七年制麻醉学课件

愿上帝赐福给你麻醉学

第二版安徽医科大学第一附属医院麻醉科李元海

渗透压电解质水酸碱体液平衡第一节

概述一、基本概念（一）体液1、体液的分布2、血浆与组织间液交流3、第三间隙（二）电解质（一）体液1、体液的分布

人体水平衡是指人体内水的总量（totalbodywater,TBW）以及水在细胞内外的分布保持在一定范围的状态。体液分布TBW60%ICF(intracelluarfluid)2/3(40%)ECF(extracellularfluid)1/3（20%）ISF(interstitialfluid)¾(15%)IVF(intrvascularfluid)¼(5%)血浆与组织间液交流血浆与组织间液交流功能性ECF：是指凡能与血浆交换的ECF

它对血容量的维持至关重要非功能性的ECF：结缔组织水跨细胞液（如胸、腹膜液、眼内液、脑脊液、关节液、消化道分泌液、尿液、汗液等）（二）电解质体液电解质平衡（electrolytebalance）是指细胞内外液中电解质组成及其量和分布保持一定范围的平衡状态。溶剂分子通过半透膜进入溶液的现象。简称不同部位体液内电解质浓度（mmol/L)电解质细胞内液（骨骼肌）组织间液血浆阳离子Na+10145142K+

1594.14Mg2+4011Ca2+<12.42.5总计209152.5149.5阴离子Cl-3117104HCO3-727.124蛋白质45<0.114其他1548.47.5总计209152.5149.5二、水、电解质与渗透平衡的关系体液的渗透平衡

是指血浆与ISF（组织间液）ECF与ICF之间的渗透浓度保持动态的平衡。细胞膜内、外毛细血管壁内、外血浆和组织间液、水、电解质交换二、水、电解质与渗透平衡的关系渗透（osmosis）是一种物理现象。

是指溶剂分子通过半透膜进入溶液的现象产生渗透现象和渗透压必须具备2个条件一是在溶剂（例如水）中必须有溶质存在，构成溶液二是需存在只能透过溶剂而不能透过溶质或只能透过小分子而不能透过大分子的半透膜半透膜：只允许某种混合物的一些物质透过而不允许另一些物质透过的薄膜。渗透压－－

如果要阻止渗透现象的发生，可在溶液液面上施加一额外的压力，这一压力就是溶液所具有的渗透压。渗透压用P表示，其单位为Pa或kPa

红细胞状态红细胞在等渗溶液中红细胞在高渗溶液中红细胞在低渗溶液中后退STY-1渗透压检测仪二、水、电解质与渗透平衡的关系在溶液中，任何不离解或不能进一步离解的溶质，Avogadro常数：1mol=6.023x1023个颗粒渗透压不决定于颗粒的分子量大小，而取决于溶液中的颗粒数（成正比）。溶质克分子数(osmol)毫渗透克分子数(mOsm)1/1000二、水、电解质与渗透平衡的关系

Posm体温pH电解质浓度因素构成维持细胞正常生命活动相对稳定的内环境。二、水、电解质与渗透平衡的关系渗透压（osmoticpressure）是需要抵消溶质移动所需的压力。晶体渗透压是小分子颗粒形成（98%电解质）钠离子几乎占一半胶体渗透压是分子量大于30000的大分子形成。（血浆蛋白盐渗透压的5/6由白蛋白）三、水、电解质与酸碱平衡的关系酸碱平衡与水、电解质平衡之间相互联系相互依存互为因素酸碱失衡可引起电解质的失常电解质失常亦可引起酸碱失衡H-H公式pH=-log[H+]pH为7.4时，[H+]仅0.398×10-7mmol/LpH是经过负对数处理，pH与[H+]的变化并不呈现直线线性相关性，当pH的数值改变0.3单位，[H+]就要加倍或减倍。pH与[H+]的关系pH[H+]（mmol/L）6.8（0.6）7.07.1（0.3）7.27.3160(40x2x2)10080(40x2)6450酸7.440(0.398x10-7mmol/L)正常7.57.67.7（0.3）7.88.0（0.6）322520(40/2)1610(40/2/2)

