急性肺血栓栓塞首选溶栓治疗课件

急性肺血栓栓塞首选溶栓治疗北京军区总医院心肺中心崔俊玉第1页，共51页。

概述肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动

脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和

病理生理综合征。肺动脉内原位血栓形成，并非

外周血栓脱落所致，临床上与肺栓塞不易区别。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。第2页，共51页。

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous第3页，共51页。肺血管阻力肺动脉高压

右心室后负荷右心室扩张右心室收缩功能不全右室壁张力心室间隔左移左心室顺应性左心室前负荷右心室缺血每搏量冠状血流心排血量低血压/低灌注急性肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学第4页，共51页。肺栓塞病生理特点肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死：主要机制是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。第5页，共51页。肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现取决于：肺栓塞的面积、发展速度、原心肺功能状态、肺血管内皮细胞及神经体液反应等。轻者（2－3肺段）可无任何症状，重者（15－16肺段）可发生休克或猝死。病情的轻重决定患者的预后和治疗策略的选择。

第6页，共51页。肺栓塞范围与临床表现大面积（块）肺栓塞（massivePTE)：栓塞2个肺叶或以上，或2个肺叶以下但临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积（块）肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积（块）肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第7页，共51页。血流动力学分层血流动力学不稳定：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。（指大面积肺栓塞）血流动力学稳定：体动脉压力无明显变化。（指非大面积肺栓塞）第8页，共51页。按右心功能不全分层不伴右心功能不全和肺动脉高压伴有右心功能不全和肺动脉高压（指次大面积肺栓塞）第9页，共51页。如何判断右心功能不全右心室扩张肺动脉高压右心室/左心室舒张内径比率>0.6右心室游离壁运动机能减弱右心功能下降伴右心室后负荷增加心室间隔左移左心室舒张期充盈障碍（A/E>1)第10页，共51页。肺栓塞危险分层与预后低危肺栓塞组：血流动力学稳定且无右心功能不全，住院病死率<4%。中危组（次大面积肺栓塞组）：血流动力学稳定伴右心功能不全，住院病死率为5％－10％。高危组（大面积肺栓塞组）：血流动力学异常伴右心功能不全，住院病死率近30％。第11页，共51页。治疗方法一般治疗溶栓抗凝介入治疗外科手术第12页，共51页。一般治疗安静，绝对卧床直到INR达目标值。吸氧，必要时可给予吗啡、杜冷丁或可待因止痛。合并休克者给予多巴胺5～10μg/kg/min、多巴酚丁胺3.5～10μg/kg/min或去甲肾上腺素0.2～2.0μg/kg/min，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压>80mmHg，心脏指数>2.5L/min/m2及尿量>50ml/h。如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗。第13页，共51页。手术和介入治疗肺动脉血栓摘除术：大块肺栓塞伴有休克、肾功能衰竭等，内科治疗失败或不宜内科治疗者，可行肺动脉血栓摘除术，但死亡率较高。经导管肺动脉血栓碎裂术：多用于急性肺栓塞伴低血压，且溶栓或抗凝治疗禁忌或经溶栓治疗无效的患者。主要方法包括旋转导管碎裂、血栓抽吸术，也可兼给局部溶栓治疗。第14页，共51页。溶栓治疗第15页，共51页。“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗

凝治疗多中心临床试验”初步结果

１．时间：1997.8-1999.8,共2年２．参加单位:全国23所医院３．确诊的肺栓塞患者:257例４．入选患者:127例５．治疗方案:UK2万IU/kg/2h静脉滴注，栓复欣0.4mlq12h皮下注射第16页，共51页。分组疗效及出血发生率分组例数有效率（％）出血例数(%)

UKS7090.02(2.2)UK3177.41(3.2)

总UK10186.13(3.0)S2661.52(7.8)

UKS:尿激酶及栓复欣治疗组;UK:尿激酶治疗组;

