腹部手术后功能性的胃排空障碍24例临床分析

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业腹部手术后功能性胃排空障碍24例临床分析446中国厂矿医学2005年10月第18卷第5期ChineseMedicineofFactoryandMine,October2005,Vo1.18,

N0.5

败10例,开放性肌腱断裂治疗失败4例,均为不合并撕脱

骨折的槌状指.应诊时间均是伤后或治疗后出现槌状指畸

形3周以上,最长时间3个月,平均时间6周,远侧指间关

节被动活动正常.

1.2手术方法指根麻醉下,沿甲根两侧向远侧指间关节

做1.5—2cm纵行切口,切开皮肤,皮下组织,游离并提起

甲后皱壁,向近端作锐性分离,直至远侧指间关节近端,充

分暴露伸指肌腱.肌腱断端常难以分辨,因已在延长的情

况下瘢痕愈合,都显得过于松弛.手术时不必寻找肌腱断

端,在远端指间关节水平Y形切开,并在关节囊外向远端

锐性解剖出一层纤维瘢痕三角形瓣,达指伸肌腱止点处.

陈旧性损伤的瘢痕与关节囊紧密粘连,手术时尽量不要切

破背侧关节囊,一旦切破应立即修补.近端肌腱纵行切开

时,不要切开骨膜以免露出中节指骨.用直径1.0mm克氏

针从指端或侧方将远侧指间关节固定于背伸10.～15.后,

调整肌腱张力,以肌腱平整对位,无重叠,无松弛,无张力为

好,将肌腱用5—0无损伤缝合线缝合成V形,最后以3—0

丝线缝合两侧切口.手指内固定的克氏针残端折弯留于皮

外,不用外固定.术后6周拔出克氏针,行功能锻炼.

2结果

本组术后切口皮瓣无肿胀,坏死.术后14d拆线,切

口均一期愈合.术后随访3个月一3年,平均1.6年,甲根

皮肤无萎缩变形,指甲无畸形.远侧指间关节功能评定按

TAM标准”J,结果优34例,良4例.

3讨论

3.1造成陈旧性槌状指原因(1)损伤后患者不重视,自

认为活动后能自行恢复,未进行治疗,在以后正常生活,工

作中发现功能障碍而就诊,这种情况占多数;(2)开放伤口

只缝合皮肤未进行肌腱缝合,待伤口拆线后发现伸指功能

障碍,或肌腱缝合后外固定不牢固,或由于肌腱薄弱张力过

大,造成缝合处撕脱,再次出现槌状指畸形;(3)闭合槌状

指保守治疗失败.上述原因造成了陈旧性槌状指.

3.2甲根皮瓣式切口的优点指背静脉走行与手指纵轴

平行,”s”型切口较易损伤指背静脉,使甲根处皮肤静脉回

流受限,出现甲根处皮肤肿胀,部分坏死.本术式取平行于

指背静脉的两侧切口,不易损伤末节指背静脉,术后静脉回

流通畅,皮肤无肿胀.甲后皱壁与甲根连接疏松,便于分

离,术后利于引流,皮瓣较薄,长宽比约为1.5～2:1(最多

不能超过2:1),易存活.因术中未损伤甲基质及甲床,术

后不影响指甲生长.本组病例未发现有指甲畸形,甲后皱

壁变形等情况.

3.3伸指肌腱Y—V成形与其他治疗方法的比较以往

将肌腱重叠缝合来缩短肌腱长度以增强肌腱的张力,但使

用这种方法由于肌腱缝合处不光滑,不平整,增加了皮肤的

张力及肌腱与皮肤粘连的机会;另外还有将肌腱切断后切

除少许再缝合肌腱的方法,肌腱的张力不好把握,切除过少

则缝合后仍松弛,切除过多难以缝合,或勉强缝合后肌腱再

次撕脱.本方法肌腱Y—V成形缝合后肌腱吻合口平整,

肌腱的张力易调整,肌腱与皮肤粘连轻,皮肤张力小,有利

于皮肤愈合.克氏针内固定指间关节时应避免反复穿针,

以减少关节面损伤.

参考文献

1潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功

能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):134.