碱1、H-H公式H-H公式是：

pH=pK+log[HCO-3]÷α·PCO2α是CO2溶解系数，为0.0301，pK是离解系数，为6.1，pHa7.35-7.45pH是[HCO-3]和PCO2两者综合的结果。代谢、呼吸相关方程式三量相关方程式H-H公式pHa7.35-7.45可能有3种情况：①正常酸碱平衡，②有酸碱平衡失常，但是处在代偿状态，③混合型酸碱平衡失常，相互抵消。人体生命能耐受的pH范围6.8-7.82、电中性定律指在含有电解质的溶液中，阴电荷数等于阳电荷数。3、等渗透浓度定律指在相互能进行水交换的机体各区间内，如细胞内、外或血管内、外，其渗透浓度必须是相等的。3、等渗透浓度定律渗透浓度相等血浆细胞内液组织间液（二）血浆阴阳离子对照图在血浆中主要阳离子是Na+（142mmol/L)占阳离子总量的90%以上。在血浆中主要阴离子是Cl-（104mmol/L）Cl-与HCO3-占阴离子总量80%以上RA是残余阴离子（ResidualAnion)Na+142K+4Ca2+2.5Mg2+1.5RA8Cl-104HCO3-24Pr-14BBp38（三）酸碱平衡与电解质平衡的关系1、血浆缓冲碱与钠氯离子的关系2、残余阴离子（RA）与酸碱平衡3、H+与K+的相互关系4、RA与Cl-、HCO3-的关系1、血浆缓冲碱与钠、氯离子的关系血浆缓冲碱（BBP）=[HCO3-]p+Pr–pHCO-3是联系酸碱平衡与电解质平衡的桥梁血浆缓冲碱≌血浆钠氯浓度差BBP≌[Na+]p-[Cl-]p[Cl-]p≌103–BEp2、残余阴离子（RA）与酸碱平衡HPO42-

SO42-有机酸计算RA对代酸的诊疗具有重要临床意义高RA性代酸，由于RA升高、[HCO3-]降低、[Na+]p可以正常。当RA增高是原发性改变时，可诊断为RA增高型代酸，例如糖尿病酮症酸中毒、休克时乳酸酸中毒。RA3、H+与K+的相互关系H+与K+关系密切Na+—K+交换（肾小管）

（排K+、保Na+）Na+—H+交换（排H+、保Na+）3、H+与K+的相互关系当碱中毒时、钠—氢交换抑制、钠—钾交换加强，可出现低血钾。当酸中毒时、钠—氢交换加强、钠—钾交换抑制，可出现高血钾。血钾高低可导致酸碱失衡。①细胞外液[H+]增高—高钾血症。②细胞外液[H+]减少—低钾血症。③细胞外液[K+]增多—酸中毒、反常性尿碱。④细胞外液[K+]减少—碱中毒、反常性尿酸。低血钾[K+]H+排出Na+—K+交换Na+—H+交换尿[H+]

血[H+]

碱中毒反常性尿酸钠—氢交换

钠—钾交换4、RA与Cl-、HCO3-的关系RA与Cl-、HCO3-之间具有一种逆向变量的关系。当RA增加时（如糖尿病、肾衰），Cl-+HCO3-即减少，RA可增至40以上，[Cl-]p+[HCO3-]p则可被压小到100-107mmol/L左右第二节

体液平衡的监测

一、体液量的监测病史一般性监测体重心率与动脉压CVP与PCWP尿量、尿比重实验室检查特殊检查二、电解质监测血清电解质监测残余阴离子（RA）监测心电图监测血清电解质正常浓度范围和异常改变程度名称（单位）降低正常范围升高重度中度中度重度Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Ca2+(mmol/L)Mg2+(mmol/L)Cl-(mmol/L)蛋白质(g/L)Ph([H+])<120<2.5<1.6-<80-<7.0120-1302.5-3.01.6-2.1-80-9030-457.0-7.15135-1453.5-5.42.2-2.60.65-1.196-10660-807.35-7.45155-1706.5-8.03.0-3.7-115-130-7.5-7.6>170>8.0>3.7->130->7.6三、酸碱平衡监测pH[BHCO3-]，（SB、AB)PCO2BB、BE和BD四、渗透浓度平衡监测晶体渗透压有效渗透分子与无效渗透分子渗透浓度的测定与计算第三节

