抗菌药物临床应用指导原则(同名2)课件

抗菌药物临床应用

指导原则11/30/2022抗菌药物临床应用

指导原则11/30/20221《指导原则》分四个部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗11/30/2022《指导原则》分四个部分抗菌药物临床应用的基本原则11/30/2第一部分抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则11/30/2022第一部分抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则3抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物细菌感染的初步诊断：症状：呼吸系统：寒战、发热、咳嗽、咳痰；消化系统：腹痛、腹泻；泌尿系统：发热，尿频、尿急、尿痛等。体征：体温高；肺部有干湿啰音；压痛、触痛等。血常规：白细胞升高或中性粒细胞升高。尿常规：外观性状：血尿、脓尿、菌尿等。化学检查：尿蛋白。显微镜检查：白细胞、红细胞等。

11/30/2022抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征4细菌感染的确诊：病原学检查。初步诊断或确诊为细菌感染者方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及肺部原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述微生物感染的证据，诊断不成立者，不能应用抗菌药物。病毒感染者不宜应用抗菌药物。11/30/2022细菌感染的确诊：病原学检查。11/30/20225二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前留取相应标本（痰液、血液、尿液、胸水、腹水、脑脊液等）送检，进行细菌培养和药敏试验。在病原结果及药敏结果出来前，给予经验治疗。药敏结果出来后，对疗效不佳的患者调整给药方案。11/30/2022二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌6三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药详见“各类抗菌药物适应症及注意事项”。11/30/2022三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药11/307四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌药物剂量宜较大；单纯性下尿路感染应用较小剂量。给药途径：轻度感染可口服，重症感染应静脉给药抗菌药物的局部应用宜尽量避免。11/30/2022四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点8抗菌药物局部应用的注意事项全身给药后感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药辅助治疗，如中枢系统、厚壁脓肿、眼科感染的局部应用。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面感染可局部应用或外用。尽量采用主要供局部应用的药物－如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物。青霉素、头孢菌素不宜局部应用。氨基糖苷类不可滴耳（耳毒性）。11/30/2022抗菌药物局部应用的注意事项11/30/20229给药次数：时间依赖性抗菌药物青霉素、头孢菌素和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素、磺胺类等。意义：当血药浓度大于4倍MIC时，杀菌效应达到了饱和程度，继续增加血药浓度，其抗菌效应不会增加。特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，半衰期短一天给药多次。11/30/2022给药次数：11/30/202210浓度依赖性抗菌药物氟喹诺酮类、氨基糖苷类意义：当血药浓度超过MIC，甚至达到8～10倍MIC时，可以达到最大杀菌效应。特点：有首次接触效应，有较长的抗生素后效应，疗效的关键是提高血药浓度。一天一次给药11/30/2022浓度依赖性抗菌药物11/30/202211疗程：一般用至体温正常、症状消失后72-96小时停药。败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核等需较长的疗程，防止复发。11/30/2022疗程：11/30/202212抗菌药物的联合应用要有明确指征原病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷患者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的厌氧菌和需氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎和败血症等重症感染。11/30/2022抗菌药物的联合应用要有明确指征11/30/202213需要长程治疗，易产生抗药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药时，应将毒性大的抗菌药物减量，如两性霉素B与氟胞嘧啶。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如β内酰胺类与氨基糖苷类联合。通常2种药物联合，3种及3种以上仅用于个别情况，如结核病的治疗。11/30/2022需要长程治疗，易产生抗药性的感染，如结核病、深部真菌病。1114抗菌药物按其对细菌的作用性质分为四类：1、繁殖期杀菌剂：β内酰胺类2、静止期杀菌剂：氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类3、速效抑菌剂剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类4、慢效抑菌剂：磺胺类11/30/2022抗菌药物按其对细菌的作用性质分为四类：11/30/202215抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药原则：预防一、二种特定细菌引起感染时可能有效。如目的为防止任何细菌侵入，往往无效。在一段时间内预防感染可能有效；长期预防用药常，常不能达到目的。原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗。11/30/2022抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药原则：11/316通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒心力衰竭肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者11/30/2022通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况11/30/202217内科及儿科预防用药可能有效者风湿热复发－风心病儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人。流脑流行时－集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童。结核病－与开放结核患者密切接触儿童，结核菌素试验新近阳转者。新生儿预防淋菌或衣原体眼。流感杆菌脑膜炎－患者家中幼儿，或与患者有密切接触者。卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者。11/30/2022内科及儿科预防用药可能有效者11/30/202218霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者实验室意外感染－布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽菌尿症－妊娠期，老年，婴幼儿(<5岁)肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者复发性急性中耳炎疟疾－进入疫区者11/30/2022霍乱密切接触者11/30/202219外科手术预防用药外科感染常见病原菌金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌最常见，三者合计占50%以上。