急性冠脉综合症诊治进展

急性冠脉综合症

诊治进展

南京医科大学第一附属医院老年医学科程蕴琳第1页，共94页。急性冠脉综合症

Acutecoronarysyndrome

简称ACSACS是指由于冠脉内血栓形成所致严重心脏缺血而产生的一个疾病谱包括：⒈Q波AMI与非Q波急性心肌梗死（AMI）⒉不稳定性心绞痛（UA）⒊心脏缺血性猝死⒋介入性检查和治疗所致的急性冠脉闭塞第2页，共94页。ST段抬高无ST段抬高急性冠状动脉综合征NSTEMI不稳定型心绞痛心肌梗死NQMIQ波MI第3页，共94页。ACS的发病机制⑴

斑块破裂的基础上诱发急性血栓形成，成急性闭塞性血栓，ST段抬高的Q波AMI第4页，共94页。ACS的发病机制⑵

非闭塞性血栓，或虽为闭塞性，但已有侧枝循环，成非Q波AMI或UA，统称为无ST段抬高的ACS，又称为不稳定性冠脉疾病（UCAD）。第5页，共94页。梗死相关冠脉血栓性闭塞率

Q波AMI非Q波AMIUA90%20-40%10%第6页，共94页。一、动脉粥样斑块的形成⑴AS的始动步骤很可能是

动脉内皮损伤功能障碍涉及的因素：高胆固醇血症高血压吸烟糖尿病等第7页，共94页。动脉粥样斑块的形成⑵

血管内皮障碍使分泌一氧化氮(NO)扩张血管，选择性通透，抗血小板粘附聚集，抑制血管平滑肌细胞（VSMC）增殖及抗凝与纤溶等功能受损，导致血浆中脂质与单核细胞进入并积聚于血管内皮下间隙第8页，共94页。动脉粥样斑块的形成⑶

LDL-c氧化为OX-LDL，单核细胞变为巨噬细胞，经清道夫受体成为泡沫细胞，积聚为脂质核心，VSMC迁移到内膜而增殖形成纤维帽，从而形成粥样斑块。第9页，共94页。ACS粥样斑块的特点⑴

为稳定斑块，纤维帽厚，VSMC多，胶原含量多，脂质核心小，炎症细胞少，不易破裂第10页，共94页。ACS粥样斑块的特点⑵

为不稳定斑块亦称易损斑块，特点为脂质含量多，约占总体积的40%以上，纤维帽薄，其胶原与VSMC少，炎性细胞多，易于破裂。第11页，共94页。

ACS的90%以上为

不稳定斑块所致。第12页，共94页。病理学检查

在纤维帽的周边（肩部）大量炎性细胞（主要是巨噬细胞）浸润，巨噬细胞可以分泌基质金属蛋白酶（MatrixMetalloproteinases，MMPS）降解基质，降低局部纤维帽的抗张力强度，因此斑块破裂通常发生在肩部。第13页，共94页。Thin,rupturedfibrouscapwiththrombusDensemacrophageinfiltrationBoyleetal.JPathol

1997;181:93-9.PathologyofAcuteCoronarySyndromes第14页，共94页。第15页，共94页。脂质池大和纤维帽薄是斑块破裂的病理基础大量炎性细胞浸润分泌MMPs降解基质和纤维帽则是斑块破裂的直接原因斑块糜烂，糜烂表面大量的炎性细胞浸润，也容易导致血栓形成第16页，共94页。UCAD是富含血小板的白血栓或灰血栓引起冠状动脉周期性、不完全性闭塞病变AMI是富含纤维蛋白的红血栓引起冠状动脉完全闭塞性病变。第17页，共94页。二、UCAD诊断第18页，共94页。㈠临床表现