体液平衡失常的处理原则一、水、电解质平衡失常水、钠平衡失常1、低钠血症2、高钠血症钾平衡失常1、低钾血症2、高钾血症水、钠平衡失常水、钠平衡失常时细胞外液容量、总体钠的特征性变化状态水、钠总体变化钠平衡细胞外液容量改变（水平衡）钠水低钠血症降低（脱水）

正常（正常）~增高（水超载）高钠血症降低（脱水）正常（正常）~增高（水超载）钾平衡失常1、低钾血症血清钾浓度低于3.5mmol/L称低钾血症轻度低钾血症3.0-3.4mmol/L中度低钾血症2.5-2.9mmol/L重度低钾血症<2.5mmol/L

治疗原则需根据病因、临床表现及实验室检查钾的补充应缓慢和持续轻度低钾者，纠正原发病因即可中度低钾，可口服补钾重度低钾，当出现症状或口服无效，应静脉补钾，静脉滴注氯化钾时应注意浓度与速度，浓度不超过40-60mmol/L，速度控制10-20mmol/L，完全纠正缺钾需要4天以上。钾平衡失常高钾血症血清钾浓度高于5.5mmol/L即为高钾血症。治疗以去除病因为主，并停止钾的摄入。常见的措施①应用钙剂，用5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射；②25%-50%葡萄糖溶液50-100ml加胰岛素10U静滴，约30min输完；③5%碳酸氢钠静滴100-200ml，此法对代谢性酸中毒合并高钾血症病人更为有效；④高渗盐水具有对抗高血钾的毒性作用，对伴有低钠脱水患者效果较好；⑤用排钾利尿剂，对肾功能不全病人可用血液透析⑥适当营养支持，纠正负氮平衡。二、体液渗透浓度平衡失常（一）血液低渗状态（二）血液高渗状态血液低渗状态血液低渗状态是指血浆渗透浓度<280mOsm/kg

分类

病因体内水过多

精神性烦渴、饮水过多等

水潴留溶质短缺摄入不足溶质丢失

经肠道丢失经肾丢失经皮肤丢失经淋巴管丢失溶质丢失大于水丢失

袢利尿剂的应用

心衰、肝硬化、ADH分泌适当综合症（SIADH）、水中毒。饮食不当、营养不良。呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻。耗纳性肾病、肾病综合症。烧伤乳糜尿、乳糜胸。呋塞米、利尿酸钠、氯噻嗪等血液高渗状态血液>320mOsm/kg分类

