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第七章营养性疾病患儿的护理第一节营养不良病因发病机制临床表现1.营养不良﹡ (4)并发症辅助检查治疗原则护理措施

熟练掌握熟练掌握熟练掌握熟练掌握掌握熟练掌握熟练掌握营养不良是指因缺乏热量和(或)蛋白质引起的一种营养缺乏症,多见于3岁以下的婴幼儿。临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿。常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。(一)病因长期摄入不足长期偏食、挑食等引起。肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。需要量增多急、慢性传染病(如麻疹、伤寒、肝炎、结核等)快速时期等均可因需要量增多而造成相对不足。增多。(二)发病机制由于长期能量供应不足,导致自身组织消耗。消瘦糖原不足或消耗过多致低血糖;并发症脂肪消耗致血清胆固醇下降、脂肪肝;蛋白质供给不足或消耗致低蛋白水肿;表现由于全身总液量增多致细胞外液呈低渗状态。同时还发生各组织器官的功能低下。(三)临床类型消瘦型能量供应不足为主浮肿型蛋白质供应不足为主消瘦-浮肿型介于两者之间营养不良的早期表现为体重不增。最早以后体内脂肪逐渐消失,最具特征体重减轻结果久之身长也会低于正常,出现身材矮小。皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢,最后是面部。表现额部出现皱褶,两颊下陷,颧骨突出,形如老人。初期烦躁,以后变得冷漠。有血白蛋白降低时可出现营养不良性水肿。有时可发生自发性低血糖症状,婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。营养不良程度体重低于正常均值腹部皮褶厚度

