急性非ST段抬高冠状动脉综合征

急性非ST段抬高冠状动脉综合征中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖第1页，共50页。急性冠状动脉综合征（ACS）无ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛NQMIQMI第2页，共50页。美国因急性冠脉综合征住院例数急性冠脉综合征每年住院人次达150万不稳定性心绞痛心肌梗死

(Q波性和无Q波性)CairnsJetalCanJCardiol1996;12:1279–1292750,000住院人次750,000住院人次第3页，共50页。初步诊断(CPACS)二级医院三级医院ST抬高心梗非ST抬高心梗不稳定心绞痛第4页，共50页。In-hospitalevents(CPACS)%第5页，共50页。NSTE-ACS的趋势及预后CourtesyAGitt0123456789101112131415急性STEMI/NSTEMI后月数STEMIvs.NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI）vs.

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

——1年累计死亡率第6页，共50页。欧洲急性冠脉综合征调查

TheENACTstudy1999年17个欧洲国家3092例急性冠脉综合征(ACS)患者的记录显示:46%的住院原因为不稳定性心绞痛/无ST段抬高的心肌梗死39%的住院原因为肯定的心肌梗死14%的住院原因为疑有ACS总体上，不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为1.2/1，所有欧洲国家均相似尽管进行了治疗，然而入院时诊断为不稳定性心绞痛的患者中，9%进展至肯定的心肌梗死FoxKAetalEurHeartJ2000;21:1440–1449第7页，共50页。不稳定心绞痛的原因斑块破裂基础上有非闭塞性血栓动力性阻塞(冠状动脉痉挛或收缩)斑块迅速增大、进行性机械性阻塞炎症和/或感染继发性UA第8页，共50页。动脉粥样硬化血栓形成:

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作第9页，共50页。第10页，共50页。急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不稳定性心绞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例第11页，共50页。UA的三种临床表现静息性心绞痛，时间常在20min以上初发性心绞痛，CCS在III级以上恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间延长或痛闷降低，CCS分级增加I级以上或CCS分级达到III级以上第12页，共50页。NSTEMI：胸痛更持久,更严重ST-T改变比UA更明显和持久，有演变，如T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现cTnTorcTnI或CK-MB升高第13页，共50页。危险度分层特征高度危险中度危险低度危险病史缺血症状在48h内恶化既往MI、PVD、卒中或CABG用ASA疼痛特点静息痛>20min静息痛<20min合NTG缓解2周内新发CCSIII或IV级心绞痛，无长时间静息痛临床表现缺血引起肺水肿、新出现MR杂音或杂音加重新出现啰音或增多，低血压、心律失常，>75岁ECG一过性ST改变>0.05mv新出现BBB或室速T>0.2mv，病理性Q波胸痛时正常或无变化心脏标记物明显增高TnI或TnTTnT>0.1ug/ml轻度升高>0.01<0.1ug/ml正常第14页，共50页。即刻治疗首先对胸痛进行分类：非心原性稳定性心绞痛可能ACS肯定ACS危险分层第15页，共50页。不稳定性心绞痛的治疗

降低死亡或心肌梗死的总体作用GrangerCB.In:CaliffRM(Ed)AcuteCoronaryCare.Mosby,

Philadelphia,PA,1995;Chap42根据随机临床试验数据库阿司匹林 4 3114肝素 4 1547ß–

受体阻滞剂 5 4700溶栓治疗 12 2376钙拮抗剂 5 956早期PTCA 1 1473病例数试验数治疗

死亡或心肌梗死的危险度变化％(95%CI)-100-50050升高><降低第16页，共50页。抗心肌缺血治疗NTG：舌下、喷雾、静滴缺O2时吸氧剧烈胸痛或肺水肿—吗啡iv胸痛剧烈、无禁忌症，ß阻滞剂首剂静脉、继之口服有禁忌症而无左心功能受损者硫氨卓酮、异搏定左心功能障碍、心衰、高血压及糖尿病者ACEI第17页，共50页。硝酸酯、阻滞剂应用全量后仍胸痛者，口服长效钙拮抗剂加强药物治疗仍频发，持续缺血或血液动力学不稳定IABP第18页，共50页。急性冠状动脉综合征的