病因纯水丢失水摄入不足低体液丢失溶质过载肺失水600-800ml/L，高热时可达2500ml/L无水摄入的病人，少饮症（下丘脑病变）大量出汗（汗液含有Na+50mmol/L、Cl-40mmol/L、K+7mmol/L、）儿科年龄组病人的大量腹泻肾功能异常或肾功能正常对异常的反应中枢性或肾性尿崩症、甲氧氟烷麻醉的副作用吞服大量钠盐静脉内高营养不当-高糖性高渗性昏迷渗透性利尿剂昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食的病人尿毒症原发性醛固酮增多症三、酸碱失衡的诊断与治疗（一）分类与命名（二）诊断和分析方法（三）各种酸碱失衡的治疗特点酸碱失衡的分类分类名称BE、HCO3-PCO2pH代酸（原发）下降下降（代偿）下降单纯型代碱（原发）上升上升（代偿）上升呼酸（原发）上升（代偿）上升下降呼碱（原发）下降（代偿）下降上升酸碱失衡的分类分类名称BE、HCO3-PCO2pH相加性复合型代酸+呼酸下降上升下降（显著）二重失常代碱+呼碱上升下降上升代酸+代酸下降（RA增加）下降下降（显著）酸碱失衡的分类分类名称BE、HCO3-PCO2pH对消性复合型代酸+呼碱下降、正常、上升下降不定二重失常代碱+呼酸下降、正常、上升上升不定代酸+代碱上升（RA增加）正常不定酸碱失衡的分类分类名称BE、HCO3-PCO2pH代酸+代碱+呼酸下降、正常、上升上升不定复合型代酸+代碱+呼碱下降、正常、上升下降不定三重失常代酸+代酸+呼酸下降（RA增加）上升不定代酸+代酸+呼碱下降（RA增加）下降不定分类与命名酸中毒与酸血症碱中毒与碱血症酸血症与碱血症是以pH值为诊断标准。pH<7.35时诊断为酸血症pH>7.45时诊断为碱血症酸中毒是引起酸在体内潴留、可导致酸血症的病理生理过程。碱中毒是引起碱在体内潴留、可导致碱血症的病理生理过程。pH<7.357.35---7.45>7.45酸血症碱血症各种酸碱失衡的治疗特点治疗原则病因治疗应占首要的地位发生危及生命的酸碱失衡时，应及时将其调整至较为安全的范围对于慢性酸碱失常，应逐步将其调整至适合生存的水平应同时调整注意水、电解质的平衡人体耐受的酸碱极限参数酸中毒碱中毒pH6.87.8PaCO2(mmHg)90（吸空气）15400(FiO2100%)BE(mmol/L)-30+30各种酸碱失衡的治疗特点代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒阴离子间隙（AG）是指指在血浆中未被检出的阴离子的量。(磷酸、乳酸、酮酸及其他有机酸）根据AG分2类AG增高型代谢性酸中毒AG正常型代谢性酸中毒AG增高型更强调病因治疗AG正常型强调病因治疗的同时[HCO3-]的补充和的[H+]排出代谢性酸中毒1、轻度代谢性酸中毒2、重度代谢性酸中毒（pH<7.20）1g碳酸氢钠含12mmol的HCO3-所需碱性药物的mmol数=（目标HCO3--实测HCO3-）×0.4×体重=BE×0.25×体重3、纠正缺水、防治电解质紊乱4、某些特殊的代谢性酸中毒的治疗代谢性碱中毒较为少见临床表现为容量不足、低钾、低氯性碱中毒。治疗原则：1、病因治疗。2、纠正电解质紊乱（低钾、低氯）。3、严重碱中毒者可直接补充酸。代谢性碱中毒1、轻、中度代谢性碱中毒2、重度代谢性碱中毒应首选生理盐水，生理盐水pH为7.0，还可以补充氯。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒常因肺泡通气量减少引起，在麻醉期间较为常见。根据发病快慢分为：急性呼吸性酸中毒。慢性呼吸性酸中毒。治疗原则：尽快治疗原发病因改善通气功能呼吸性酸中毒1、急性呼吸性酸中毒主要是使CO2迅速有效地排出和有效地给氧。当CO2快速下降时可发生CO2排出综合症：临床表现：血压下降心动过缓心律失常甚至心跳停止呼吸性酸中毒CO2排出综合症原因：1、PaCO2升高时的应激反应突然消2、骨骼肌等血管扩张，过度通气时胸内压增高，使回心血量减少。3、CO2突然排出使冠状血管和脑血管收缩以致心脏和脑供血不足。处理方法：1、对升高的病人，人工通气要适当控制，逐步增加，2、补充容量，3、多巴胺等升压药应用。呼吸性酸中毒2、慢性呼吸性酸中毒强调病因治疗控制感染扩张小气道促进排痰低浓度吸氧当出现呼吸抑制是，可机械通气。呼吸性碱中毒焦虑机械通气过度中枢性疾病低氧脓毒症治疗以原发病治疗为主。复合型酸碱失衡复合型酸碱失衡是由各种原因引起的，由2个或2个以上原发改变和相应的代偿改变所构成的酸碱紊乱。四、体液治疗（一）体液补充量的评估(二）体液性状的监测与评估（三）液体治疗的实施体液补充量的评估术中所需的液体量①基础生理需要量②术前累计丢失量③术中继续损失量④药物性血管扩张量⑤第三间隙缺失量体液性状的监测与评估组成成分酸碱度渗透浓度或渗透压液体治疗的实施1、确定输液的量和成分①优先补充血容量②合理选择溶液制剂2、确定输液的顺序与速度①体液缺失的程度②输入液体的品种③病情④监测结果3、输液过程中应进行监测与调整讨论1、对酸碱平衡的理解。2、钾在临床病人中的重要性。3、临床举例说明问题。心肺脑复苏心肺脑复苏心搏骤停(Cardiacarrest,CA)是指因急性原因导致心脏突然丧失有效的泵血功能而导致循环和呼吸停顿的病理生理状态。

