急腹症的诊断与处理

急腹症的诊断和处理

第1页，共63页。一、急腹症的定义和特点发病急急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险！！变化多进展快病情重第2页，共63页。炎症性病变：细菌感染、毒素等。脏器的穿孔或破裂：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的化学刺激。脏器梗阻、绞窄或扭转：异物、寄生虫或结石阻塞的机械性作用。局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。出血：如肝癌自发性破裂，血液的化学刺激损伤：腹部损伤，可伴出血和/或脏器破裂、扭转等多种因素。二、急腹症的分类和病因第3页，共63页。

一般症状腹痛消化道症状其他伴随症状三、急腹症的临床表现第4页，共63页。急腹症的临床表现发热精神差、乏力、疲倦等休克表现（一）一般症状第5页，共63页。

是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。（二）腹痛腹痛分类按神经支配、传导途径分类按疼痛病变部位分类按疼痛性质分类躯体性腹痛内脏性腹痛感应性腹痛真性腹痛和假性腹痛阵发性腹痛持续性腹痛胀痛或刀割样腹痛等急腹症的临床表现—腹痛第6页，共63页。1．按神经支配、传导途径不同分类：（1）躯体性腹痛（又称体干性腹痛）：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。（2）内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号通过交感神经通路传入脊髓，（3）感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）急腹症的临床表现—腹痛第7页，共63页。躯体性腹痛的特点：

①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确④植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。

急腹症的临床表现第8页，共63页。内脏性腹痛的特点：

①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛急腹症的临床表现第9页，共63页。2.按引起腹痛的病变部位分为：真性腹痛和假性腹痛假性腹痛:非腹腔内脏器引起的腹痛。如：

胸腔内脏痛中枢神经系统疾病脊柱疾病血液和造血系统疾病内分泌、代谢疾病胶原疾病:风湿特殊感染、中毒、电解质紊乱诊断急腹症的临床表现第10页，共63页。3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：

阵发性腹痛

持续性腹痛

持续性伴阵发性加重

腹痛突然减弱或消失

烧灼样腹痛

刀割样腹痛

钻顶样腹痛

搏动性腹痛

胀痛

钝痛（隐痛）急腹症的临床表现第11页，共63页。急腹症的临床表现恶心、呕吐：注意呕吐物内容、形状和性质。排便状况：有无排便、便秘或腹泻、大便的颜色和性状。（三）消化道症状第12页，共63页。

发热黄疸血尿月经规律变化等。

（四）其他伴随症状急腹症的临床表现第13页，共63页。四、腹痛的机理第14页，共63页。真性内脏痛：是因为内脏的传入神经终末受刺激所致原因：空腔内脏壁肌层张力的改变，实质性内脏包膜受压迫。

特点：钝性或绞痛定位模糊、不准确痛阈较高腹痛部位与脏器的胚胎起源位置有关腹痛的机理第15页，共63页。壁层腹膜痛：是因为腹壁、腹膜壁层及肠系膜受刺激所致

特点:

感觉敏锐定位准确持续性常伴有固定压痛和肌紧张腹痛的机理第16页，共63页。牵涉痛躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根的另一神经分支传出另一部位疼痛。内脏性牵涉痛：内脏刺激→内脏神经内脏反射→恶心呕吐→内脏运动反射的反射弧→腹壁肌肉反射性收缩→躯干性牵涉痛腹痛的机理第17页，共63页。腹痛的诱因：油腻、饮酒、饱食、剧烈活动、驱虫不当等。腹痛发生的缓急：由轻逐渐加重多为炎症性病变，突然加重或迅速恶化为实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔、梗阻、扭转等。腹痛的机理第18页，共63页。腹痛的部位：腹痛开始或最显著的部位往往与病变部位一致。腹痛的性质：持续性腹痛：炎症、血液及内容物。阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻结石、蛔虫等）。持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器炎症与梗阻并存。腹痛的机理第19页，共63页。腹痛的程度：腹痛的程度可反应腹内病变的轻重，但有个体的差异。功能性病变腹痛剧烈，而缺乏明显器质性改变的体征。病变组织坏死时，腹痛常不重。腹痛的机理第20页，共63页。腹痛的放射：胆囊炎或胆石症的疼痛放射至右肩或肩胛下角。胰腺炎放射至腰背部或左肩。胃十二指肠后壁溃疡向后放射至11--12胸椎。肾和输尿管结石放射至下腹部、大腿内侧和会阴部。第21页，共63页。急腹症的诊断原则和要求：