Ⅰ度(轻)Ⅱ度(中)15%~25%25%~40%0.4~<0.4cm0.8cm

Ⅲ度(重)40%以上消失身高(长消瘦皮肤

正常不明显干燥

低于正常明显干燥、苍白

P均数减3个标准差皮包骨样苍白、干皱,无弹性可出现瘀点肌张力 正常 明显降低肌肉松弛肌张力低下、肌肉萎缩精神状态

正常 烦躁不

委靡,反应低下抑制与烦躁交替抑制与烦躁交替(四)并发症营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血(最常见),因多种维生素缺乏而并发干眼症、口腔炎、末梢神经炎。还可出现皮肤黏膜的出血点、齿龈水肿、鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。(五)辅助检查最突出的表现是血清白蛋白降低;胰岛素样生长因子1(IGF-1)水平下降,由于其出现在身高(长)、体重等体格发育指标改变前,而且不受肝功能的影响,被认为是诊断营养不良的较好指标。生长激素分泌反而增多。(六)治疗原则采取综合性治疗措施,包括调整饮食以及补充营养物质;祛除病因,治疗原发病;控制继发感染;促进消化和改善代谢功能;治疗并发症。(七)护理措施1.饮食管理原则为循序渐进,逐渐补充。供给热量250~330kJ/kg(60~80kcal/kg),以后逐渐递增达每日585kJ/kg(140kcal/kg)。待体重接近正常后,恢复小儿正常需要量。165~230kJ/kg(40~55kcal/kg)开始,逐步少量增加;增加到每日500~727kJ/kg(120~170kcal/kg),并按实际体重计算所需热能。待体重恢复,可供给正常生理需要量。蛋白质摄入量从每日1.5~2.0g/kg开始,逐步增加到每日3.0~4.5g/kg,食品除乳制品外,可给予豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物,有条件者可给酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。补充维生素及矿物质,每日给予蔬菜及水果,应从少量开始,逐渐增加。鼓励母乳喂养。无母乳或母乳不足者,可给予稀释牛奶,少量多次喂哺,渐增牛奶量及浓度。对于食欲很差、吞咽困难、吸吮力弱者可用胃管喂养。病情严重或完全不能进食者,遵医嘱用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等静脉输注。低蛋白水肿者静脉输注白蛋白。2.促进消化、改善食欲(胃蛋白酶、胰酶等)和B给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注,每周1~2次,连用2~3周,以促进机体对蛋白质的合成。可给予锌制剂,每日口服元素锌0.5~1.0mg/kg,可提高味觉敏感度、增加食欲。3.预防感染保持皮肤清洁、干燥,防止皮肤破损;做好口腔护理,保持生活环境舒适卫生,注意做好保护性隔离,防止交互感染。4.观察病情密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。低血糖25%的葡萄糖溶液进行抢救。对维生素A缺乏(最易发)引起的眼干燥症者,可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏,同时口服或注射维生素A制剂;腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒,发现病情变化应及时报告。凉,你首先考虑发生了ACD.低钙血症『正确答案』B『答案解析』低血糖表现为出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现,也可有呼吸暂停。厚度,以判断治疗效果。促进生长发育提供舒适的环境,合理安排生活,减少不良刺激,保证患儿精神愉快和有充足的睡眠;及时纠正先天畸形,进行适当的户外活动和体格锻炼。健康教育向患儿家长解释导致营养不良的原因,介绍科学育儿的知识,指导喂养的具体方法,纠正小儿的不良饮食习惯;合理安排生活作息制度,坚持户外活动,保证充足睡眠;预防感染,按时进行预防接种;先天畸形患儿应及时手术治疗;做好生长发育监测。营养不良必考点总结:①最早表现体重不增。②最主要表现皮下脂肪减少。③最先出现的是腹部。④最后出现是面部。⑤最常见的并发症是缺铁性贫血。小儿营养不良最早期的临床表现是A.体重减轻BC.体重不增E.身高增长停滞『正确答案』C『答案解析』营养不良的早期表现为体重不增。5岁男孩,身高95cm,体重14kg,皮肤较松弛,腹部皮下脂肪约0.3cm,评估该小儿的营养状况属A.正常B.中度营养不良C.轻度营养不良DE.重度营养不良『正确答案』B『答案解析』中度营养不良时腹部皮下脂肪小于0.4cm,根据题干“腹部皮下脂肪约0.3cm”可知为中度营养不良。28kg75cm0.3cmA.Ⅰ度营养不良BCD.中度脱水『正确答案』B『答案解析』Ⅱ度(中)营养不良腹部皮下脂肪小于0.4cm,根据题干“腹部皮下脂肪0.3cm”可知为Ⅱ度营养不良。女婴,5个月。母乳喂养不足,未及时添加辅食。查体:体重4.5kg,腹部皮下脂肪0.3cm,皮肤弹性差,肌肉松弛,双眼角膜外侧可见结膜干燥斑。最有可能的护理诊断是重度营养不良伴维生素CB.中度营养不良伴维生素AC.重度营养不良伴维生素AD.中度营养不良伴维生素CE.轻度营养不良伴维生素A『正确答案』B,维生素A0.3cm,双眼角膜外侧可见结膜干燥斑”可知为中度营养不良伴维生素AA.面部CD『正确答案』A『答案解析』营养不良患儿皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢,最后是面部。A.30kcal/kgB.40kcal/kgC.56kcal/kgD.60kcal/kgE.70kcal/kg『正确答案』B165~230kJ/kg(40~55kcal/kg)开始。第二节小儿肥胖症病因临床表现2.小儿肥胖症 辅助检查治疗原则护理措施