对心搏骤停患者所采取的一切恢复自主循环和呼吸功能的抢救措施，

称为心肺复苏(Cardiopulmonaryresuscitation,CPR)。

心肺脑复苏由于心肺复苏的最终目的是：抢救生命，防止伤残和后遗症，争取使完全康复或能生活自理，恢复病人的社会行为能力。因此，现在认为复苏的重点从一开始就应该放在对脑的保护，故把心肺复苏扩大到心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR)。

心肺脑复苏第一节：心搏骤停的原因、类型和诊断第二节：心脑肺复苏的阶段和步骤第三节：呼吸支持第四节：循环支持第五节：电除颤第六节：CPR期间的用药及输液第七节：心肺复苏的评价第八节：脑复苏第一节

心搏骤停的原因、

类型和诊断一、原因二、类型三、诊断原因引起CA的原因可分为：心源性和非心源性两大类，

心源性如心急性心肌梗死，心脏破裂、心导管刺激心膜所引起的室颤等。

原因

非心源性如意外事件(如窒息、电击伤、溺水、自缢等)、严重中毒、酸碱失衡及电解质紊乱(如急性高钾血症)、迷走反射、药物过敏和严重不良反应、低氧血症等。原因无论何种原因，导致CA的直接或间接原因有：(1)心肌收缩力减弱(2)冠脉血流量减少(3)血流动力学剧烈改变(4)严重心律失常(5)其他类型CA可表现为三种形式：1、心室纤维颤动(ventricularfibrillation,VF)2、心搏停止(asystole,又称心室停顿ventricularstandstill)3、心电机械分离(electricmechanicaldissociation,EMD)诊断对CA的诊断必须迅速、果断、凡符合下列条件者均应诊断为CA，并立即实施CPR。1、原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应；2、呼吸停止或呈喘息样呼吸；下列条件可作为诊断的参考标准：1、大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失；2、测不到血压，心音消失；3、瞳孔散大(多在心搏停止后30-60秒出现)，对光反射消失。第二节

心肺脑复苏的阶段和步骤一、三个阶段和九个步骤二、三阶段ABCD四步法三个阶段和九个步骤CA常骤然发生，能否迅速准确地开始抢救是决定复苏成败的关键因素。传统CPCR分三个阶段和9个步骤，三个阶段包括：基础生命支持(Basiclifesupport,BLS)高级生命支持（Advancedlifesupport,ALS）长期生命支持（Prolongedlifesupport,PLS）