其他是肠杆菌属凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯杆菌属。总体上G-杆菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌。11/30/2022外科手术预防用药外科感染常见病原菌11/30/202220不同部位外科感染的常见病原菌感染部位常见病原菌头颈、四肢感染葡萄球菌为主烧伤创面感染葡萄球菌、绿脓杆菌胸、腹、盆腔感染G-肠道杆菌、非发酵菌（绿脓、不动）、肠球菌、厌氧菌肺部感染G-杆菌占75%、G+球菌占25%尿路感染大肠杆菌、葡萄球菌、肠球菌11/30/2022不同部位外科感染的常见病原菌感染部位常见病原菌头颈、四肢感染21外科手术分类清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需要预防用抗菌药物。11/30/2022外科手术分类11/30/202222仅下列情况考虑预防用药：手术范围大，时间长，污染机会增加。手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等。异物植入手术－如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等。高危人群手术－高龄或免疫缺陷等患者。11/30/2022仅下列情况考虑预防用药：11/30/202223清洁—污染手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术经口咽部大手术、经阴道子宫切除术经直肠前列腺术开放性骨折或创伤手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药11/30/2022清洁—污染手术11/30/202224污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。11/30/2022污染手术11/30/202225外科手术预防用药目的预防手术切口感染清洁—污染或污染手术后手术部位的感染术后全身感染11/30/2022外科手术预防用药目的11/30/202226预防用药的选择安全有效，最好是杀菌剂，不良反应少，给药方便，价格低廉。头孢菌素为首选。心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢。进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术，多用二代头孢，少数用三代头孢。11/30/2022预防用药的选择11/30/202227氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。一般不用喹诺酮类（可用于泌尿系统手术）。清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，如一代头孢菌素。清洁－污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定。11/30/2022氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。11/30/202228预防用药时机用药时机极为关键，其重要性超过药物选择。赶在污染发生前，严阵以待。过早给药，属无的放矢。应在手术开始前0.5h—2h内或麻醉开始时首次给药，使手术切口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药。11/30/2022预防用药时机11/30/202229在手术室给药，而不是在病房给药。术前没用，术后再用药，特别是手术完成4个小时之后才用，则往往无效。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，而不是连用3天。剖宫产手术，应在脐带结扎后用药。11/30/2022在手术室给药，而不是在病房给药。11/30/202230应用方法应静脉给药，30分钟滴完。肌注和口服存在个体差异，不能保证血和组织中的药物浓度，不宜采用。常用β内酰胺类半衰期只有1～2小时手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。必要时可用第3剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。11/30/2022应用方法11/30/202231在特殊病理、生理状况患者中的应用原则老人肝功能不全儿童肾功能不全孕妇、授乳妇免疫缺陷者11/30/2022在特殊病理、生理状况患者中的应用原则老人32肝功能减退患者抗菌药物应用1、主要经肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显肝毒性发生，故肝病患者仍可应用，但要谨慎，必要时减量。属此类情况者有红霉素（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素等。2、主要经肝脏或有相当药物经肝脏清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时应避免应用。属此类情况抗菌药物有氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、四环素类、两性霉素B、磺胺药等，抗真菌药酮康唑、咪康唑也属此类。11/30/2022肝功能减退患者抗菌药物应用1、主要经肝脏清除，肝功能减退时清33肝功能减退患者抗菌药物应用3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用。属此类者有美洛西林、阿洛西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。4、主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。属此类者有氨基糖苷类、青霉素、头孢唑林、头孢他定、万古霉素、多粘菌素等。11/30/2022肝功能减退患者抗菌药物应用3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减34肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用大环内 酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B 肝毒性、黄疸 禁用四，土 严重肝脂肪变性 避免使用磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用11/30/2022肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用1135肾功能减退时抗菌药物应用1、主要由肝脏代谢或主要经肝胆系统排泄，肾功能减退时可维持原剂量或剂量略减。属此类情况者有大环内酯类、氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素以及β-内酰胺类中氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等，以及氟喹诺酮中环丙沙星、培氟沙星等。2、主要经肾排泄、肾功能减退时药物可在体内积聚、ｔ1/2延长，但本身无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，肾功能减退时需根据肾功能适当调整药物剂量。大多数β-内酰胺类抗生素以及经肾排泄的氧氟沙星、依诺沙星等氟喹诺酮类抗菌药物属此类。11/30/2022肾功能减退时抗菌药物应用1、主要由肝脏代谢或主要经肝胆系统排36肾功能减退时抗菌药物应用3、主要经肾小管排泌，具有明显肾毒性，肾功能减退时必须根据肾功能损害程度调整用药方案，给药剂量需显著减少。氨基糖苷类、糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素）、多粘菌素等属此类4、主要经肾小球滤过排泄，肾功能减退时药物在体内积聚，产生严重毒性反应，在肾功能减退时不宜应用。属此类药物有四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸等。11/30/2022肾功能减退时抗菌药物应用3、主要经肾小管排泌，具有明显肾毒性37肾功能损害程度分为