掌握掌握掌握熟练掌握疾病。猝死的诱因。(一)病因如长期摄入淀粉类、高脂肪的食物过多,超过机体代谢需要。与多基因遗传有关。其他疾病、进食过快、精神创伤、心理因素等均可引起小儿肥胖。(二)临床表现临床上根据患儿体重增长情况,将儿童肥胖症分为3度。(长超过均值20%~29%49%50%者为重度肥胖。肥胖可发生于任何年龄,最常见于婴儿期、5~6岁和青春期3个年龄阶段。明显肥胖的儿童常有疲劳感,易疲乏,用力时出现气短或腿痛。严重肥胖者可因脂肪过度堆积,导致肺通气不良,引起低氧血症、红细胞增多、发绀。严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡,称肥胖-换氧不良综合征。体格检查可见患儿体态肥胖,皮下脂肪多而分布均匀。重度肥胖者可因胸腹、臀部、大腿脂肪过多致皮肤出现白色或紫色条纹。女性肥胖患儿胸部脂肪增多,应与乳房发育鉴别;患儿体格生长发育往往较正常儿童迅速。骨龄、智力、性发育正常或较早。患儿因体态肥胖,常出现自卑、胆怯、孤独等心理上的障碍。(三)辅助检查血清甘油三酯、胆固醇可增高;常有高胰岛素血症;肝脏超声显示有脂肪肝。(四)治疗原则采取控制饮食,加强运动,消除心理障碍,配合药物治疗的综合措施。(五)护理措施育需要,以免影响其正常的生长发育。30。少量多餐蔬菜类食品,如萝卜、青菜、黄瓜、番茄等,食品应以蔬菜、水果、米饭、面食为主。运动疗法,如运动后出现疲惫不堪,心慌气促以及食欲大增,提示活动量过度。心理护理提高他们坚持控制饮食和运动锻炼的兴趣。消除因肥胖带来的自卑心理,鼓励患儿参与正常的社交活动。健康教育加患儿的活动量,对患儿实施生长发育监测,定期门诊观察。经常向学龄期及青春期儿童强调良好饮食习惯的重要性,鼓励患儿树立信心。第三节维生素D缺乏性佝偻病病因病因发病机制维生素D临床表现佝偻病治疗要点护理措施熟练掌握熟练掌握维生素D缺乏性佝偻病:是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱,导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下的婴幼儿,为我国儿科重点防治的四病之一。一、病因日光照射不足体内维生素D的主要来源为皮肤内7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成维生素D生长过速维生素DD疾病与药物的影响胃肠道或肝胆疾病影响维生素D皮质激素均可导致小儿发生佝偻病。二、发病机制维生素D缺乏时,肠道吸收钙磷减少,血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加,从而加速旧骨溶解,释放骨钙入血,以维持血钙正常或接近正常水平。但因甲状旁腺素的重吸收而使尿磷排出增加,导致血磷降低,最终骨样组织钙化受阻,成骨细胞代偿性增生,局部骨样组织堆积,碱性磷酸酶增多,从而形成骨骼病变和一系列佝偻病的症状体征以及血液生化改变。重点提示:维生素D缺乏性佝偻病,主要见于2岁以下婴幼儿。维生素D4~3重点提示:佝偻病是甲状旁腺功能代偿亢进。佝偻病抽搐主要是甲状旁腺不能代偿亢进。三、临床表现和辅助检查(一)初期多数小儿出生3个月左右起病,主要表现为神经、精神症状,如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温、季节无关的多汗,出现枕秃。此期常无明显骨骼改变,X线检查可正常或临时钙化带稍模糊;血生化检查血钙浓度正常或稍低,血磷浓度降低,碱性磷酸酶正常或增高。(二)激期1.骨骼改变个月患儿可见颅骨软化形颅;前囟增宽及闭合延迟,出牙延迟。1肋骨串珠7~10胸或漏斗胸,影响呼吸功能。;小“O”形腿或“X”形腿柱后突或侧弯。7~8月O型腿”俗称罗圈腿,医学上称为膝内翻(图A);外八字腿又称“X型腿”,医学上称之为膝外翻(图B),是国内常见的畸形。3~4个月婴儿佝偻病激期较特殊的表现是A.夜间惊啼BC.方颅E.颅骨软化『正确答案』E『答案解析』头部:3~6个月患儿可见颅骨软化,重者可出现乒乓球样的感觉;7~8个月患儿可有方颅或鞍形颅;前囟增宽及闭合延迟,出牙延迟。8个月佝偻病患儿多见的骨骼系统改变是A.方颅B.手镯征C.肋膈沟DE『正确答案』A『答案解析』头部:3~6个月患儿可见颅骨软化,重者可出现乒乓球样的感觉;7~8个月患儿可有方颅或鞍形颅;前囟增宽及闭合延迟,出牙延迟。2.运动功能发育迟缓患儿肌肉发育不良,肌张力低下,韧带松弛,表现为头颈软弱无力,坐、立、行等运动功能落后,腹肌张力低,腹部膨隆如蛙腹。3.神经、精神发育迟缓重症患儿脑发育受累,条件反射形成缓慢,患儿表情淡漠,语言发育迟缓,免疫功能低下,常伴发感染。血生化检测患儿血钙稍降低,血磷明显降低,碱性磷酸酶增高。X线检查骨骺端临时钙化带消失,呈毛刷样、杯口状改变,骨骺软骨带明显增宽,骨密度减低,可有骨干弯曲或青枝骨折。骨骼破坏标志正常上肢长骨X线佝偻病上肢长骨X线正常下肢长骨X线佝偻病下肢长骨X线(三)恢复期经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失,精神活泼,肌张力恢复。