急性肺血栓栓塞症

急性肺血栓栓塞症

规范化诊断与治疗威海市中医院第1页，共47页。2011-12-152第2页，共47页。分享一个病例先介绍一个病例：患者王某，女，64岁，农民。因突发憋喘2小时，于2010年2月5日收住院，当时是在行走过程中发病，表现为胸闷、出汗、憋喘、头晕，并有一过性晕厥，醒后憋喘更为明显。病史中有外伤后左下肢静脉曲张三年。2011-12-153第3页，共47页。临床资料入科时心率120次/分，血压80/64mmHg，并一度降至70/44mmHg，呼吸急促40次/分，SO283-95%。血气分析：PH7.25，PaCO251mmHg，PaO257mmHg，HCO3-22.4mmHg，lac3.4mmol/L，Hct47%。ECG呈SIQIIITIII，V1呈qR。D-二聚体阳性，肌钙蛋白I阴性。肺CT造影：右肺动脉主干及多支血管栓塞，胸腔积液。2011-12-154第4页，共47页。2011-12-155第5页，共47页。Thesepulmonaryemboliremovedatautopsylooklikecastsofthedeepveinsofthelegwheretheyoriginated.

2011-12-156第6页，共47页。名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）慢性血栓栓塞性肺动脉高压

(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)2011-12-157第7页，共47页。DVT和PE是同一种疾病

—静脉血栓栓塞(VTE)的不同发展阶段栓子迁徙/PE栓子/DVT

近50%有近端DVT的患者同时伴有无症状的PEPE的病人，90%来源于下肢DVT

大约90%PE的患者同时有DVT（主要是无症状的）2011-12-158第8页，共47页。血栓的形成机制——

Virchow（1856）三元图血流淤滞

–血液循环流速减慢。静脉血液淤滞发生在术中及延长的卧床时间血管壁损伤

–发生在手术肢体操作过程中如全膝或全髋成型术中扭曲血管。静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤凝血状态改变

–术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝血激活都导致血液的高凝状态

2011-12-159第9页，共47页。VTE常见获得性危险因素高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定患肢VTE病史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染抗磷脂抗体综合症长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无明显性别差异；另外肥胖患者VTE发病率为正常人群的2～3倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的5倍等，提示获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用（表2）。表2后天获得性危险因素2011-12-1510第10页，共47页。肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，仅10％死亡病例是被治疗的0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者，有50％在三个月内复发2011-12-1511第11页，共47页。5、临床表现80％以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。不明原因的呼吸困难：较大栓子胸痛晕厥：较大栓子可引起昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。烦躁不安咯血咳嗽心悸有句话说得好，想到了，就诊断了一半；相反未想到的话，在典型的病人，也可能漏诊。2011-12-1512第12页，共47页。临床表现当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。2011-12-1513第13页，共47页。5.2体征主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。2011-12-1514第14页，共47页。5.2体征其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。2011-12-1515第15页，共47页。表3急性肺栓塞综合征分类

分类

临床表现

治疗大块肺栓塞收缩压≤90mmHg，或组织灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或双侧肺动脉栓子溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入＋抗凝治疗次大块肺栓塞血流动力学稳定但合并中－重度右室功能不全或扩张抗凝治疗＋溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入（有争议）轻-中度肺栓塞血流动力学稳定右室大小和功能正常抗凝治疗2011-12-1516第16页，共47页。6实验室检查

