不典型心梗的心电图诊断(共66张PPT)

不典型心梗的心电图诊断河南科技大学第一附属医院心内科杨旭明第1页，共66页。与不典型心梗有关的心电图新概念一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义二.病理性Ｑ波新标准及形成条件三.等位性Ｑ波的概念及心电图表现四.位置性Ｑ波的概念及心电图表现五.“巨型R波”心电图综合征第2页，共66页。心肌梗死的范围病理变化：缺血性梗死。根据梗死范围可分为：

心内膜下梗死（薄层梗死）厚层梗死全层梗死或透壁性梗死

小面积：≤10%中面积10%：＜面积≤30%大面积＞30%第3页，共66页。心梗心肌主要病变血管左冠状动脉主干左前降支左回旋支右冠状动脉左旋支右冠状动脉左主干左前降支第4页，共66页。一.心肌梗死的新分类1.传统的分类方法：①Q波型心肌梗死：Q波＞0.04s,＞1/4R波-典型心梗。

病理解剖发现：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。②非Q波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其它检查指标明确诊断。近年研究发现：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性，多见于多支冠脉病变。第5页，共66页。心肌梗死的新分类2.近年的分类方法：①ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无Q波形成，病变血管内红色血栓形成，成份为纤维蛋白。从心电图角度上看，临床容易确诊，治疗及时。应当给予积极的介入及融栓治疗。②非ST段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分有Q波形成，病变血管内白色血栓形成，成份为血小板。心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治疗，少数高危患者全面评估后也可进行介入治疗。第6页，共66页。急性冠脉综合征概述发病机制凝血酶猝死冠脉不全闭塞(40％~75％)白色血栓冠脉完全闭塞（>90%）红色血栓心电不稳定无ST段抬高不稳定心绞痛无ST段抬高的急性心梗ST段抬高的急性心梗ST段抬高冠脉血栓形成斑块破裂各种因素作用易损斑块血小板激活第7页，共66页。①持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高，最易出现巨R形，而与心肌缺血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小甚或正常。若aVR导联出现rS型，则多为病理性；男47岁冠造：左回旋支次全闭塞主波为正时，ST段抬高≥心内膜下梗死（薄层梗死）心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。但不是所有室间隔q波减小或消失都是室间隔心梗，如急性下壁心梗时，如合并有室间隔q波消失多为右冠动脉近端梗死。应为rS型，ST段抬高≥或同导联T波某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。如果某导联（V1～V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽:室间隔不同部位心梗的心电图表现急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高伴心肌酶学升高心肌酶学正常伴心肌酶学升高非Q波性心肌梗死不稳定心绞痛Q波性心肌梗死大部分小部分心电图诊断心肌酶学诊断心电图诊断小部分大部分第8页，共66页。病理性Q波传统标准：时限≥振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准：时限≥振幅≥需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在Ⅲ和aVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”二.病理性Q波新标准第9页，共66页。心室除极的全过程心室除极的时间一般为：～秒。心室除极的过程：正常心室除极的第秒是从室间隔开始，其激动方向从左后上向右前下进行，通过左、右束支激动左、右心室，最后激动左室后基底部与右室肺动脉圆锥部。第10页，共66页。

某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。①心肌梗死的直径＞，临床约10％的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞～。③梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约10％的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。病理性Ｑ波形成条件第11页，共66页。心肌梗死不出现Q波的机理

形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件，不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下：①梗死的面积过小，直径≤25mm一般不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。②梗死的深度＜左室厚度50%或＜5mm一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。③某些部位的心肌梗死

左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始～之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有小q波）。④其他因素

多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽:

多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低。第12页，共66页。不典型心梗的含义1.症状体征不典型2.心电图表现不明显

①时间过早如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。

②部位特殊如梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部。

③类型不同如ST段不升反降，非Q波心梗。④多部位梗死异常图形可相互抵消。

⑤被其它异常心电图掩盖如伴左束支传导阻滞。3.实验室指标不明确第13页，共66页。三.等位性Ｑ波的概念

由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当于Q波）。掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。第14页，共66页。等位性Ｑ波的分类1.小Q波(q波)2.进展性Q波3.病理性Q波区波群起始部的切迹、顿挫5.心电图一过性伪正常化波振幅变化7.线型r波第15页，共66页。1.小Q波(q波)

