高。有差异结果的测序数据显示Xpert是正确的。56GenXpertMigliori,ERS-onlinecGenXpert在低发病率环境的作用?疾病合计存在不存在检测结果阳性9799196PPV=97/196=49%阴性398019804合计100990010.000频率=100/10.000=1%灵敏度=97/100=97%特异度=9801/9900=99%疾病合计存在不存在检测结果阳性1940802020PPV=1940/2020=96%阴性6079207980合计2000800010.000频率=20