⒈UA：

凡符合以下4个病史特征之一者

第19页，共94页。

⑴在相对稳定的劳力性心绞痛基础上近2个月逐渐增强的心绞痛发作频率、程度、持续时间增强。第20页，共94页。

⑵新近出现心绞痛近2个月内，日常轻度的劳力活动所引起的心绞痛第21页，共94页。

⑶静息时发生的心绞痛近2个月内在休息或安静状态下无明显诱因发作的心绞痛第22页，共94页。

⑷梗死后心绞痛即AMI24h以后至一个月内发生的心绞痛第23页，共94页。⒉NQMI：凡符合以下3个条件者⑴有典型缺血性胸痛病史⑵有反映心肌坏死的特异心肌酶水平升高⑶心电图仅有ST段压低和（或）T波倒置，无ST段抬高和病理性Q波。第24页，共94页。根据TIMI-ⅢB试验

具备下述4个特点者，可考虑NQMI：⑴新近1个月内发作心绞痛⑵疼痛时间持续＞60min⑶新出现ST段压低⑷无经皮冠脉腔内成形术（PTCA）手术史第25页，共94页。NQMI是一种尚未进展到透壁性心肌梗死常伴有冠状动脉的不完全闭塞进展AMI的危险性大于UA处理上与UA类似。

第26页，共94页。临床上UCAD的危险度取决于

以下因素⑴

⑴年龄：年龄愈大，恶化为Q波MI及猝死的危险性愈高⑵心肌缺血发作的频度、持续时间和对治疗反应，凡发作频繁，程度重和持续时间长，早期恶化为Q波MI或猝死的危险性愈高第27页，共94页。临床上UCAD的危险度取决于

以下因素⑵⑶与原先存在的冠心病严重程度相关的基础危险因素如左心功能受损心力衰竭冠状动脉粥样硬化严重程度呈正相关第28页，共94页。㈡心电图⒈静息心电图：⑴T波深而对称的倒置⑵ST段明显压低≥0.75mm短暂ST抬高＞1mm，随之有T波倒置⑶无病理性Q波。第29页，共94页。

⒉动态心电图：

采用Ⅱ、Ⅲ、avF下壁导联与胸前V5导联监测为好，带有实时、持续的ST段监测。第30页，共94页。

⒊症状限制性运动试验：

100-120次/min的负荷量第31页，共94页。目前认为UCAD患者只要无特殊禁忌证（左心功能不全、心力衰竭、低血压等），可作为出院前或出院后随访的预测指标如对很轻运动即诱发严重缺血者，近期预后极差第32页，共94页。如同时有cTnT升高，近期AMI或猝死的危险性极大指示对这种高危患者应及早作PTCA或冠状动脉旁路移置术（CABG）第33页，共94页。㈢、心肌损伤的生化指标CK、CK-MB、cTnT、cTnI---心肌损伤的特异性心肌酶指标如病情稳定，酶水平升高，仍是高危患者。轻度升高，小灶性心肌坏死，显著升高者提示有明确的MI存在。第34页，共94页。⒈CK和CK-MB超过正常值上限2倍为异常UA可正常或轻微升高NQMI则有显著升高CK-MB升高作为预测未来心脏事件危险性增高的指标敏感性较cTnT差。第35页，共94页。⒉cTnT和cTnI是心肌损伤最敏感指标⑴cTnT＞0.1ug/L与患者近期（30d）心脏事件发生率和病死率呈线性关系；⑵cTnT＜0.1ug/L提示UCAD患者Q波MI或猝死的危险性低。在UA或NQMI患者cTnT阳性可预测未来MI或病死率的危险。第36页，共94页。cTnT与cTnI敏感性相当，但特异性cTnI＞cTnT由于cTnT、cTnI在UCAD患者发病后约3-8h出现，峰值在12-24h，持续增高4-5d，因此必须动态检测，才有判断预后的意义。第37页，共94页。文献推荐UA患者在48h内无心绞痛发作时，可根据cTnT测定结果，分为两个亚型：cTnT阳性者，30d内死亡及MI危险率达20%，而cTnT阴性者，危险率仅2%。第38页，共94页。⒊纤维蛋白原是一种非特异性炎症活动指标可影响血液黏度、促进血小板聚集和血栓形成UA患者血纤维蛋白原升高，是预测未来缺血发作的独立指标第39页，共94页。如纤维蛋白原与cTnT均升高，则预后更差纤维蛋白原降解产物如D-二聚体也可预测血栓并发症的高危患者，但其特异性差在非缺血性心脏病、心力衰竭也可升高。第40页，共94页。⒋C-反应蛋白（CRP）非特异性炎症的敏感性指标之一UACD患者水平升高，反映不稳定斑块破裂的独立的危险因素＞30mg/L（正常＜10mg/L）预示未来发生心脏事件的危险性增高CRP敏感性高，但特异性较差。第41页，共94页。三、UCAD治疗对策第42页，共94页。㈠UCAD患者的处理的新概念⒈强调危险分层：根据临床、心电图、心肌损伤生化指标作出评估仅推荐对UCAD高危患者作冠脉造影（CAG）或血运重建并不赞成对所有的UCAD患者一律PTCA第43页，共94页。⒉UCAD处理中提出“预治疗”（preparetreatment）概念：