轻度(CCr40～80ml/min)中度(CCr10～40ml/min)重度(CCr小于10ml/min)将每日剂量分别减为常规用量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。尽量作血药浓度监测。肾功能减退时药物剂量的调整11/30/2022肾功能损害程度分为肾功能减退时药物剂量的调整11/30/2038肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外11/30/2022肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量*39老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多11/30/2022老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高11/30/2040老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌11/30/2022老人感染特点易发生细菌感染11/30/202241老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做治疗药物检测(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡11/30/2022老人抗菌治疗宜用杀菌剂11/30/202242小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多11/30/2022小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高11/30/202243小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显的药物：避免使用氨基糖苷、多粘、磺胺、喹诺酮类避免肌注11/30/2022小儿抗菌治疗剂量宜低11/30/202244孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿11/30/2022孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大11/30/245妊娠期抗菌药物的应用妊娠期药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程均有改变，孕妇肝脏易受药物损伤，应避免使用四环素类和红霉素酯化物下列药物易通过胎盘屏障影响胎儿发育，甚至致畸，妊娠早期应尽量避免使用：利福平、甲硝唑、氟喹诺酮类等，妊娠晚期避免应用氯霉素β-内酰胺类、大环内酯类（酯化物除外）、磷霉素、林可霉素类等相对安全，孕妇必要时可选用。11/30/2022妊娠期抗菌药物的应用妊娠期药物在体内的吸收、分布、代谢和消除46抗菌药物对胎儿的影响：禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等较安全的药物：β-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素11/30/2022抗菌药物对胎儿的影响：禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨47哺乳期妇女抗菌治疗授乳影响胎儿：禁用磺胺、异烟肼、四环素、喹诺酮、甲硝唑等安全：b-内酰胺类11/30/2022哺乳期妇女抗菌治疗授乳影响胎儿：11/30/202248

第二部分

针对不同病原菌抗菌药物选择

11/30/2022

第二部分

针对不同病原菌抗菌药物选择

11/30/202249应该建立什么样的经验性用药经验用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案抗菌药物应用指南可以规范经验性用药11/30/2022应该建立什么样的经验性用药经验用药不是凭个人意志随意制订的用50经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物的PK/PD基本知识是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退11/30/2022经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌11/351细菌性感染经验治疗选药方案经验治疗选药原则1、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。2、经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。3、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。11/30/2022细菌性感染经验治疗选药方案经验治疗选药原则11/30/20252葡萄球菌感染治疗葡萄球菌β-内酰胺酶（-）β-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右的菌株）耐酶青霉素mecA基因：复合青霉素（-）一代头孢二代头孢万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素利福平、磷霉素mecA基因：氧氟沙星、环丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星SMZco、米诺环素等

首选首选次选11/30/2022葡萄球菌感染治疗葡萄β-内酰胺β-内酰胺首选青霉素G（仅5%53

肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。耐青霉素肺炎球菌感染治疗11/30/2022耐青霉素肺炎球菌感染治疗11/30/202254绿脓杆菌感染治疗膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。可单用或联合应用下述药物：亚胺培南西司他丁、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素11/30/2022绿脓杆菌感染治疗膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及55大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗几乎100%产生-内酰胺酶：产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。广谱酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲南。主要出现在院内感染菌株。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。11/30/2022大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗几乎100%产生-内酰胺酶：56沙门菌属感染治疗对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%，氨基苷类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎100%仍敏感。治疗：首选氟喹诺酮类。斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门氏菌。11/30/2022沙门菌属感染治疗对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素57嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗

对亚胺培南西司他丁、美罗培南天然耐药，可供选择的有：SMZco、阿米卡星、替卡西林克拉维酸、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦。11/30/2022嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗对亚胺培南西司他丁、美58ESBLs菌株感染治疗原则1.碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁等）：适宜，疗效确切；2.复合制剂（头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他巴唑坦等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3.头霉素也可应用，但有30%的菌株无效；4.环丙沙星(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。11/30/2022ESBLs菌株感染治疗原则1.碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁59AmpC菌株感染治疗原则可以用：碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）第4代头孢菌素避免用：青霉素类、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、B-内酰胺/酶抑制剂11/30/2022AmpC菌株感染治疗原则可以用：11/30/202260碳青霉烯类酶治疗原则可以用：AP-氨基糖苷类AP-喹诺酮类避免用：青霉素类、头孢菌素和所有B内酰胺类碳青酶烯类抗生素、B-内酰胺/酶抑制剂11/30/2022碳青霉烯类酶治疗原则可以用：11/30/202261抗菌药物的适应症