6.1动脉血气分析动脉血气分析是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。特异性不强，20%确诊者，血气可以正常。2011-12-1517第17页，共47页。6.2血浆D-二聚体血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。低危病人用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500μg/L可排除APTE；高危病人即使低于500ug/L，也不能排除诊断。血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92％～100％，但其特异度较低，仅为40％～43％，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。2011-12-1518第18页，共47页。6.3心电图心电图对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。2011-12-1519第19页，共47页。SIQIIITIII典型波形2011-12-1520第20页，共47页。6.4CT肺动脉造影CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90％，特异性为78％～100％。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与肺血栓栓塞的CT表现。2011-12-1521第21页，共47页。肺通气—灌注扫描与通气显像不匹配的肺段分布的肺灌注缺损不受血管粗细的影响，对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值对PE的敏感性92%，特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率有基础心肺疾病，老年患者对该检查的不耐受等因素使其临床应用受限2011-12-1522第22页，共47页。6.5肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98％，特异性为95％～98％，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。造影往往会给临床带来更直观的印象从而更好指导治疗。

2011-12-1523第23页，共47页。2011-12-1524第24页，共47页。6.6下肢深静脉检查肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成，为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式，90％PTE患者栓子来源于下肢DVT，70％PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。加压血管超声CUS，诊断近端血栓的敏感性为90％，特异性为95％2011-12-1525第25页，共47页。7急性肺栓塞诊断流程采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见Wells评分表)，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5％患者最终诊断为肺栓塞。急性肺栓的塞流程见图12011-12-1526第26页，共47页。临床可能性评分系统（Wells评分）变量分值易患因素既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动1.5肿瘤1症状咯血1体征HR>100bpm1.5DVT临床症状3诊断其他疾病的可能性小于PE3临床可能性：可能性小<4.0;可能性大>4.02011-12-1527第27页，共47页。疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价≤4分临床判断评价≥4分D-Dimer

正常高排除肺栓塞

CT肺动脉造影

正常阳性排除肺栓塞

诊断肺栓塞图1急性肺栓塞的诊断流程2011-12-1528第28页，共47页。8急性肺栓塞治疗急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据(见图2)。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价(表5，表6)2011-12-1529第29页，共47页。图2基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略急性肺栓塞危险度分层临床评价，肺栓塞范围肌钙蛋白、脑钠肽、N末端脑，钠肽前体，右室功能

低危高危抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术＋抗凝治疗2011-12-1530第30页，共47页。表6急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险休克或低血压右室功能不全心肌损伤推荐治疗高危(>15％)+++溶栓或肺动脉血栓摘除术-++中危(3％～15％)-+-住院治疗--+低危(<1％)---早期出院或门诊治疗2011-12-1531第31页，共47页。PE治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者2011-12-1532第32页，共47页。8.1溶栓治疗适应证(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。2011-12-1533第33页，共47页。8.2溶栓治疗禁忌症绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；2011-12-1534第34页，共47页。8.3溶栓治疗禁忌症相对禁忌证：(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄>75岁。2011-12-1535第35页，共47页。常用溶栓药物的给药方法溶栓药物给药方法尿激酶20000IU/kg/2h静脉滴注。rtPA50～100mg持续静脉滴注2h。2011-12-1536第36页，共47页。溶栓后监测及抗凝治疗溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或<80秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。2011-12-1537第37页，共47页。急性PTE的治疗——抗凝抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法：静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，

继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。2011-12-1538第38页，共47页。急性PTE的治疗——抗凝肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的调整方法APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；

4-6 APTT<35s（<1.2）80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴

6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴

6APTT46~70s(1.5-2.3)无需调整剂量

6APTT71~90s(2.3-3.0)减少静滴剂量

2

IU/kg/h6APTT>90s (>3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：出血，HIT2011-12-1539第39页，共47页。急性PTE的治疗——抗凝抗凝治疗低分子肝素推荐用法：所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用药。不同低分子肝素剂量不同。名称 使用方法alteparin钠 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000IUenoxaparin钠 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日2011-12-1540第40页，共47页。急性PTE的治疗——抗凝重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂，璜达肝癸钠，利伐沙班华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3~5mg/d，依INR调节与肝素/低分子肝素重叠至少4~5dINR连续二天达2后停用。监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月禁忌证及并发症2011-12-1541第41页，共47页。抗凝治疗的时间抗凝治疗的时间应因人而异，部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；2011-12-1542第42页，共47页。抗