首先应积极的

抗血小板、抗凝、抗缺血第44页，共94页。（阿司匹林、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂、低分子肝素、β受体阻断剂、硝酸酯类等）治疗2-3d。对改善病人预后十分重要，可防止不稳定斑块的极度活化。第45页，共94页。⒊在“预治疗”2-3d后仍有反复缺血发作才推荐CAG和血运重建第46页，共94页。㈡UCAD治疗原则

⒈一旦拟诊或诊断UCAD立即收入CCU观察48-72h第47页，共94页。经危险分层和积极内科治疗后,将患者分为:⑴高危患者在”预治疗”2-3d后,早期积极作CAG和PTCA⑵低危患者转入普通病房治疗⑶病情稳定后可出院,门诊随访第48页，共94页。⒉UCAD患者禁忌使用溶栓药物溶栓药物为一种纤维蛋白溶解药，适用于AMI，以开通完全闭塞的富含纤维蛋白成分的“红血栓”而UCAD绝大多数未完全闭塞的富含血小板的“白血栓”第49页，共94页。使用纤维蛋白溶解剂后可进一步激活血小板聚集，激活凝血酶，促进血栓加重使原来未完全闭塞冠脉病变导致完全闭塞第50页，共94页。使UCAD恶化为AMI，甚至发生死亡众多的国际大型试验的证据，UCAD使用纤溶药物与安慰剂的比较中，前者MI和病死率明显增加第51页，共94页。⒊药物规范治疗方案⑴抗血小板药：①阿司匹林：使血小板内的环氧化酶的活性部位乙酰化使环氧化酶失活从而抑制前列腺素A2（TXA2）的生成后者是血小板聚集的强诱导剂第52页，共94页。只要无禁忌症，所有患者立即服用首剂150-300mg3天以后75-150mg/d长期维持可使UCAD患者的AMI发生率和病史率降低40%左右第53页，共94页。②噻氯匹定又名抵克力得主要抑制ADP诱导的血小板聚集促使血小板解聚，可作为阿司匹林的替代药物。用量250mg2/d连续一周后，改为250mg1/d，持续3个月。第54页，共94页。新一代不可逆ADP受体拮抗剂氯吡格雷（Clopidegrel）该药比噻氯匹定起效快抗血小板活性强其副作用明显低于噻氯匹定与阿司匹林相近是较佳的抗血小板药物。第55页，共94页。首次剂量为300mg后改为75mg/d一次顿服。第56页，共94页。③GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂GPⅡb/Ⅲa是各种途径诱发血小板聚集的最后共同通道具有特异性的抗血小板聚集和抗动脉血栓形成作用第57页，共94页。常在阿司匹林和肝素应用下加用GPⅡb/Ⅲa抑制剂肝素合用是一种有效的最大限度抑制血小板依赖的凝血酶生成的方法第58页，共94页。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂中最早应用临床的是阿昔单抗为GPⅡb/Ⅲa受体的单克隆抗体通过占据GPⅡb/Ⅲa受体的位置而阻断血小板聚集反应第59页，共94页。为静脉制剂，多用于急性冠脉综合征（ACS）介入性治疗前后可明显降低ACS患者介入治疗后的心脏事件的发生率第60页，共94页。目前认为GPⅡb/Ⅲa静脉制剂仅限于介入治疗的ACS患者该药的口服制剂临床疗效并不优于阿司匹林在剂量、生物利用度、安全性方面均存在问题，需进一步研究第61页，共94页。⑵抗凝剂低分子肝素已广泛使用于临床主要作用于血浆活化的第Ⅹ因子,使其灭活作用强度是普通肝素的2-4倍阻断活化的第Ⅹ因子较阻断凝血酶在抗血栓方面更有效第62页，共94页。目前已有证据表明低分子肝素皮下注射与普通肝素静脉滴注比较在降低UA患者的心脏事件方面更优于或相同的疗效（FRAXIAS）试验故可采用低分子肝素替代普通肝素第63页，共94页。一种新型的抗凝药物