病原微生物首选药物可选药物流感杆菌

氨苄西林、氯霉素

大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖苷类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖苷类三代头孢菌素、氟喹诺酮类变形杆菌属氨基糖苷类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类11/30/2022抗菌药物的适应症病原微生物62选用杀菌药;易透过血脑屏障;鞘内给药;疗程:流脑5-7天;肺炎球菌脑膜炎14天左右;G-杆菌脑膜炎不少于4周;结脑1.5-2年;隐脑用两性霉素的总剂量为2-4g,疗程至少3个月。目前主张G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXM。中枢神经系统感染中的抗菌药物选择的选择11/30/2022选用杀菌药;中枢神经系统感染中的抗菌药物选择的选择11/3063抗菌药物在血脑屏障的通透性

11/30/2022抗菌药物在血脑屏障的通透性11/30/202264第三部分

各类抗菌药物的适应证

和注意事项11/30/2022第三部分

各类抗菌药物的适应证

和注意事项11/30/20265临床常见抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物糖肽类林可霉素类与克林霉素氯霉素类与四环素类磺胺类抗真菌药其它抗菌药物11/30/2022临床常见抗菌药物β-内酰胺类抗生素11/30/202266青霉素类青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素11/30/2022青霉素类青霉素G11/30/202267青霉素G

主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种β-内酰胺酶灭活青霉素G)11/30/2022青霉素G主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽68半合成青霉素类

半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）11/30/2022半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡69

半合成广谱青霉素：因对各种β-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少氨苄西林阿莫西林哌拉西林替卡西林阿洛西林美洛西林11/30/2022半合成广谱青霉素：因对各种β-内酰胺酶的稳定性差，临70复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：如阿莫西林250mg+双氯西林125mg半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂11/30/2022复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：如阿7111/30/202211/30/202272头孢菌素一代头孢菌素：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦、头孢克肟四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟11/30/2022头孢菌素一代头孢菌素：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶11/3073一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对β-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶、头孢氨苄、头孢羟氨苄11/30/2022一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-74二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）β-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢替安11/30/2022二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷75三代头孢菌素G-杆菌作用强，G+作用大多较差大多数β-内酰胺酶高度稳定基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢克肟、头孢他美酯11/30/2022三代头孢菌素G-杆菌作用强，G+作用大多较差11/30/2076四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌作用优β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对G+球菌作用较三代增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟11/30/2022四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌作77碳青霉烯类抗生素抗菌谱最广，抗菌作用最强，对β-内酰胺酶高度稳定，亲和力低对G+球菌、G-杆菌、厌氧菌有强大抗菌作用对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）、MRSA作用差。常用品种：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆（克蓓宁）。11/30/2022碳青霉烯类抗生素抗菌谱最广，抗菌作用最强，对β-内酰胺酶高度78其它β-内酰胺类抗生素头霉素类：①抗需氧菌作用与头孢菌素类似；②对厌氧菌作用强；③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）11/30/2022其它β-内酰胺类抗生素头霉素类：①抗需氧菌作用与头孢菌素类似79氨基糖苷类对G-菌有强效,庆大、妥布、萘替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效11/30/2022氨基糖苷类对G-菌有强效,庆大、妥布、萘替米星、阿米卡星、异80氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性。神经肌肉接头阻滞（不能静推）门急诊中的上、下呼吸道感染，单纯性上、下尿路感染不宜选用新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免11/30/2022氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强11/30/20281大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强，是抑菌剂主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等青霉素过敏患者的替代品种11/30/2022大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强，是抑菌剂11/30/28211/30/202211/30/202283喹诺酮类药物