9个步骤：A、B、C、D、E、F、G、H、I

9个步骤A、气道控制B、呼吸支持C、循环支持D、用药或输液E、心电图（ECG）F、处理心室纤颤（胸外除颤）G、判断H、争取恢复神志I、加强治疗基本生命支持本阶段目的是用简单易行的措施迅速建立人工呼吸和循环支持。无论何种原因所致的CA，现场抢救时的基础生命支持措施相同。A、呼吸道通畅(Airway)B、人工呼吸(Breathing)C、胸外心脏按压建立人工循环Circulation)高级生命支持ALS是BLS的延续，它是在BLS基础上继续做好前述A、B、C，本阶段目的是在更有效的呼吸和循环支持的基础上，采取D、E、F三步，恢复自主心搏并稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。长期生命支持PLS是ALS的延续。本阶段在心搏和自主呼吸恢复后，在CPR成功的基础上，以脑复苏为中心，通过G、H、I三步，采取针对脑和其他脏器缺血缺氧损伤的防治措施。三阶段ABCD四步法最初处置—第一个ABCD第二阶段处置—第二个ABCD后期复苏患者的处置—第三个ABCD最初处置——第一个ABCD1、A(airway)开放气道心搏呼吸骤停患者通常存在一定程度的气道阻塞。引起一道阻塞的常见原因有：后坠的舌根和松弛的会厌会阻塞道；呼吸道分泌物、口腔异物、血块等也会堵塞气道。首先可用手法开放气道，常用的是三步法气道开放，抬首(头后仰)、取颏(托下颌)、张口三步。放置口咽通气道最初处置

——第一个ABCD2、B(breathing)正压通气

开放气道后，检查患者有无自主呼吸。若无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸。最初处置——第一个ABCD3、C(circulation)胸外心脏按压

呼吸循环骤停诊断成立后，应尽早建立有效的人工循环。心脏按压分胸外心脏按压和开胸心脏按压两种，常用的是胸外心脏按压。插图最初处置——第一个ABCD4、D(defibrillation)电除颤

早期除颤在心搏呼吸骤停患者的复苏中占有重要地位。除颤必须尽早进行，在有除颤设备的现场，电除颤可作为第一手措施。第二阶段处置——第二个ABCD1、A(airway)进一步的气道控制，如果有条件应尽早进行气管内插管。2、B(breathing)经气管内插管进行间断正压断气。尽可能早期使用机械通气的手段进行正压通气，一方面可以提高通气效果，另一方面可以节省人力采取其他抢救措施。

第二阶段处置——第二个ABCD3、C(circulation)建立静脉通道以输注液体和药物，继续CPR，使用抗心律失常药。其目的是激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防止心律失常，调整酸碱失衡，补充液体和电解质。4、D(differentialdiagnosis)明确心搏骤停的可能原因，并做鉴别诊断，以确定有可逆转病因的特殊治疗。后期复苏患者的处置

——第三个ABCD复苏后处置一般指恢复自主循环至送入重症监护室(intensivecareunit，ICU)这段时间，约30min。1、A(airway)

保证气道通畅，如气管导管内吸引、气管内插管。

后期复苏患者的处置

——第三个ABCD复苏后处置一般指恢复自主循环至送入重症监护室(intensivecareunit，ICU)这段时间，约30min。2、B(breathing)给氧。经气囊活瓣面罩或适当的机械通气提供正压通气，除非患者立即恢复自主呼吸，均需作机械通气，如需高浓度氧，应明确其为肺功能不足抑或心功能不全；用脉氧仪测，并做动脉血气分析，保证病人氧的需求；检查因复苏引起的潜在呼吸并发症，如气胸、肋骨骨折、气管内导管位置不当等。

后期复苏患者的处置

——第三个ABCD3、C(circulation)评估生命体征及重要器官功能，确保循环功能的稳定。开放静脉通道，安置心电监护仪、脉氧仪及自动血压测定仪，监测尿量，防治肾衰竭，对出现的临床症状进行处理，保护脑功。4、D(differentialdiagnosis)

鉴别诊断复习病史并做必要的检查，诊断引起心搏骤停的原因并进行治疗。第三节呼吸支持一、维持呼吸道通畅二、人工呼吸三、气管插管和机械通气维持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是施行人工呼吸的首要条件，其常用方法有(一)仰头抬颏法(二)下颌前推法(托下颌法)(三)清洁呼吸道人工呼吸(一)口对口(面罩)人工呼吸法(二)口对鼻及口对口鼻人工呼吸法(三)口对面罩(面帐)人工呼吸法气管插管和机械通气(一)简易呼吸器(二)喉罩(LMA)及食管-气管联合导管(三)环甲膜穿刺(四)气管插管第四节循环支持在CPR全过程中，循环的恢复是前提，呼吸的恢复是必要条件，人工循环与人工呼吸必须同时进行才能达到有效复苏目的，

