杨仓良教授从毒辨治全身型幼年特发性关节炎临床经验

《杨仓良教授从毒辨治全身型幼年特发性关节炎临床经验》【摘要】介绍杨仓良教授治疗全身型幼年特发性关节炎的临床经验，指出禀赋不足、正气虚弱、毒邪外侵是全身型幼年特发性关节炎的基本病因病机；风、寒、湿、热、痰、瘀、虚毒是全身型幼年特发性关节炎的7种类型；祛除及攻击毒邪、以毒药为君是幼年特发性关节炎的治则大法。这些经验对指导本病的治疗有借鉴意义。【关键词】全身型幼年特发性关节炎；Still病；从毒论治；临床经验；杨仓良全身型幼年特发性关节炎juvenileidiopathic又名Still病，以发热、关节痛或关节炎、皮疹、肌痛、淋巴结肿大、白细胞异常增高、血清铁蛋白增高为主要中药古今用》《毒药本草》等，尤其在使用有毒中药（简称毒药）]。笔者有幸随师临证，发现杨仓良教授对SJIA亦有丰富的临床经验和治疗方法，现介绍如下。禀赋不足、正气虚弱、毒邪外侵是SJIA中医的“毒邪”理论最早来自《黄帝内经》。《素问·五常政大论》曰：“夫毒者，皆五行标盛，暴烈之气所为也。”可见邪气过盛，即为毒；《素问·刺法论》曰：“余闻五疫之至，皆相染易，……不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”这里又认为毒气就是一种能危害人体健康引起疾病发生的特殊原因，后至汉·华佗则将“毒”与“邪”合称，并泛指一切致病就是一种“毒邪”所致的痹证，其发病年龄很小，多为小儿先天禀赋风寒湿热毒邪乘虚侵袭肌肤，痹阻经络关节，郁久发热，而成毒邪痹阻证。如《灵枢·寒热》曰：“寒热瘰疬在于颈腋者……此皆鼠瘘寒热之毒气也。”唐·孙思邈《备急千金要方》亦说：SJIA因感受“毒邪”所致，在现代研究中亦得以证实。多种资料[2-7]，且临床特征与感染性疾病十分相似，故细菌或病毒“毒素”的损害亦与中医“毒邪”学说不谋而合，因此，杨仓良教授临床将本病归为毒邪致病范畴。风、寒、湿、热、痰、瘀、虚毒是SJIA7为毒邪痹阻证，然可因感受毒邪轻重浅深而产生不同的“毒证”。SJIA初期为恶风，多汗，头痛，发热时起时伏，皮疹时隐时现，关节疼痛时轻时重，且有游走性，肝脾肿大，舌质暗有瘀斑，脉细涩，而成瘀毒痹阻证。若病程迁延日久，进入后期，久病多虚，7祛除及攻击毒邪、以毒药为君是SJIA杨仓良教授认为，SJIA是很典型的风湿毒痹证，其临床表现与现代医学感染性败血症或毒血症相似，病情较为凶险，而且缠绵难愈，其发热贯穿于整个病程，然而发热症并非现代医学之发热，其病因及证候有风、湿、寒、热、痰、瘀、虚之分，故不能以退热为基本治法，应以祛常选山慈菇、光慈姑为药对；瘀毒痹阻证，常选地龙、土鳖虫为药对，而对于后期之虚毒留恋佐以六味地黄汤，阳虚者，佐以金匮肾气丸，血虚者，佐以四物汤，从而取得扶正以祛邪之效山慈菇、川乌、草乌等有毒之品，要求先煎0.5～2h以上；而虫类药、蛇类药及马钱子，要求研末冲服，且从最小剂量开始，逐渐增加剂量至能耐受为止，并注意配以解毒药和调解药缓其毒性。另外还灵活改变给药途径，如小儿多厌药呕吐，伴饮食不佳时，将药物通过灌肠给药，并辅以外洗或外敷等方法以取内外夹攻之效。同时常选一种中成药针剂以行清热解毒之效，还酌使抗生素或抗病毒西药，从而取得中西医综合治疗之最佳目的。病案举例岁，2007年11月22007年6月下旬因感冒后出现发热，面部红疹，手指腕关节疼痛，颈淋巴结肿大半年，于银川、兰州等地3所大医院住院诊治。曾服用醋酸泼尼松每日30mg，尚不能控制间歇性38～40.5℃的发热，遂来本院求治。门诊以幼年23×109·L-1，CRP67.4mm·L-1，ESR68mm·h-1，血清铁蛋白>1500μg·L-1超示脾脏轻度肿大，腹腔肠管积液；心电图示窦性心动过活动受限，左颈下及两侧颈后有黄豆大小结节4块，有触痛，口干，咽痛，溲赤，便干，舌质红，苔薄黄，脉细数。西医诊断为幼年特发性关节炎中医辨证为湿热毒痹证。治宜清热解毒，利湿通络。方选清热利湿排毒汤加减，处方：商陆610g、156g6g16g1015、紫草6、青黛6、甘草12g21g、大青叶106g、败酱草106g、蝉蜕3。水煎400mL2次保留灌肠，配以清热解毒中成药及抗生素、抗病毒的西药。从第6天开始以每5天减5mg3645天，皮疹、肿块及关节肿痛均消失，化验肝功能、肾功能皆正常。复查B超及心电图均正常时，出院。并将上述中药汤剂加减改为冲剂，再服半年停药，再次复查肝功能、肾功能皆正常。（下转第54页）（上接第51页）2014年7月26日（至今7年）随访，患儿已上小学五年级，一切如常人。按语：本案证属SJIA的湿热毒痹证，有外感的病史，检验有感染性迹象及久用激素使毒素更加蚤休发挥类激素样作用，以缓解久用大剂量激素引起的戒断反应，从而起到标本兼治的作用。体现了杨仓良教授用毒药治疗风湿病的精到和独特。5参考文献[1]杨仓良，贝新法.从毒论治成人斯蒂尔病[J].新中医，2011，43（2）：153-154.ColebunderR，StevensWJ，VanagtR，etal.AdultStill’sdiseasecausedbyYersinaentercoliticainfection[J].ArchInternKarjalainenJ，HeikkiläJ，Nieminenal.Etiologyofmildacuteinfectiousmyocarditis.Relationtoclinalfeatures[J].ActaMedGordenSL，LauterCB.Murmpsarthritis：unusualpresentationasadultdisease[J].AnnInternMed，1982，97（1）：45-47.NewportM，ConwaySP，HostonG.AcaseofcytomegalovirusdemonstratingtheneedforaprotocolofinfectionscreeningwhenclassifyingadultStill’sdisease[J].JRhumatol，1993，24（4）：757-758.GodeauB，PalazzoE，Morinetal.IsStill’sdiseaseassociatedwithparviousB19infection？[J].Lancet，1995，345（894）：59-60.C