是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等11/30/2022喹诺酮类药物是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细84喹诺酮类药物注意事项18岁以下未成年患者避免使用避免与制酸剂及含钙、镁、铝等金属离子的药物同用妊娠期和哺乳期避免使用偶可引起严重中枢神经系统不良反应，肾功能减退或有CNS基础疾病不宜使用皮肤光敏反应11/30/2022喹诺酮类药物注意事项18岁以下未成年患者避免使用11/30/85四环素类抗生素是抑菌剂，用于立克次体、支原体、衣原体感染和痤疮治疗可产生牙齿黄染及牙釉质发育不全，8岁前儿童不可使用妊娠期和哺乳期患者避免使用可致肝损害。常用药物：四环素、土霉素、金霉素、多西环素、米诺环素、美他环素11/30/2022四环素类抗生素是抑菌剂，用于立克次体、支原体、衣原体感染和痤86林可霉素和克林霉素用于G+球菌及MSSA，克林对厌氧菌有效注意假膜性肠炎的发生有神经肌肉阻滞作用前列腺增生患者会出现尿潴留肝功能损害患者要减量应缓慢滴注，不可静脉推注11/30/2022林可霉素和克林霉素用于G+球菌及MSSA，克林对厌氧菌有效187万古霉素和去甲万古霉素用于MRSA、MRCNS、肠球菌、PRSP；粒细胞缺乏症高度怀疑G+感染特殊用药，不宜用于预防用药、局部用药、MRSA带菌者有肾、耳毒性肾功能不全、老年人、新生儿根据肾功能调整剂量，监测血药浓度与麻醉药合用时，可能引起血压下降注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。11/30/2022万古霉素和去甲万古霉素用于MRSA、MRCNS、肠球菌、PR88磷霉素磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。与β内酰胺类、氨基糖苷类联合时呈协同作用肾功能减退、老年患者要减量使用0.32g钠/g磷霉素钠，注意钠盐摄入量4g磷霉素溶于至少250ml液体中，缓慢滴注11/30/2022磷霉素磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期89硝基咪唑类抗菌药对厌氧菌、滴虫、阿米巴等有强大抗微生物活性与其它抗菌药物联合，可用于某些盆腔、腹腔、肠道手术的预防用药妊娠早期、哺乳期避免应用肝功能减退患者要减量使用禁止饮酒可能引起粒细胞减少及周围神经炎11/30/2022硝基咪唑类抗菌药对厌氧菌、滴虫、阿米巴等有强大抗微生物活性190磺胺类药全身应用的磺胺药：SMZco治疗卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌病；Sdco作为脑膜炎的预防用药。局部应用的磺胺药：SD-Ag用于预防或治疗烧伤继发创面细菌感染。SA用于治疗结膜炎、沙眼；SASP用于治疗溃疡性结肠炎注意事项：过敏反应、血液系统毒性、肝损害、肾损害；多饮水，碱化尿液。11/30/2022磺胺类药全身应用的磺胺药：SMZco治疗卡氏肺孢菌肺炎、星形91抗真菌药物

11/30/2022抗真菌药物

11/30/20229211/30/202211/30/202293两性霉素B两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药11/30/2022两性霉素B两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对94主要药动学特点

口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度2-4%蛋白结合率91～95%t1/2为24h主要经肾缓慢排出11/30/2022主要药动学特点

口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓95毒性大寒战、高热、头痛、恶心、呕吐肝、肾损害以肾为主低钾，心律紊乱血小板减少11/30/2022毒性大寒战、高热、头痛、恶心、呕吐11/30/202296给药方法见光易分解避光逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.02～0.1mg/kg，逐渐增至0.6～0.7mg/kg鞘内注射，开始0.05-0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠与5ml（PH>4.2）鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射局部用药（超声雾化等）每次5—10mg，用蒸馏水，不能用生理盐水11/30/2022给药方法见光易分解避光11/30/202297制霉菌素

毒性大，口服不吸收，主要用于肠道、阴道霉菌病11/30/2022制霉菌素11/30/202298咪唑类咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑11/30/2022咪唑类11/30/202299氟康唑

对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药11/30/2022氟康唑对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌100主要药动学特点口服吸收90%以上蛋白结合率11%脑脊液浓度为血浓度的60%80%经肾排泄t1/227—37h11/30/2022主要药动学特点11/30/2022101伊曲康唑

对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用11/30/2022伊曲康唑对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆102主要药动学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高脂溶性好，与食物同服增加吸收蛋白结合率99%t1/215—20h，一般每天给药1—2次（200～400mg）11/30/2022主要药动学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高11/30/201035-氟胞嘧啶

对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。①给药剂量100～150mg/kg，口服制剂②t1/23～6h，肾功能不全可延长t1/2

③有骨髓抑制及致畸作用④口服生物利用度80%。11/30/20225-氟胞嘧啶对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等104抗菌药物不良反应的种类