S:栓复欣治疗组。第17页，共51页。

溶栓开始时间与住院转归的关系

溶栓时间治愈显效好转无效恶化死亡合计有效率(周) (例)(例)（例）(例)(例)(例)(例)(%)<1 10 23182115592.7*1～221564022979.3>21532001181.8合计1343278139587.4

*与1～2周组相比P=0.029第18页，共51页。结论：本“多中心临床试验”方案治疗急性肺栓塞是有效、安全、可行的。溶栓治疗宜早开始,一周内疗效最好,两周以上也可能有效。王辰教授负责的“10.5”攻关专题结论第19页，共51页。溶栓治疗适应证高危患者（大面积肺栓塞）。中危患者（次大面积肺栓塞）（意见不一）。有以下情况还应积极溶栓：增强CT发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓既往存在栓塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞发病时间短，右心负荷明显增加者第20页，共51页。溶栓治疗的绝对禁忌证近期活动性胃肠道大出血两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）※年龄不是溶栓的绝对禁忌症，高龄患者溶栓同样有效，但严重出血风险增加第21页，共51页。溶栓治疗的相对禁忌证未控制的高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩近期大小创伤感染性心内膜炎、妊娠出血性视网膜病、心包炎动脉瘤、左房血栓、咯血潜在的出血性疾病。第22页，共51页。溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周以内，溶栓治疗开始越早，疗效越好，每延迟1天疗效下降0.8％。鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定少部分患者发病3－4周，病情重，如考虑血栓新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。。第23页，共51页。溶栓药物常用药物：链激酶尿激酶重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)。

第24页，共51页。国内急性大面积和次大面积肺栓塞溶栓治疗随机对照试验我国在“十五”期间，36个研究中心的246例患者被随机分为尿激酶12小时溶栓组、尿激酶2小时溶栓组、rt-PA50mg溶栓组和rt-PA100mg溶栓组。结果显示：上述4种溶栓方案的临床有效率均在94%以上，尤其以rt-PA50mg的临床疗效最佳。而且大出血的总发生率较低(8.86%)。因此认为国人急性大面积和次大面积肺栓塞溶栓治疗rt-PA50mg方案疗效及安全性好。第25页，共51页。常用溶栓方案链激酶（SK）：25万U溶于100ml液中，30min静注，然后以10万U/h，持续静点24h。有抗原性,用前需用地塞米松尿激酶（UK）：1）12h方案：首剂4400IU/kg溶于0.9％盐水20ml中，在10min内静脉推注；继以2200IU/kg/h溶于0.9％盐水250ml中连续用药12h；2）2h方案：2万IU/kg溶于0.9%NS100ml中持续2h左右静脉泵入。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：根据体重给50-100mg，加入100ml液体中静脉静滴或泵入2h。对老龄血栓作用也较强。

第26页，共51页。SK、UK使用期间停用肝素，rt-PA根据情况因2h溶栓方案操作简便，安全性和疗效与12h或24h方案相当，故目前多采用2h方案。溶栓治疗宜高度个体化第27页，共51页。

溶栓治疗有效的主要指标症状减轻，特别是呼吸困难呼吸及心率减慢，血压升高，脉压增宽血气第28页，共51页。溶栓治疗并发症溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%～7%，致死性出血约为1%。溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。第29页，共51页。肺栓塞溶栓治疗的具体实施

确诊后审慎考虑溶栓治疗适应证与禁忌证。验血型和备血，查血小板计数。选择溶栓药及给药途径溶栓过程尽量减少患者搬动。溶栓过程不用肝素，溶栓完成后应测PTT或aPTT，如小于对照值2.5倍（或〈80秒），开始应用肝素（不用负荷剂量）抗凝。