血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降,约4~6周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。(四)后遗症期多见于2岁以后小儿,临床症状消失,血生化及骨骼X线检查正常,仅遗留不同程度的骨骼畸形。四、治疗原则本病治疗目的在于控制活动期,防止骨骼畸形和控制病情活动,故应做到早期发现、早期治疗。1.活动期合理喂养,多晒太阳。给予维生素D制剂,口服法:每日50~100μg(2000~4000IU),4周后改预防量,每日400IU。注射法:用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口服者,一次肌内注射维生素D320万~30万IU,3个月后口服预防量。3D2~32~3钙剂,防止低钙抽搐。口服治疗量维生素D治疗佝偻病患儿的时间是A.至痊愈13E3~6B『答案解析』给予维生素D制剂,口服法:每日50~100μg(2000~4000IU),4周后改预防量,每日400IU。3XA.佝偻病早期B.佝偻病活动期C.佝偻病恢复期D.佝偻病后遗症E.佝偻病激期『正确答案』A『答案解析』初期:多数小儿出生3个月左右起病,主要表现为神经、精神症状,如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温、季节无关的多汗,出现枕秃。2.恢复期在夏季多晒太阳,冬季每日给予预防量口服。3.后遗症期加强体格锻炼,对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。五、护理措施1指导家长带小儿定期户外活动,直接接受阳光照射。活动时间由短到长,从数分钟增加至1小时以上。夏季应避免太阳直射,可在阴凉处活动,尽量多暴露皮肤。冬季室内活动时开窗,让紫外线能够透过。2.补充维生素D提倡母乳喂养,按时添加辅食,给予富含维生素、钙、磷和蛋白质的食物。如肝、蛋、蘑菇等。遵医嘱给予维生素D制剂,注意中毒表现,如遇过量立即停服维生素D3.预防骨骼畸形和骨折避免过早、过久地坐、站、走以防发生骨骼畸形。严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生骨折,护理操作时应避免重压和强力牵拉。4.加强体格锻炼主动和被动运动形腿按摩内侧肌,以增加肌张力,矫正畸形。行外科手术矫治者,指导家长正确使用矫形器具。5.预防感染保持空气清新,温、湿度适宜,阳光充足,避免交叉感染。不矛盾站,走,坐6.健康教育白质的食物;尽早开始户外活动和晒太阳;新生儿出生2周后每日给予维生素D400~800IU;对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动,给予预防量维生素D和钙剂,并及时添加辅食。②指导户外活动、日光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素D800IU/日,3个月后改预防量。足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/日,至2岁。夏季户外活动多。(考题如果没有说是足月儿还是早产儿时按足月儿的标准为主。)佝偻病必考点总结:①病因-日照不足②发病机制-甲状旁腺代偿亢进③症状与体征:早期、激期④诊断⑤预防某新生儿家长向护士咨询如何服用维生素D预防佝偻病,护士的正确回答是1.小儿开始服用维生素D的时间是A.生后立即 B.生后2周C.生后2月 生后4E.生后半年『正确答案』B『答案解析』新生儿出生2周后每日给予维生素D400~800IU;对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动,给予预防量维生素D和钙剂,并及时添加辅食。2.每日服用维生素D的剂量是A.100IUB.200IUC.300IUD.400IUE.1000IU『正确答案』D『答案解析』早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素D800IU/日,3个月后改预防量。足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/日,至2岁。夏季户外活动多。(考题如果没有说是足月儿还是早产儿时按足月儿的标准为主。)患儿11个月,因睡眠不安、多汗、易惊来院就诊,体检可见明显方颅、肋骨串珠,诊断为佝偻病活动期。A.大剂量维生素DB.大剂量钙剂C.先用维生素D后用钙剂D.先用钙剂后用维生素DE.在使用维生素D的同时适当补充钙剂『正确答案』E『答案解析』促进钙的吸收,预防低钙抽搐。A.合理喂养,及时添加辅食BC.按医嘱给服鱼肝油DE.密切观察病情变化『正确答案』D『答案解析』佝偻病活动期多站立容易发生腿部畸形。维生素D缺乏性佝偻病最早出现的骨骼改变是A.肋骨串珠B.“O”型腿C.手镯、足镯D.方颅E.颅骨软化『正确答案』E『答案解析』头部:3~6个月患儿可见颅骨软化,重者可出现乒乓球样的感觉;7~8个月患儿可有方颅或鞍形颅;前囟增宽及闭合延迟,出牙延迟。