毒性反应：表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面。变态反应：表现为皮疹、过敏性休克、药物热、血管神经性水肿、嗜酸粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等。二重感染：菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。表现为口腔感染、白念珠菌肠炎和肛门感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症等。11/30/2022抗菌药物不良反应的种类毒性反应：表现在肾、神经系统、肝、血105引起毒性反应的抗菌药物肾毒性：主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺药、利福平等。神经系统毒性：1、中枢神经系统：青霉素类（青霉素脑病）、异烟肼、亚胺培南西司他丁、氟喹诺酮类、鞘内或脑室注入药物2、脑神经：氨基糖苷类（第二对、耳毒性）、氯霉素、EMB、INH、链霉素、磺胺药、卡那霉素、新霉素有视神经毒性。11/30/2022引起毒性反应的抗菌药物肾毒性：主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、106引起毒性反应的抗菌药物3、神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类快速注射，多粘菌素、林可霉素、四环素类也可引起。4、周围神经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、INH、硝基呋喃类、EMB可引起周围神经炎。5、精神症状：氯霉素、青霉素、环丝氨酸、INH等有时可引起精神症状如幻视幻听、定向力丧失、狂燥、失眠或表现为忧郁症，可有自杀企图。11/30/2022引起毒性反应的抗菌药物3、神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类快速107引起毒性反应的抗菌药物肝脏毒性：主要有四环素类、红霉素酯化物、磺胺药、抗结核药、呋喃唑酮等，其他尚有β-内酰胺类、两性霉素B等。血液系统毒性：1、贫血：氯霉素、两性霉素B2、白细胞减少和血小板减少：氯霉素、磺胺药、β-内酰胺类、大环内酯类、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、四环素类、灰黄霉素、两性霉素B等3、凝血机制异常：β-内酰胺类（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉）。青霉素类（、青霉素G、羧苄青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿乐西林），与用量有关。11/30/2022引起毒性反应的抗菌药物肝脏毒性：主要有四环素类、红霉素酯化物108毒性反应的防治原则应用任何抗菌药物前充分了解可能发生的反应和防治对策，剂量按生理和病理状况而确定。有条件应监测血药浓度。慎用毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤应注意。轻度毒性采用对症治疗，中至重度应减量或停药。除少数外，避免在鞘内、脑室内应用抗菌药物。在胸腹腔、关节腔内注入抗菌药物一般并无必要。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、亚胺培南西司他丁等静滴速度宜慢。11/30/2022毒性反应的防治原则应用任何抗菌药物前充分了解可能发生的反应和109引起毒性反应的抗菌药物胃肠道毒性：多西环素、红霉素（碱）、较多。局部毒性：青霉素钾肌注后局部疼痛、硬结。红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。其他毒性反应：1、四环素引起牙齿色素沉着、牙釉质发育不全。2、氯霉素致灰婴综合症。3、四环素致新生儿颅内压增高。4、两性霉素B致心脏损害5、内毒素引起的“治疗休克”。11/30/2022引起毒性反应的抗菌药物胃肠道毒性：多西环素、红霉素（碱）、较110抗菌药物进行TDM的指征药物毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类、万古霉素。新生儿期使用易发生严重毒性反应者，如氯霉素肾功能减退时易发生毒性反应者，包括氟胞嘧啶、SMZ，TMP等某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应的发生，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。11/30/2022抗菌药物进行TDM的指征药物毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近的111引起变态反应的抗菌药物过敏性休克：青霉素类、链霉素较多，磺胺药、四环素类、林可霉素、大环内酯类、氯霉素、利福平也偶可发生。药物热：皮疹：青霉素、链霉素、氨苄西林、磺胺药报道较多。血管神经性水肿：青霉素较多、四环素类、氯霉素、红霉素、链霉素偶可引起。接触性皮炎：链霉素、青霉素光敏感反应：环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、多西环素、琥乙红霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韦、吡嗪酰胺、磺胺药、阿奇霉素、等。11/30/2022引起变态反应的抗菌药物过敏性休克：青霉素类、链霉素较多，磺胺112谢谢大家!11/30/2022谢谢大家!11/30/2022113抗菌药物临床应用

指导原则11/30/2022抗菌药物临床应用

指导原则11/30/2022114《指导原则》分四个部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗11/30/2022《指导原则》分四个部分抗菌药物临床应用的基本原则11/30/115第一部分抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则11/30/2022第一部分抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则116抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物细菌感染的初步诊断：症状：呼吸系统：寒战、发热、咳嗽、咳痰；消化系统：腹痛、腹泻；泌尿系统：发热，尿频、尿急、尿痛等。体征：体温高；肺部有干湿啰音；压痛、触痛等。血常规：白细胞升高或中性粒细胞升高。尿常规：外观性状：血尿、脓尿、菌尿等。化学检查：尿蛋白。显微镜检查：白细胞、红细胞等。