第30页，共51页。

溶栓治疗优点

与单独肝素抗凝治疗比较加速血栓溶解（部分或全部溶解）恢复或改善肺组织灌注降低肺动脉压，逆转右心衰竭消除对左心舒张充盈及排血影响，从而恢复血流动力学稳定性降低病死率第31页，共51页。危险分层与治疗高危患者（大面积肺栓塞组）：如无溶栓禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施外科血栓摘除术。中危患者（次大面积肺栓塞组）：溶栓？抗凝？意见不一致。是否溶栓治疗，应认真权衡溶栓风险和获益。低危患者：无需溶栓，如无抗凝禁忌证，均应给予抗凝治疗第32页，共51页。抗凝治疗方案两种方案：普通肝素继予低分子量肝素加华法林（少数患者）。大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者低分子量肝素加华法林(大多数患者）。第33页，共51页。抗凝治疗药物常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（aPTT）至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。脉用普通肝素，一般3－5天左右，继以低分子量肝素皮下注射合并华法林。亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到INR达到2.0－3.0左右再停用低分子量肝素。第34页，共51页。应用肝素前和使用肝素的第3-5天必须进行血小板计数，如长时间使用肝素尚应在第7-10天和14天复查LMWH因HIT发生率低，只有在疗程长于7天后每隔2-3天复查血小板计数第35页，共51页。抗凝治疗药物最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，初始剂量一般为3mg,以后根据国际标准化比率（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。口服抗凝药至少持续6个月，静脉血栓形成危险因素长期存在者应长期抗凝治疗。第36页，共51页。抗凝治疗时间急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3－6个月。如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的危险因素类型决定抗凝时间。第37页，共51页。抗凝治疗时间部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素、临时制动、创伤和手术，疗程可能为6个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需要至少6个月的抗凝；对复发性VTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。第38页，共51页。

抗凝治疗并发症出血发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgG抗体导致其他皮肤坏死、过敏反应、骨质疏松第39页，共51页。危险分层与治疗高危患者（大面积肺栓塞组）：如无溶栓禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施外科血栓摘除术。中危患者（次大面积肺栓塞组）：溶栓？抗凝？意见不一致。是否溶栓治疗，应认真权衡溶栓风险和获益。低危患者：无需溶栓，如无抗凝禁忌证，均应给予抗凝治疗第40页，共51页。溶栓还是抗凝？很难回答，需综合分析第41页，共51页。溶栓还是抗凝？取决于：栓塞面积的大小血流动力学是否稳定有无禁忌症第42页，共51页。肺栓塞：溶栓还是抗凝？目前大面积和次大面积中的临床表现较重的病人要首选溶栓治疗，依据为较大规模的国人的临床试验。不要延误溶栓抢救的时机，但也要严格掌握适应症，并注意出血并发症。第43页，共51页。

溶栓治疗优点

与单独肝素抗凝治疗比较加速血栓溶解（部分或全部溶解）恢复或改善肺组织灌注降低肺动脉压，逆转右心衰竭消除对左心舒张充盈及排血影响，从而恢复血流动力学稳定性降低病死率第44页，共51页。对于错过了溶栓时机或非溶栓适应症的病人应及时进行抗凝治疗----非一线治疗。作用起效慢，不能用于较重的血流动力学不稳定的患者。肝素用量应大于常规剂量，并注意监测APTT，低分子肝素要与华法林并用，直至INR达标，然后长期应用华法林。华法林受多种因素影响，INR达标率低，INR反复监测，医生还需承担责任，病人依从性差。华法林是一把“双刃剑”。新型抗凝剂国内尚缺乏。抗凝治疗的局限性第45页，共51页。许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法令的代谢作用，最常见的情况为广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能第46页，共51页。

影响华法令作用的药物

起加强作用的起抑制作用的乙胺碘呋酮奎尼丁巴比妥类利福平广谱抗生素苯妥英钠口服避孕药曲唑酮洛法他汀水杨酸萘夫西林消胆胺流感疫苗保泰松硫糖铝利眠宁别嘌呤醇氯贝特肾上腺皮质激素水合氯醛甲硝唑奥美拉唑甲状腺素