收稿13期:2004—12—17

腹部手术后功能性胃排空障碍24例临床分析

谭桂兴谭涛田(山东铝业公司医院山东省淄博市)

【关键词】腹部外科学;胃排空障碍,功能性;治疗

中图分类号:R656文献标识码tB文章编号:1004—7956(2005)05—0446—02

功能性胃排空障碍(functionaldilayedgastricemptying,

FDGE)是腹部手术后,特别是胃癌根治术常见的并发

症….FDGE一旦发生,常持续数周或更长时间,临床处理

非常棘手.既往由于对FDGE认识不足,常导致医生错误

诊断和不合适的外科处理.因此,正确的诊断和治疗

FDGE,对避免盲目再手术,减轻病人痛苦,缩短FDGE病程

有着重要意义.我院自1994年3月至2004年4月共收治

FDGE24例,现分析报道如下:

1临床资料

1.1一般资料男10例,女14例.年龄4J0～76岁,平均

52.5岁.原发疾病:胃癌18例,乙状结肠癌4例,左半结肠

癌1例,重症胰腺炎1例.术式:胃癌根治术或胃大部切除

术共18例,乙状结肠切除4例,左半结肠切除1例,胰腺被

膜切开减压1例,其中2例为2次手术后发生FDGE.

1.2临床表现病人手术后数日停止胃肠减压,进食流质

或由流质改为半流质饮食后出现上腹部饱胀不适,恶心呕

吐及顽固性呃逆,腹痛不明显,食后呕吐大量胃内容物,可

含有或不含有胆汁,胃肠减压抽出大量液体约800—2500

ml/d.

1.3治疗及结果治疗包括禁食,胃肠减压,肠内营养,肠

外营养,促进胃动力药物的应用及中医药治疗等.其中行

全肠外营养(TPN)治疗14例,肠内营养(EN)治疗10例.

本组24例均痊愈出院,无1例再手术.其中3周内恢复者

14例(58.3%),4周内恢复者20例(83.3%),其中最长1

例47d恢复.FDGE的恢复常为突然发生,12d内胃管引

流明显减少,即可拔除胃管.

2讨论

2.1FDGE的病因及发病机制FDGE是指各种腹部手

术,尤其是胃的手术术后改变了正常神经激素和肌源性因

素对胃排空的调控,引起胃排空障碍,并以胃输出道非机械

性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合征.有学者认为腹部

外科手术后,胃肠交感神经活动增强,胃壁释放去甲肾上腺

素或其他抑制性物质直接与胃肠平滑肌膜上的,p受体

结合,阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱,从而

抑制胃的肌电活动,延缓胃的排空,这是目前被认为产生

FDGE的主要发生机制旺].从本组24例病人分析,我们认

中国厂矿医学2oo5年10月第18卷第5期c}lineseM~icine0fFactoryalldMine,October2005,Vo1.18,N5447

为本病是由综合因素引起的:(1)精神因素:本组病人均为

工人或知识分子,无文盲,女性为多,并且术前都有恐惧和

紧张情绪,对手术和预后顾虑重重;(2)手术创伤:手术创

伤较大,时间长,术后腹腔感染重者发生FDGE机率高.本

组2例为2次手术后发生,其中1例4年前行胃癌根治术,

本次为乙状结肠癌根治术.1例2个月前因肠梗阻行横结

肠造瘘,本次行左半结肠癌根治术;(3)全身情况:营养不

良,低蛋白血症及电解质紊乱,尤其是低钾及钠潴留,导致

吻合口水肿,发生FDGE..

2.2FDGE的诊断对于FDGE的诊断目前尚无统一标

准,主要依靠临床表现,胃造影及胃镜检查.最重要的鉴别

诊断是机械性梗阻还是功能性排空障碍,因为机械性梗阻

应尽早再次手术,而功能性梗阻应避免再次手术.

2.3FDGE的治疗(1)一般治疗:除禁饮食,持续胃肠减

压,温盐水洗胃外,心理治疗是关键.一旦确诊为FDGE

后,即应耐心向病人及其家属解释病情,消除其紧张心理,

增强其战胜疾病的信心.术者要对手术充满信心.因为病

人精神高度紧张,迷走神经则处于抑制状态,不利于恢复.

对于极度焦虑,休息不好的病人,可以考虑给予镇静剂治

疗.本组1例每日靠肌肉注射安定人眠,直到47d才恢

复.(2)营养支持治疗:包括rrPN和EN.rrPN(本组14

例)能抑制消化液的分泌,从而使胃肠道得到较好的休息.