“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）关键问题：诊断是什么？是否需要急诊手术五、急腹症的诊断第22页，共63页。年龄和性别、既往史收集病史分析腹痛特点体格检查1234辅助检查5急腹症的诊断第23页，共63页。1．收集病史要求：对病人热情，取得病人信任和配合既要针对性、系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导，做到艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。急腹症的诊断—收集病史第24页，共63页。急腹症的诊断—分析腹痛特点2.分析腹痛特点诱因腹痛起病情况部位性质程度准确的诊断来自对病史和腹痛特点的细致分析第25页，共63页。（1）诱因

油腻饮食---胆囊炎，胆石症

饮酒，暴饮暴食---胰腺炎

剧烈活动---肠扭转

餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔

饮食不当---肠梗阻分析腹痛特点第26页，共63页。分析腹痛特点（2）腹痛部位

疼痛多与病变部位一致下列情况下腹痛与病变部位不一致：转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛第27页，共63页。腹部的分区四区法九区法第28页，共63页。神经分布与内脏关系

分析腹痛特点第29页，共63页。（3）起病情况

由轻逐渐加重：炎症性病变

突发起病并迅速恶化：多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂分析腹痛特点第30页，共63页。（4）腹痛的性质

持续性腹痛：炎症、血液及内容物。

阵发性腹痛：空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻（结石、蛔虫等）。

持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器炎症与梗阻并存。分析腹痛特点第31页，共63页。分析腹痛特点（5）腹痛的程度

腹痛的程度可反应腹内病变的轻重，但有个体的差异。功能性病变腹痛剧烈，而缺乏明显器质性改变的体征。病变组织坏死时，腹痛常不重。第32页，共63页。3.年龄与性别：

婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。

儿童：蛔虫或嵌顿疝。

青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。

老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。

男性：胃十二指肠穿孔多见。急腹症的诊断—年龄与性别第33页，共63页。4.既往史胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。急腹症的诊断—既往史第34页，共63页。5.体格检查（1）全身情况神志、病人反应能力、表情、体位，疼痛或不适的程度等。病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情很重。心率快伴低血压，说明容量不足。皮肤黏膜黄染提示胆道感染。高热提示有感染发生。急腹症的诊断—体格检查第35页，共63页。（2）腹部检查望：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无静脉曲张等。触：手法轻柔，自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。结核性腹膜炎触诊如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。急腹症的诊断—体格检查第36页，共63页。叩：先从无痛区开始，用力均匀,肝浊音界、移动性浊音,叩痛最明显的部位。听：主要是判断胃肠蠕动功能，肠鸣音有无、频率和音调肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声—机械性肠梗阻，肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。低血钾时肠鸣音减弱或消失急腹症的诊断—体格检查第37页，共63页。直肠指诊与妇科检查急腹症病人，应作直肠指诊，注意有无血迹、黏液、肠腔内新生物等等，女病人如怀疑妇科疾病应作妇科检查。急腹症的诊断—体格检查第38页，共63页。6.辅助检查实验室检查

血液：常规、生化及其他相关检查

尿液：尿常规、尿淀粉酶等影像学检查

x-线:

胸腹部平片

B型超声波

内窥镜、腹腔镜等

CT、MRI等诊断性腹腔穿刺、灌洗等急腹症的诊断—辅助检查第39页，共63页。六、急腹症的鉴别诊断

第40页，共63页。1、首先鉴别是否确为外科急腹症

外科急腹症—腹痛大都是最先出现的或最主要的症状

内、儿科范围的疾病—即使有急性腹痛，一般也不是最早出现或最突出的表现，或者至少尚有其他同样突出的症状存在第41页，共63页。兼有腹痛和发热—先有腹痛而后发热的是外科病而先发热后有腹痛的是内科病心绞痛—上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显的心脏病体征肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、气促及肺部罗音等症状第42页，共63页。外科急腹症的特点腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明显的腹膜刺激征内科病腹痛的特点较轻，痛无定处不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征第43页，共63页。具体病例须注意特殊性老年病人—腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张等也可能不明显细胞计数和体温都可能不升高，甚至正常幼儿—不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可引起明显的全身反应，有时高热，白细胞也显著增高第44页，共63页。2、鉴别病变是何性质临床诊断包括二个内容