抗血小板治疗

第19页，共50页。口服抗血小板药物应用建议(1)

建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160~325mg(非肠溶型)(I-A)，长期维持剂量为75~100mg(I-A)。

建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300

mg，以后每日75

mg(

I-A

)。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应该持续应用12个月(I-A

)。有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予氯吡格雷替代(I-

B)。2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS第20页，共50页。口服抗血小板药物应用建议(2)

考虑进行侵入性干预/PCI的患者，为了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600mg负荷剂量(IIa-B)。已服用氯吡格雷又需要进行CABG的患者，在临床情况允许时，外科手术应推迟至停用氯吡格雷5天后进行(IIa-C)。2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS第21页，共50页。糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议

(1)

中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST段压低、或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIa-A)。应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用(I-B)。在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物(IIa-B)。2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS第22页，共50页。糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议(2)

对于未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行PCI的高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(I-A)。这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用效果尚未确定(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用(I-A)。比伐卢定可以作为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物(IIa-B)。当病变解剖已确定且计划24小时内行PCI时，应用的糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂中，阿昔单抗最为安全(IIa-B)。2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS第23页，共50页。抗凝治疗在ACS治疗中的价值第24页，共50页。新观点出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险

NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高预防出血与预防缺血事件同等重要

，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分第25页，共50页。新型抗凝药物磺达肝癸钠获益明确优于依诺肝素出血和缺血的相对风险显著降低填补原先治疗建议中的空白导管血栓问题PCI患者使用UFH发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠比伐卢定非双盲试验非劣效性界值问题不同研究方案的比较存在偏倚短期和长期随访结果表明，出血风险的降低对于转归无影响第26页，共50页。抗凝治疗建议(1)

除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗(I-A)。应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物(I-B)。有数种抗凝药物可供选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗

(I-B)（见“处理策略”部分）。采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH(I-C)或依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)。2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS第27页，共50页。抗凝治疗建议(3)行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH(I-C)、依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)，应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH(50~100IU/kg，单次注射)(IIa-C)。侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物(IIa-C)。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时(I-B)。

2007ESCGuidelinesforNSTE-ACS第28页，共50页。他汀类药物在急性冠状动脉

综合征的应用第29页，共50页。第30页，共50页。第31页，共50页。PROVEIT研究结果LDL-C（mg/dl）随访时间120100806040200基线30天4个月8个月16个月研究结束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP<0.001ChristopherP.Cannon,etal.NEnglJMed2004;350:1-1021％49％LDL-C自基线值的变化第32页，共50页。PROVEIT研究结果0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730随访月数16％P=0.005阿托伐他汀80mg

普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.主要终点事件发生率第33页，共50页。AtoZ

主要终点未达显著性，但有趋势（降低11％）0152010504812162024患者数辛伐他汀40/80mg/d安慰剂＋辛伐他汀20mg/d2265203919501855163213771020223220041904180815711331979累积事件发生率（％）HR=0.89（95％CI，）；P=0.14安慰剂＋辛伐他汀20mg/d辛伐他汀40/80mg/ddeLemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316辛伐他汀40/80mg/dHR=0.89(95%CI0.76-1.04),P=0.14第34页，共50页。2006中国成人血脂异常防治指南

开始治疗标准值及治疗目标值

*极高危病人＝心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人2)糖尿病TC<120LDL-C<80TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100极高危:CHD加下列任一种情况TC<160LDL-C<100TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100高危:

CHD或CHD等危症,(10年危险性10-15%)TC<200LDL-C<130TC>240LDL-C>160TC>200LDL-C>130中危:（10年危险性5%-10%）TC<240LDL-C<160TC>270LDL-C>190TC>240LDL-C>160低危:（10年危险性<5%）治疗目标值(mg/dl)药物治疗开始(mg/dl)TLC开始(mg/dl)危险等级第35页，共50页。非ST段抬高的急性冠状动脉