11/30/2022抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征117细菌感染的确诊：病原学检查。初步诊断或确诊为细菌感染者方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及肺部原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述微生物感染的证据，诊断不成立者，不能应用抗菌药物。病毒感染者不宜应用抗菌药物。11/30/2022细菌感染的确诊：病原学检查。11/30/2022118二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前留取相应标本（痰液、血液、尿液、胸水、腹水、脑脊液等）送检，进行细菌培养和药敏试验。在病原结果及药敏结果出来前，给予经验治疗。药敏结果出来后，对疗效不佳的患者调整给药方案。11/30/2022二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌119三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药详见“各类抗菌药物适应症及注意事项”。11/30/2022三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药11/30120四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌药物剂量宜较大；单纯性下尿路感染应用较小剂量。给药途径：轻度感染可口服，重症感染应静脉给药抗菌药物的局部应用宜尽量避免。11/30/2022四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点121抗菌药物局部应用的注意事项全身给药后感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药辅助治疗，如中枢系统、厚壁脓肿、眼科感染的局部应用。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面感染可局部应用或外用。尽量采用主要供局部应用的药物－如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物。青霉素、头孢菌素不宜局部应用。氨基糖苷类不可滴耳（耳毒性）。11/30/2022抗菌药物局部应用的注意事项11/30/2022122给药次数：时间依赖性抗菌药物青霉素、头孢菌素和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素、磺胺类等。意义：当血药浓度大于4倍MIC时，杀菌效应达到了饱和程度，继续增加血药浓度，其抗菌效应不会增加。特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，半衰期短一天给药多次。11/30/2022给药次数：11/30/2022123浓度依赖性抗菌药物氟喹诺酮类、氨基糖苷类意义：当血药浓度超过MIC，甚至达到8～10倍MIC时，可以达到最大杀菌效应。特点：有首次接触效应，有较长的抗生素后效应，疗效的关键是提高血药浓度。一天一次给药11/30/2022浓度依赖性抗菌药物11/30/2022124疗程：一般用至体温正常、症状消失后72-96小时停药。败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核等需较长的疗程，防止复发。11/30/2022疗程：11/30/2022125抗菌药物的联合应用要有明确指征原病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷患者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的厌氧菌和需氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎和败血症等重症感染。11/30/2022抗菌药物的联合应用要有明确指征11/30/2022126需要长程治疗，易产生抗药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药时，应将毒性大的抗菌药物减量，如两性霉素B与氟胞嘧啶。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如β内酰胺类与氨基糖苷类联合。通常2种药物联合，3种及3种以上仅用于个别情况，如结核病的治疗。11/30/2022需要长程治疗，易产生抗药性的感染，如结核病、深部真菌病。11127抗菌药物按其对细菌的作用性质分为四类：1、繁殖期杀菌剂：β内酰胺类2、静止期杀菌剂：氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类3、速效抑菌剂剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类4、慢效抑菌剂：磺胺类11/30/2022抗菌药物按其对细菌的作用性质分为四类：11/30/2022128抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药原则：预防一、二种特定细菌引起感染时可能有效。如目的为防止任何细菌侵入，往往无效。在一段时间内预防感染可能有效；长期预防用药常，常不能达到目的。原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗。11/30/2022抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药原则：11/3129通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒心力衰竭肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者11/30/2022通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况11/30/2022130内科及儿科预防用药可能有效者风湿热复发－风心病儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人。流脑流行时－集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童。结核病－与开放结核患者密切接触儿童，结核菌素试验新近阳转者。新生儿预防淋菌或衣原体眼。流感杆菌脑膜炎－患者家中幼儿，或与患者有密切接触者。卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者。11/30/2022内科及儿科预防用药可能有效者11/30/2022131霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者实验室意外感染－布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽菌尿症－妊娠期，老年，婴幼儿(<5岁)肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者复发性急性中耳炎疟疾－进入疫区者11/30/2022霍乱密切接触者11/30/2022132外科手术预防用药外科感染常见病原菌金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌最常见，三者合计占50%以上。其他是肠杆菌属凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯杆菌属。总体上G-杆菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌。11/30/2022外科手术预防用药外科感染常见病原菌11/30/2022133不同部位外科感染的常见病原菌感染部位常见病原菌头颈、四肢感染葡萄球菌为主烧伤创面感染葡萄球菌、绿脓杆菌胸、腹、盆腔感染G-肠道杆菌、非发酵菌（绿脓、不动）、肠球菌、厌氧菌肺部感染G-杆菌占75%、G+球菌占25%尿路感染大肠杆菌、葡萄球菌、肠球菌11/30/2022不同部位外科感染的常见病原菌感染部位常见病原菌头颈、四肢感染134外科手术分类清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需要预防用抗菌药物。11/30/2022外科手术分类11/30/2022135仅下列情况考虑预防用药：手术范围大，时间长，污染机会增加。手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等。异物植入手术－如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等。高危人群手术－高龄或免疫缺陷等患者。11/30/2022仅下列情况考虑预防用药：11/30/2022136清洁—污染手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术经口咽部大手术、经阴道子宫切除术经直肠前列腺术开放性骨折或创伤手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药11/30/2022清洁—污染手术11/30/2022137污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。11/30/2022污染手术11/30/2022138外科手术预防用药目的预防手术切口感染清洁—污染或污染手术后手术部位的感染术后全身感染11/30/2022外科手术预防用药目的11/30/2022139预防用药的选择安全有效，最好是杀菌剂，不良反应少，给药方便，价格低廉。头孢菌素为首选。心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢。进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术，多用二代头孢，少数用三代头孢。11/30/2022预防用药的选择11/30/2022140氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。一般不用喹诺酮类（可用于泌尿系统手术）。清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，如一代头孢菌素。清洁－污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定。11/30/2022氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。11/30/2022141预防用药时机用药时机极为关键，其重要性超过药物选择。赶在污染发生前，严阵以待。过早给药，属无的放矢。应在手术开始前0.5h—2h内或麻醉开始时首次给药，使手术切口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药。11/30/2022预防用药时机11/30/2022142在手术室给药，而不是在病房给药。术前没用，术后再用药，特别是手术完成4个小时之后才用，则往往无效。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，而不是连用3天。剖宫产手术，应在脐带结扎后用药。11/30/2022在手术室给药，而不是在病房给药。11/30/2022143应用方法应静脉给药，30分钟滴完。肌注和口服存在个体差异，不能保证血和组织中的药物浓度，不宜采用。常用β内酰胺类半衰期只有1～2小时手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。必要时可用第3剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。11/30/2022应用方法11/30/2022144在特殊病理、生理状况患者中的应用原则老人肝功能不全儿童肾功能不全孕妇、授乳妇免疫缺陷者11/30/2022在特殊病理、生理状况患者中的应用原则老人145肝功能减退患者抗菌药物应用1、主要经肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显肝毒性发生，故肝病患者仍可应用，但要谨慎，必要时减量。属此类情况者有红霉素（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素等。2、主要经肝脏或有相当药物经肝脏清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时应避免应用。属此类情况抗菌药物有氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、四环素类、两性霉素B、磺胺药等，抗真菌药酮康唑、咪康唑也属此类。11/30/2022肝功能减退患者抗菌药物应用1、主要经肝脏清除，肝功能减退时清146肝功能减退患者抗菌药物应用3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用。属此类者有美洛西林、阿洛西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。4、主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。属此类者有氨基糖苷类、青霉素、头孢唑林、头孢他定、万古霉素、多粘菌素等。11/30/2022肝功能减退患者抗菌药物应用3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减147肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用大环内 酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B 肝毒性、黄疸 禁用四，土 严重肝脂肪变性 避免使用磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用11/30/2022肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用11148肾功能减退时抗菌药物应用1、主要由肝脏代谢或主要经肝胆系统排泄，肾功能减退时可维持原剂量或剂量略减。属此类情况者有大环内酯类、氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素以及β-内酰胺类中氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等，以及氟喹诺酮中环丙沙星、培氟沙星等。2、主要经肾排泄、肾功能减退时药物可在体内积聚、ｔ1/2延长，但本身无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，肾功能减退时需根据肾功能适当调整药物剂量。大多数β-内酰胺类抗生素以及经肾排泄的氧氟沙星、依诺沙星等氟喹诺酮类抗菌药物属此类。11/30/2022肾功能减退时抗菌药物应用1、主要由肝脏代谢或主要经肝胆系统排149肾功能减退时抗菌药物应用3、主要经肾小管排泌，具有明显肾毒性，肾功能减退时必须根据肾功能损害程度调整用药方案，给药剂量需显著减少。氨基糖苷类、糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素）、多粘菌素等属此类4、主要经肾小球滤过排泄，肾功能减退时药物在体内积聚，产生严重毒性反应，在肾功能减退时不宜应用。属此类药物有四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸等。11/30/2022肾功能减退时抗菌药物应用3、主要经肾小管排泌，具有明显肾毒性150肾功能损害程度分为