第四节循环支持一、胸外心脏按压术二、辅助人工循环三、胸内心脏按压法胸外心脏按压术胸外心脏按压(externalchestcompression,ECC)是心脏复苏急救现场维持人工循环的首选方法，操作简便，其要点如下：（一）操作步骤1、合适的体位2、按压部位3、按压姿势和幅度4、按压频率5、按压连贯

胸外心脏按压术临床上心脏按压有效的标志是：1)大动脉处可扪及搏动；2)紫绀消失、皮肤由苍白转为红润；3)可测得血压；4)散打的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸，说明脑血流灌注已经重建，否则宜采取改良措施或开胸心脏按压。胸外心脏按压术(二)机制胸外按压产生血液循环的机制有：1：胸泵机制2：心泵机制在CPR早期或持续时间较短的CPR过程中，心泵机制占主导地位；随着CPR时间的延长，心脏顺应性下降，这时胸泵机制逐渐占主导地位。在儿童因胸廓的解剖特点，心泵机制占主导地位。胸外心脏按压术(三)禁忌症重度二尖瓣狭窄、心脏瓣膜置换术后、严重张力性气胸、心包压塞、胸廓或脊柱性严重畸形、晚期妊娠或有大量腹水者，禁忌使用胸外心脏按压。辅助人工循环(一)萨勃心肺复苏机(简称萨勃机)(二)主动按压减压心肺复苏术(activecompressiondecompression，ACD)(三)腹部间断加压法(interposedabdominalcounterpulsation，IAC)(四)紧急体外循环萨勃（Thumper）心肺复苏机1007型萨勃心肺复苏机临床应用

Researchontheapplicationof1007-ThumperCPRsystemintheemergencytreatment

<<中国现代医学杂志>>2008年第18卷第01期

作者:颜鲲,唐国茂,李亚勇,

期刊-核心期刊ISSN:1005-8982(2008)01-0087-03目的比较萨勃1007型心肺复苏机与传统的人工心肺复苏效果,以评价萨勃机在临床应用的价值.方法回顾性分析248例使用萨勃机心肺复苏患者和223例采用人工心肺复苏的患者,排除原发病、就诊时间影响因素后比较两种方法的心肺复苏成功率及存活率,并比较两种方法并发症发生率.结果萨勃心肺机复苏成功率、存活率较人工心肺复苏高,P＜O.05,前者分别是34﹪、14﹪,后者为21﹪和5﹪,P＜0.05;两者并发症发生率无显著差别,P＜0.05.结论萨勃机是目前理想的一种完全可替代以往人工心肺复苏的新型仪器,值得临床推广使用.胸内心脏按压法

(openchestcardiaccompression，OCC)胸内心脏按压法的适应证和操作步骤如下：(一)适应证1：开胸手术病人发生心搏骤停2：有胸外心脏按压禁忌症的病人3：经常规胸外心脏按压无效，且胸内心脏按压条件已准备就绪者4：多次体外除颤无效的顽固室颤胸内心脏按压法

(openchestcardiaccompression，OCC)(二)操作步骤在ECC支持下，尽快行皮肤消毒(为争取时间可不必过分拘泥于严格的无菌操作)，立即气管插管，切开左胸第4-5肋间隙，前起胸骨左缘旁开两指，后止于液中线，以右手伸进胸膛，拇指及大鱼际在前，余四指在后，在心包外按压心脏左、右心室，也可伸入两手，一手在前，一手在后按压。胸内心脏按压法