综合征的介入治疗第36页，共50页。TIMIIIIB早期介入与保守治疗组42天死亡、MI、运动试验阳性两组无差别（16.2%vs18.1%,P=0.33)心电图有ST压低、以前应用ASA及老年患者保守治疗者死亡、MI、静息心绞痛及6周运动试验异常率增高,提示对上述高危患者应早期介入治疗第37页，共50页。FRISCII6MonthDeath/MIWallentinL,1999ACCScientificSessions;JACC34:1-4,1999p=0.045第38页，共50页。TACTICSTIMI186MonthOutcomesCannonC,2000AHAScientificSessions;LateBreakingClinicalTrialsp=<0.05p=<0.05第39页，共50页。侵入性策略vs.保守策略Lancet2005;366:9140234保守治疗20.0%介入治疗

16.6%随访时间(年)累计率比值比（OR）0.7895%CI0.61~0.99P=0.044死亡、心肌梗死、因ACS再次住院15RITA-3第40页，共50页。侵入性策略vs.保守策略来自RITA-3、FRISC-2

试验的长期随访和Mehta进行的荟萃分析得到的新数据显示，死亡和心肌梗死的风险显著降低ICTUS试验显示出早期风险（紧急侵入性治疗组血运重建后第1个月死亡和心肌梗死发生率增加）Mehta荟萃分析显示出早期风险ICTUSLancet2007;369:827RITA-3Lancet2005;366:914FRISC2Lancet2000;356:9-16MehtaJAMA2005:293:2908第41页，共50页。处理策略定向胸痛的性质和根据症状进行的体格检查评估CAD的可能性（如：根据年龄、危险因素、以前有无心肌梗死、CABG、PCI）ECG（ST段偏移或其他ECG异常）无CAD有NST-ACS可能STEMI立即再灌注确诊第42页，共50页。处理策略确诊常规临床生化检查，特别是肌钙蛋白

（就诊时和6~12小时后）和根据诊断流程的其他标志物（如：D-二聚体、BNP、NT-proBNP

）重复、或最好连续监测ST段变化（若条件允许）根据不同诊断进行超声心动图、MRI、CT或核医学检测（如：主动脉壁夹层、肺栓塞）抗心绞痛治疗的效果风险评分评估出血风险评估紧急<120分钟1-难治性心绞痛2-强化抗心绞痛药物治疗仍反复发生心绞痛，伴有ST段压低(>2mm)或T波倒置较深3-心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状4-致命性心律不齐（心室颤动或室性心动过速）早期<72小时肌钙蛋白水平升高ST段或T波动态改变糖尿病肾功能减低(GFR<60ml/min/1.73m²)LVEF<40%心肌梗死后早期心绞痛PCI后6个月内曾行CABG中度至高度风险(GRACE风险评分)

择期无反复发作胸痛无心力衰竭体征初次或第二次ECG未见异常（6~12小时）肌钙蛋白未见升高（就诊时，就诊后6~12小时）

第43页，共50页。不稳定性心绞痛/NSTEMI

治疗（血管重建）PCI和CABG的适应症和治疗选择：严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG(I,A)三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病应首选CABG(I,A)单支或双支冠状动脉病变（不包括LAD近端病变）可首选PCI(I,A)LAD近端严重狭窄的单支病变者，可行PCI或CABG(IIa,B)对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括LVEF<35%,年龄>80岁），PCI策略主要解决缺血相关病变(IIa)临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有LAD近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者不推荐行PCI或CABG非严重冠状动脉狭窄者(狭窄直径<50%)，不推荐行PCI或CABG第44页，共50页。体检,ECG监测,采血无持续节段升高GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影低危高危阳性两次阴性压力试验

冠脉造影肝素(低分子或普通),

阿司匹林,

氯吡格雷(波立维)*,

受体阻断剂,硝酸脂第二次肌钙蛋白测量*除非计划5天内进行冠脉搭桥术.急性冠脉综合症（ACS）

治疗法则第45页，共50页。无ECG变化第二次肌钙蛋白测量:阴性停用肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(波立维),

受体阻断剂,有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂运动试验-确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断-评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略第46页，共50页。不稳定性心绞痛/NSTEMI

治疗（二级预防）出院后二级预防目的改善预后阿司