轻度(CCr40～80ml/min)中度(CCr10～40ml/min)重度(CCr小于10ml/min)将每日剂量分别减为常规用量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。尽量作血药浓度监测。肾功能减退时药物剂量的调整11/30/2022肾功能损害程度分为肾功能减退时药物剂量的调整11/30/20151肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外11/30/2022肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量*152老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多11/30/2022老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高11/30/20153老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌11/30/2022老人感染特点易发生细菌感染11/30/2022154老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做治疗药物检测(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡11/30/2022老人抗菌治疗宜用杀菌剂11/30/2022155小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多11/30/2022小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高11/30/2022156小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显的药物：避免使用氨基糖苷、多粘、磺胺、喹诺酮类避免肌注11/30/2022小儿抗菌治疗剂量宜低11/30/2022157孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿11/30/2022孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大11/30/2158妊娠期抗菌药物的应用妊娠期药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程均有改变，孕妇肝脏易受药物损伤，应避免使用四环素类和红霉素酯化物下列药物易通过胎盘屏障影响胎儿发育，甚至致畸，妊娠早期应尽量避免使用：利福平、甲硝唑、氟喹诺酮类等，妊娠晚期避免应用氯霉素β-内酰胺类、大环内酯类（酯化物除外）、磷霉素、林可霉素类等相对安全，孕妇必要时可选用。11/30/2022妊娠期抗菌药物的应用妊娠期药物在体内的吸收、分布、代谢和消除159抗菌药物对胎儿的影响：禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等较安全的药物：β-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素11/30/2022抗菌药物对胎儿的影响：禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨160哺乳期妇女抗菌治疗授乳影响胎儿：禁用磺胺、异烟肼、四环素、喹诺酮、甲硝唑等安全：b-内酰胺类11/30/2022哺乳期妇女抗菌治疗授乳影响胎儿：11/30/2022161

第二部分

针对不同病原菌抗菌药物选择

11/30/2022

第二部分

针对不同病原菌抗菌药物选择

11/30/2022162应该建立什么样的经验性用药经验用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案抗菌药物应用指南可以规范经验性用药11/30/2022应该建立什么样的经验性用药经验用药不是凭个人意志