当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始4Oms处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：①Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度≥，且Q波内出现粗钝与切迹。②Vl、V2导联rS型波之前出现小q波，提示室间隔梗死的存在，但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。第16页，共66页。小Q波(q波)③V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波。如：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。（称小灶性心梗：深度有，面积小）④Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度，II导联能看到小q波。陈旧性下壁心肌梗死，II、Ⅲ、aVF导联的Q波很少都能达到病理性Q波的诊断标准。aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）呈rS型，对下壁心肌梗死也很有诊断价值（需结合临床）。第17页，共66页。小Q波(q波)第18页，共66页。2.进展性Q波

观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。短暂性Q波又称心肌震荡综合征：冠心病心绞痛患者发作时多个导联出现异常Q波，发作之后Q波可以消失，R波可以恢复，并未发生急性心梗。①持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。②Q波深度＜1/4R，V1V3导联多见。③无病理性Q波演变规律。④实验室指标多无明显改变。第19页，共66页。胸闷后1小时胸闷后6小时04.3.27PTCA术前PTCA术后2天男47岁冠造：左回旋支次全闭塞进展性Q波第20页，共66页。3.病理性Q波区

如果某导联（V1～V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。

许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者。第21页，共66页。波群起始部的切迹、顿挫Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出现≥负向波，和小面积心梗有关。Chapman征：IaVL和V1导联R波切迹。第22页，共66页。QRS波群起始部的切迹、顿挫≥负向波第23页，共66页。第24页，共66页。5.心电图一过性伪正常化

新近报道，急性后侧壁心肌梗死发病12～24小时可能出现心电图一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作12～24小时的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察可出现有诊断意义的心电图变化。注意：需与多支冠脉病变，多部位心梗的心电图伪正常化进行鉴别。第25页，共66页。AMI伪改善

指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约在AMI10天内偶可出现意外的心电图改善，坏死的Q波消失，ST段有所恢复，倒置T变浅、平坦或直立，以后又出现QRS-T演变过程。认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治疗措施有关，还可能与AMI后冠脉血栓自溶、冠脉再通使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出现，可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应。第26页，共66页。波振幅变化

此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情况有：①R波振幅进行性降低在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。注意胸前导联电极安放的位置必须固定。②胸前导联R波递增不良

正常情况下，Vl～V4（V5）导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVl＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。第27页，共66页。R波振幅变化③V1、V2导联R波振幅增大

正后壁心肌梗死时，胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导联R波振幅大。④胸前相邻两个联R波振幅相差>50%

如：RV3＞1/2RV4第28页，共66页。前间壁心肌梗塞R波丢失：V4与V5导联R波振幅相差>50%第29页，共66页。7.线性r波

指胸前导联r波振幅较小，一般＜，且呈升支及降支合为一条线型，故称线型r波。若连续两个导联则意义明显。研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型，则意义明显。胚胎r波：心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波，时限多＜10ms,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。第30页，共66页。

胚胎r波第31页，共66页。四.位置性Ｑ波的概念

由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波，如：aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限≥30ms，振幅≥l／4R），称为心脏位置性Q波（positionalQwave）。位置性Q波一般可表现为三种形式。临床意义：位置性Q波不属于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义。第32页，共66页。位置性Ｑ波的心电图表现1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联位置性Q波①仅Ⅲ或aVF导联出现Q波Ⅲ导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)，则可形成Q波，仅有Ⅲ导联出现Q波大多数是正常的。如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下)也属正常。②Ⅲ、aVF导联出现Q波当Ⅲ、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值。若aVR导联出现rS型，则多为病理性；若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波；若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。第33页，共66页。位置性Ｑ波的心电图表现③当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现Q波首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性，其次看其是否达到小q波的诊断标准，特别注意：Ⅲ导联的Q波是否达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度是否等于，II导联能否看到小q波。其它左胸导联是否也同时出现Q波。鉴别时还可作屏气试验。在深吸气后屏住不呼出，如Ⅲ导联的Q波消失或明显缩小，则是正常。第34页，共66页。第35页，共66页。位置性Ｑ波的心电图表现、V2导联位置性Q波①在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q波或QS波。②心脏横位或心后壁心包积液时，V1、V2导联可录到QS波。在深吸气末，可描记出正常的rS波。③高度肺气肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联向下移动一个肋间，便可描记出正常的rS波。④右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波。第36页，共66页。位置性Ｑ波的心电图表现、aVL、V5、V6导联位置性Q波

当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90°时，QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直、投影在aVL的负侧，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，I导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。第37页，共66页。五.“巨型R波心电图综合征”的概念