（1）指出病变的性质（2）认定病变的器官急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析，一般先确定病变的性质，然后不难根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官第45页，共63页。外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类

1、急性炎症（临床上最多见）包括:急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等特点:起病一般比较缓慢、腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重局限性压痛明显的局限或弥散性腹膜刺激征第46页，共63页。2、急性穿孔包括:胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等特点:属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧烈，胃、十二指肠穿孔时可有休克、腹膜炎症迅即累及全腹，腹膜刺激征范围广泛、腹内常有游离气体和多量渗液第47页，共63页。3、急性出血

包括:外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、子宫外孕破裂等特点:发病突然，多数有外伤史广泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎常有急性贫血和出血性休克表现，腹腔内有移动性浊音第48页，共63页。4、腔道急性梗阻包括：肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、蛔虫），以及尿路梗阻（结石）特点：起病急骤，腹痛剧烈，绞痛有阵发加剧，一般无腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现第49页，共63页。5、脏器急性绞窄包括:各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭转等特点:起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹痛，早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁压痛，腹内常扪及肿块，且伴明显压痛第50页，共63页。6、血管急性栓塞包括:主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄在性质上大致相似而略有不同特点:起病突然，绞痛明显，易致休克，早期无腹膜刺激征，晚期常有肠鸣音减弱或消失，腹胀明显，一般无肿块可及(与绞窄性肠梗阻不同)第51页，共63页。3、最后决定病变在哪个脏器（1）根据腹痛和阳性体征的部位

病理性质+腹痛和体征的部位

急性炎症:

痛在右下腹为阑尾炎痛在右上腹为胆囊炎

穿孔性腹膜炎:

痛先在上腹部者为胃十二指肠穿孔痛先在下腹部某点开始者为肠穿孔

外伤性出血:

痛在左上腹为脾破裂，右上腹肝破裂第52页，共63页。（2）根据病变的某种特征

腔道急性梗阻:

伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻有黄疸者为胆道梗阻有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻

阑尾炎:常有转移性右下腹痛

回盲部肠套叠:粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损

胰腺炎:血、尿检查淀粉酶显著增高在500单位以上

宫外孕破裂:下腹痛伴有阴道流血现象

对某些病例做腹腔穿刺，有时也有助于诊断第53页，共63页。

大多数急腹症经过上述的综合分析可以明确诊断，但一小部分病例可能仍然难以确诊。对于尚未确诊的急腹症，多数病例应该考虑剖腹探查

剖腹探查时应根据下列原则寻找病灶

炎性病灶—炎症组织或器官大都变硬，肿胀表面充血，脏器表面常有灰白色的纤维蛋白粘着，周围则有大网膜粘连或包裹第54页，共63页。

梗阻部位—空腔脏器梗阻，近端扩大而远端萎陷从萎陷肠管向上追寻到扩大部分的交界处，就是梗阻所在

穿孔部位—白色的纤维蛋白聚集最多之处，或有大网膜包裹之处，多为穿孔部位第55页，共63页。出血部位--打开腹腔吸出游离血液后，血液块聚集最多之处，即为出血部位脏器绞窄--有脏器绞窄者腹腔内常有血性积液，绞窄的症状常为肿胀、发硬，呈紫红暗紫甚至黑色第56页，共63页。七、急腹症的处理原则第57页，共63页。外科急腹症的处理方针——及时、正确、有效

在作出诊断的同时,对病人的全身情况做一估计,再对腹部情况进行判断,系统地考虑各项处理第58页，共63页。急腹症处理需要考虑的几个问题1、病人是否属于危重情况,需要做何紧急处理2、无论诊断是否明确,病人有无急诊手术,包括剖腹探查的适应证3、如果暂不需手术,如何观察,在观察过程中