水蛭素（Hirudin）有较肝素更强的抗凝血酶的作用为特异性的抗凝血酶药物，其有效抗栓作用常与出血并发症相伴随，从而大大限制了该药得使用。第64页，共94页。⑶抗心肌缺血药①硝酸脂类

硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯多采用短期24-48h持续滴注不宜采用间隙性给药方案第65页，共94页。②β受体阻断剂凡有心率加快或血压升高者效果好减少UCAD患者心绞痛复发事件和降低AMI发生率支气管哮喘者禁用第66页，共94页。③长效钙拮抗剂凡具有心率减慢的钙拮抗剂

合心爽和维拉帕米用于UCAD治疗是安全有效的与β阻断剂合用应十分谨慎第67页，共94页。短效双氢吡啶类药物（硝苯啶）不推荐单独用于UCAD患者某些顽固性心绞痛患者可再加用长效钙拮抗剂第68页，共94页。⒋介入治疗首先要进行危险度分层对低危的UA患者不需要作紧急介入治疗可内科保守治疗或择期行冠脉造影和介入性治疗第69页，共94页。对于高危患者药物治疗有效，介入性治疗宜放在病情稳定48h后进行第70页，共94页。若出现以下情况则应行紧急介入性治疗⑴反复发作自发型心绞痛，发作时ST↓≥1mm，药物治疗不满意⑵心绞痛发作时间明显延长，超过30min，ST段持续压低，硝酸甘油不能缓解其发作第71页，共94页。⑶发作时伴明显血流动力学不稳定，如血压低，心率慢或严重心律失常及出现急性左心功能不全等当PTCA有禁忌征时宜行CABG。第72页，共94页。⒌控制诱发因素⑴控制高血压降压目标达理想血压（＜130/85mmHg）第73页，共94页。⑵控制高脂血症ACS患者应及早、快速的应用调脂药物（他汀类和贝特类）使UCAD患者的血脂达到靶目标第74页，共94页。胆固醇＜4.68mmol/L甘油三酯＜1.70mmol/L低密度脂蛋白胆固醇＜2.6mmol/L高密度脂蛋白胆固醇＞1.04mmol/L第75页，共94页。充分调脂治疗可促使斑块中心脂质吸收减轻斑块肩部的巨噬细胞炎症反应和稳定斑块纤维帽的结缔组织使不稳定斑块趋向稳定减少MI发生率和病死率以改善患者远期预后。第76页，共94页。国际多中心大规模临床试验MIRACL试验（强化降脂降低心肌缺血试验）3083例不稳定性心绞痛或非QMI病人入院24-96h内服阿伐他汀组16周第77页，共94页。使LDL-C降低到

2.24mmol/L（8mg/dl）降低死亡、非致死MI、心脏停搏、心绞痛恶化住院的联合终点危险下降16%心绞痛及脑卒中相对危险分别下降27%及50%，均达到统计学意义。第78页，共94页。⑶控制体重⑷治疗糖尿病对有胰岛素抵抗伴肥胖或糖耐量异常患者可用增强胰岛素敏感性药物推荐用格列吡酮（pioglitazone）第79页，共94页。临床怀疑急性冠脉综合征体检ECG血液学检查