(openchestcardiaccompression，OCC)方法有：1：单手挤压法以右手握住心脏，4指放在左室后方，拇指放在右室方。2：双手挤压法左手4指置于右室前方，右手4指置于左室后方，右方拇指置于左手指之上以加强挤压力量。3：单手推压法若用左前外切口，可把右手置于心脏后方，将之推向胸骨背侧，进行挤压，按压频率一般为80次/min。第五节电除颤原理心室纤颤最有效的治疗方法是电击除颤，电除颤是选用一适量的电流通过心脏，使全部或绝大部分心肌细胞在瞬间内同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，抑制异常兴奋灶，为正常的起搏点重新下传冲动，恢复正常心律和有规律的协调一致的收缩创造条件。第五节电除颤方法(一)胸外直流电除颤(二)胸内直流电除颤若点击除颤无效，不宜无限制增加电能，注意点击除颤必须与药物复苏相结合，提供点击除颤成功的基本条件，进一步纠正不利于除颤的因素，如心肌缺血、低血钾、严重酸血症、严重低血容量等，然后进行电除颤。第六节CPR期间的用药及输液作为胸外心脏按压术和开胸心脏按压术的辅助手段，CPR给药的目的主要在于：1)提高心脏按压效果，激发心脏复跳和增强心肌收缩力；2)增加心肌血灌流量、脑血流量和提高脑灌注压和心肌灌注压；3)提高室颤(VF)阈或心肌张力，为除颤创造条件，防止室颤复发；4)减轻酸血症或电解质失衡，有助于发挥心血管活性药物的效应。

第六节CPR期间的用药及输液给药的途径有：(一)静脉内给药(二)气管内滴入法(三)心内注射第六节CPR期间的用药及输液心肺复苏时的常用药物(一)拟肾上腺素药物和血管加压素1：肾上腺素2：血管加压素(二)钙剂(三)碱性药物(四)抗心律失常药及其他1：利多卡因2：胺碘酮3：阿托品4：溴苄胺第七节心肺复苏的评价心肺复苏的有效特征经现场心肺复苏后，可根据一下几条指标考虑是否有效：(一)大动脉搏动

按压有效时每次按压可以触到颈动脉、股动脉一次搏动。若停止按压后搏动消失，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心跳已修复，可以停止胸外心脏按压。(二)瞳孔复苏有效时，可见散大的瞳孔开始变小，并恢复对光反射和睫毛反射，如瞳孔由小变大、固定，则说明复苏无效。第七节心肺复苏的评价(三)脑组织功能复苏有效脑组织功能有恢复的迹象：1)患者出现挣扎；2)肌张力增加；3)吞咽动作出现；4)自主呼吸恢复，若无自主呼吸或自主呼吸很薄弱，人工呼吸应继续进行。第七节心肺复苏的评价(四)面色(口唇)复苏有效时，可见病人有眼球活动，面色、口唇、甲床及皮肤颜色由紫绀转为红润，如若变为灰白，则说明复苏无效。第七节心肺复苏的评价终止心肺复苏的标准心肺复苏应坚持连续进行，抢救中不可武断地作出停止复苏的决定，在医院内如有条件确定下列指证时，可考虑终止心肺复苏：(一)呼吸心跳恢复

发现有效的心脏收缩，能测到脉搏和动脉血压，并恢复有效的自主吸。(二)无心跳或脉搏心肺复苏持续30分钟以上，仍无心跳及自主呼吸，可考虑终止复苏。第七节心肺复苏的评价(三)脑死亡在有明确不可逆的病因基础上，有以下脑死亡诊断标准的1-4点可终止复苏：1)深度昏迷，对疼痛刺激无任何反应；2)自主呼吸持续停止，>=60mmHg(8.0kPa)；3)瞳孔散大固定；4)脑干反射全部或大部分消失，包括头眼反射、瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射消失；5)心电图成直线；6)确证实验1项阳性；7)12小时重复检查结果无变化。第八节脑复苏脑的“低贮备、搞供应、高消耗”特性决定了它遭受缺血缺氧后较其他脏器更为易损。当自主循环功能恢复、脑组织再灌注后，缺血性改变仍然继续发展，相继发生脑水肿和持续低灌流状态，结果使脑细胞继续缺血缺氧，导致变形或坏死，称为脑再灌注损伤(reperfusiondamage)或再氧合损伤(re-oxyge