维生素D缺乏性佝偻病后遗症期的临床特征是A.骨骼畸形B.长骨干骺端异常C.血磷、钙降低D.血碱性磷酸酶升高E『正确答案』A『答案解析』多见于2岁以后小儿,临床症状消失,血生化及骨骼X线检查正常,仅遗留不同程度的骨骼畸形。关于维生素D缺乏性佝偻病的预防措施,不正确的是提倡母乳喂养每日补充维生素C.及时添加辅食D.增加户外活动E.生后2周即应补充维生素D『正确答案』B『答案解析』新生儿出生2周后每日给予维生素D400~800IU。第四节维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏性手足搐搦症主要是由于维生素D缺乏,血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高,出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于4个月~3岁的婴幼儿。(1)病因及发病机制熟练掌握4.维生素D缺乏性手(2)临床表现熟练掌握足搐搦症(3)治疗原则熟练掌握(4)护理措施熟练掌握(一)病因及发病机制血清离子钙降低是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因。维生素D缺乏的早期,钙吸收减少,血钙降低,而甲状旁腺分泌不足,不能促进骨钙动员和增加尿磷排泄,致血钙进一步下降。当血钙低于1.75~1.88mmol/L(7.0~7.5mg/dl)或血清钙离子浓度1mmol/L(4mg/dl)以下时,即可发病。维生素DA.甲状腺反应迟钝BC.脑垂体反应迟钝D.肾上腺皮质反应迟钝E.肾上腺髓质反应迟钝『正确答案』B『答案解析』维生素D缺乏的早期,钙吸收减少,血钙降低,而甲状旁腺分泌不足,不能促进骨钙动员和增加尿磷排泄,致血钙进一步下降。诱发血钙降低的原因有:①春季开始,接触日光增多,或开始使用维生素D治疗时,骨脱钙减少,肠吸收钙相对不足,而骨骼已加速钙化,大量钙沉着于骨而致血钙暂时下降;②人工喂养儿使用含磷过高的奶制品,导致高血磷、低血钙症状;③当合并发热、感染、饥饿时,组织细胞分解释放磷,使血磷增加,抑制25-(OH)D转化为[1,25-(OH)2D],致离子钙下降,可出现低钙抽搐;④血清钙离子水平还受pH的影响,pH增高离子钙降低,故合并酸中毒经纠酸治疗后,血pH上升,患儿出现低血钙抽搐。诱发血钙降低的原因不包括A.春季开始,接触日光增多B.使用维生素D治疗CDEpHE『答案解析』血清钙离子水平还受pH的影响,pH增高离子钙降低,故合并酸中毒经纠酸治疗后,血pH上升,患儿出现低血钙抽搐。(二)临床表现典型的临床表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作,常伴佝偻病的症状。1.惊厥惊厥发作多见于婴儿。表现为突然发生两眼上翻,面肌抽动,四肢抽动,神志不清。发作时间持续数秒至数分钟,发作停止后意识恢复,精神委靡而入睡,醒后活泼如常。一般不发热。发作轻时仅有短暂的眼球上蹿和面肌抽动,神志仍清。无热惊厥,低钙惊厥。手足搐搦指僵直,拇指内收贴紧掌心,踝关节僵直,足趾弯曲向下,发作停止后活动自如。喉痉挛喉痉挛主要多见于婴儿。表现为喉部肌肉、声门突发痉挛,出现呼吸困难,吸气时喉鸣。严重者可发生窒息而死亡。A.脑水肿BC.呼吸衰竭D.心力衰竭E.喉痉挛『正确答案』E严重者可发生窒息而死亡。隐匿型表现血清钙多在1.75mmol/L~1.88mmol/L;腓反射用叩诊锤叩击膝下外侧腓骨头上方,可引起足向外侧收缩者为阳性。叩击面颊部,出现眼睑和口角的抽动为阳性;维生素D缺乏性手足搐搦症的隐性体征是喉痉挛B.Kerning(克氏)征阳性C.Brudzinski(布氏)D.Trousseau(陶瑟)征阳性E.Babinski(巴氏)征阳性『正确答案』D(三)治疗原则首先镇静!后补钙!情况纠正才补D!急救处理1040~50mg/kg灌肠;或地西泮0.1~0.3mg/kg,肌内或静脉注射。钙剂治疗10%5~10ml,以101~3或滴注,惊厥反复发作时可每日注射2~3次。惊厥、喉痉挛发作控制后或未发作期,给10%氯化钙3~533~510%葡萄糖酸钙。维生素D症状控制后按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D。(共用题干)女婴,4个月。冬季出生。近3日反复出现面部及四肢抽动,双眼上翻,发作后玩耍如常。体温正常。母孕期有腿部抽筋病史。A.低血糖症C.婴儿痉挛症D.维生素D缺乏手足搐搦症E.低血镁症『正确答案』D『答案解析』维生素D缺乏手足搐搦症惊厥发作多见于婴儿。表现为突然发生两眼上翻,面肌抽动,四肢抽动,神志不清。发作时间持续数秒至数分钟,发作停止后意识恢复,精神委靡而入睡,醒后活泼如常。A.吸氧BC.肌注维生素DD.静注地西泮E.缓慢静注葡萄糖酸钙『正确答案』C『答案解析』首先镇静!后补钙!情况纠正才补D!小婴儿

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