ST段持续抬高溶栓治疗或介入治疗不伴ST段持续抬高阿斯匹林硝酸酯Beta阻滞剂

肝素肌钙蛋白水平升高缺血事件再发血流动力血/心率不稳定早期心梗后不稳定性心绞痛血小板IIb/IIIa受体阻滞剂冠脉造影术

入治时和12小时后肌钙蛋白正常出院前或后负荷实验ESCtaskforce2000第80页，共94页。急性心肌梗死的诊断胸骨后或心前区出现严重而持久的胸痛休息和含用硝酸甘油片不能缓解不典型者胸痛轻微或无胸痛，一开始即表现为休克或心力衰竭部分病人疼痛位于上腹部或上颌部、背部上方而易误诊。第81页，共94页。心电图Q波心肌梗死的肯定性心电图改变是出现持久的异常Q波或QS波，以及持续一天以上ST--T波改变的动态演变。心电图不肯定变化包括：1.静止的损伤电流2.T波对称性倒置3.单次心电图记录到病理性Q波4.传导阻滞非Q波心肌梗死，先是ST段普遍压低（除aVR，有时V1导联除外，继而T波倒置，ST--T改变持续1--2天以上第82页，共94页。心肌梗死时心肌酶谱变化正常值升高时间高峰时间恢复时间

（小时）（小时）（天）CKP0---170IU/L5243-4CPK-MB0--12IU/L416-243-4GOT5--45IU/L6-1224-483-6LDH160--500IU/L8-102-3天1-2周第83页，共94页。临床表现、心电图变化和血清酶谱改变是诊断急性心肌梗死三大要素如出现肯定心电图改变和（或）更定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗死，病史可典型或不典型当序列、不肯定性心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，可诊断为可能急性心肌梗死陈旧性心肌梗死常根据肯定的心电图改变，没有急性心肌梗死的病史和酶的变化第84页，共94页。AMI治疗策略1.监护和一般治疗⑴休息第一周绝对卧床休息。第二周可床边活动，3--4周可逐步户外活动⑵吸氧⑶监测心电图、血压、呼吸监测5--7天2.解除疼痛哌替啶（度冷丁）50-100mg肌注或吗啡5--10mg皮下注射，必要时1--2小时再注射1次，疼痛较轻者可用罂粟碱30-60mg肌注硝酸甘油口含或静脉滴注亦有止痛作用第85页，共94页。3.心肌再灌注⑴溶栓疗法起病后3--6小时内使用疗效最佳，可用尿激酶50万u静注，再以100万u静滴，1小时内完成或冠脉内注入4万u尿激酶，继以每分钟0.6-2.4万u尿激酶滴入冠脉，再通后剂量减半，冠脉尿激酶总量50万u冠脉再通可根据冠脉造影直接判断或根据①心电图抬高的ST段于2小时内回降50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常；④血清CPK-MB酶峰值提前（14小时）第86页，共94页。⑵经皮腔内冠状动脉成行术（PTCA）

对起病后6小时以内就诊者或虽就诊时已12小时，但病人仍有胸痛，或梗死相关导联仍有R波者，应立即进行冠状动脉造影，选择急诊PTCA或急诊冠脉搭桥第87页，共94页。⒋消除心律失常⑴一旦发现室早或室性心动过速，立即利多卡因50-100mg静注，每5-10分钟可重复1次，直至总量300mg，或早博消失，继以1-2mg/min利多卡因静脉维持或用胺碘酮150mg静滴之后600ug/min泵注⑵发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤，室性心动过速时药物控制不满意也应尽早用同步直流电复律⑶缓慢型心律失常可用阿托品0.5-1mg肌注⑷房室传导阻滞发展到二度或三度时，应予心脏临时起博，待阻滞消失后撤除⑸室上性心律失常可用洋地黄、维拉帕米等治疗第88页，共94页。⒌控制休克⑴补充血容量低分子右旋糖酐或5%-10%葡萄糖⑵应用升压药补充血容量后血压仍不回升，可用多巴胺10-30mg，间羟胺10-30mg静滴⑶应用血管扩张剂上述处理后血压不回升，肺嵌压高者可用硝普钠5-10mg、硝酸甘油10mg或酚妥拉明10-20mg静滴⑷上述处理无效时，可用主动脉内气囊反博术进行辅助治疗第