因此,FDGE出现的初期,尽早使用rPN提供营养支持,对

恢复胃壁功能,阻断恶性循环有明显的作用,但rrPN有时

可引起高血糖及淤胆性肝硬化,故长时间应用rrPN应注意

监测血糖及肝功.本组1例应用rrPN1个月后,出现黄疸

及肝功能异常,经保肝治疗后痊愈.EN(本组1O例)更接

近人生理性营养方式,又促进激素分泌,对胃肠功能恢复,

保护肠黏膜功能完整,防止肠内细菌易位等有重要作用.

在给病人行胃镜检查时可将营养管送人远端空肠,进行

EN,这样不但可以缩短病程且可以明显减少治疗费用,减

轻病人负担.本组1O例EN治疗的病人比rrPN恢复相对

较快.(3)药物治疗:近年来,采用促胃动力药物治疗

FDGE取得了一定的疗效,但其临床应用仍有局限性】.

胃复安为多巴胺一2受体拮抗剂,作用于平滑肌促进胃排

空,但其有效率低,目前,已很少单独使用.吗丁啉和红霉

素分别通过阻断多巴胺一2受体及激活胃动素受体发挥促

胃动力作用,被认为是最有希望的促胃动力药物.西沙比

利为5一羟色胺受体激动剂,可加快胃排空和胃肠协调运

动,疗效确切.但吗丁啉与西沙比利需经胃管给药十分不

便.红霉素则胃肠道反应较大,很多病人无法耐受.中药

治疗注重局部病变与整体辩证关系.我们经鼻饲管注人大

黄,并辅以针灸治疗效果较好.但此类方法不宜过早使用,

一

般在FDGE发生1周后进行,避免无张力胃过于”疲惫”,

以帮助”休息”后的胃恢复胃动力,这更符合FDGE病理生

理变化过程.

参考文献

1严得庆,李延红,王建伯,等.腹部手术后胃排空障碍的临床分

析[J】.医师进修杂志,1992,22(2):46.

2蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析

【J】.中国实用外科杂志,1999,19(6)338.

3刘然,张晓峰,龚惠兰.胃瘫的诊断与保守治疗[J】.山东医药,

2oo2,42(1):36.

收稿日期:2oo5-01—05

肝破裂伴肝后腔静脉损伤4例治疗体会

卜涛卜广全(滕州市中医医院外科山东省滕州市2775~)

【关键词】下腔静脉损伤;肝切除;修补

中图分类号:R657.32文献标识码:B文章编号:1o04—7956(2oo5)05一o447一o2

在腹部创伤的病人中,肝是最常见的受伤器官之一,但

累及肝后段腔静脉或肝静脉干的损伤却少见,这种损伤仍

是外科医生的1个难题,其死亡率约80%….笔者曾抢救

4例,治疗结果报告如下.

1病例资料

例1男,32岁.汽车撞伤1h人院.检查:面色苍

白,烦躁不安,脉搏,血压测不到.右胸触痛,有骨擦感,右

上腹压痛,反跳痛不明显,腹腔穿刺抽出不凝血,诊为肝破

裂.即补液,输血,积极复苏不见好转,立即剖腹探查.术

中见肝右叶严重挫裂伤,PrinCe手法阻断肝门,仍有大量出

血,牵拉翻动肝脏,查找出血,因血块脱落出血更加凶猛,病

人术中死亡.

例2男,14岁.右上腹被车柄捣伤10min人院.检

查:面色苍白,脉搏细弱,血压测不到.剑突右下方表皮有

直径8cm淤血斑,全腹肌紧张,有明显压痛,反跳痛,有移

动性浊音,腹穿抽出不凝血,诊为肝破裂.取上肢静脉补

液,输血,紧急剖腹探查.开腹后见大量鲜血外涌,左肝内

叶粉碎性破裂,伤口延及到第一,二肝门,肝右叶横行裂伤.

阻断肝门三联,仍不能控制出血,立即用双手捧住肝脏,向

内,向后压迫,出血停止,快速补液,输血,血压回升到

1O.7kPa(80mmHg)时,果断行左半肝切除.见肝静脉人

口下方1.5cm处,下腔静脉有2cm破口.手指填塞压迫,

钳夹修补,手术过程顺利,术后无并发症,20d痊愈出院.

例3男,21岁.煤矿塌方砸伤,就地输液抢救,请我

院会诊.我们赶到时,病人血压测不到,脉搏细弱,烦躁不

安,腹腔穿刺抽出不凝血,紧急剖腹探查.开腹后见肝右叶

近第二肝门处碎裂,右半肝多处裂伤.首先阻断肝门,仍有

大量出血,双手捧着肝脏压迫止血,快速输液,当收缩