1960年，Prinzmental在变异型心绞痛患者中发现并命名了“巨型R波心电图综合征”。此后，将“巨型R波心电图综合征”和巨大高耸、双支对称的T波作为心肌梗死超急性期心电图的特征性改变。1993年，Madias首先提出“巨R形ST段抬高”的概念，其常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁。此外，还可见于心肌急性严重缺血时，如不稳定型、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。第38页，共66页。“巨型R波心电图综合征”的心电图表现

1.三角形改变

QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失。R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨型R波”，称之为“巨型R波心电图综合征”。第39页，共66页。“巨型R波心电图综合征”的心电图表现2.巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关。ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高，最易出现巨R形，而与心肌缺血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小甚或正常。3.急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血发作前心电图对照，才能准确判断增高幅度。第40页，共66页。“巨型R波心电图综合征”的心电图表现4.出现巨R形ST段时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比。凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变。波本身时限可略增宽，Q-T间期亦可相应轻微延长。第41页，共66页。冠脉痉挛前冠脉痉挛时患者男75岁，胸痛伴晕厥病例第42页，共66页。鉴别诊断如在束支传导阻滞时，规则的巨R形连续出现，特别当心率增快，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室速或室上速伴束支阻滞（或室内差异性传导），需要加以鉴别，如能同步描记12导联并仔细分析不难判断。室速或室上速者各个导联均见异常快速激动，而巨R形仅见于病变受累导联，如某一导联可辨认出P波或可见R波与ST-T融合的切迹。第43页，共66页。临床意义

急性严重冠脉缺血，但心肌仍处于可逆阶段，及早诊断治疗，可不发展为心肌梗死，降低死亡率、猝死率及恶性心律失常的发生率。第44页，共66页。心电图诊断心梗的几大难点1.合并束支传导阻滞2.合并预激综合征3.右心室心梗4.孤立正后壁心梗5.室间隔心梗6.心内膜下心梗7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗第45页，共66页。1.合并束支传导阻滞①右束支阻滞前间壁MI：V1导联由rsR’型→QR型，广泛S波宽钝前壁MI：V4～V6导联呈QS型或QRS/QrS型，S波宽钝下壁MI：II、III、aVF导联呈QS型或QR/Qr型右室MI：V1导联呈rsR’型+V3R～V6R导联ST段抬高。

V4R导联敏感性、特异性、准确性最高。正后壁MI：V1、V2导联ST段抬高及T波直立、对称、箭头样变化。第46页，共66页。第47页，共66页。第48页，共66页。合并束支传导阻滞②左束支阻滞诊断线索：、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波B.胸前导联R波逐渐降低，即：RV1＞RV2＞RV3＞RV4C.胸前导联V3～V5导联S波出现向上的切迹，即

Cabrera征～V3导联ST段压低≥主波为负时，ST段抬高≥主波为正时，ST段抬高≥第49页，共66页。合并束支传导阻滞②左束支阻滞：前间壁MI：V1～V3/V4导联均呈QS型，一般V3/V4导联应为rS型，ST段抬高≥或同导联T波的1/2，广泛R波宽钝。前壁MI：V5～V6导联均呈QS/qRS型，一般V5/V6导联为R型，无Q波或S波。下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滞时，肢体导联多表现为RS/rS型。右室MI：V1～V3导联均呈QS/rS型，V3R～V6R导联ST段抬高。第50页，共66页。第51页，共66页。2.合并预激综合征

预激波（δ波）可使QRS起始部分顿挫，常常掩盖心梗的图形。①前间壁MI：A型W-P-W预激综合征的V1～V4导联主波向上，常常掩盖前间壁心梗，如出现R波从V1-V4有所下降可疑合并心梗。②前侧壁MI：B型W-P-W预激综合征的V5～V6导联主波向上，常常掩盖前侧壁心梗，如出现胸前导联R波递增不良可疑合并心梗。③下壁MI：如II、III、aVF预激主波向上,常常掩盖下壁心梗，需结合临床资料来判断。

在部分导联δ波可表现为Q波，极易误诊。第52页，共66页。第53页，共66页。3.右心室心梗①下壁心梗的ECG改变，因常同时合并右心室心梗。②V3R～V6R导联ST段抬高≥ｍV，其中以V4R导联敏感性、特异性、准确性最高，但约半数患者在胸痛后10小时ST段抬高即消失。③V3R、V4R导联R波消失，以V3R更有意义。④V1～V5导联ST段递减性抬高，以V1导联为明显。⑤II导联ST段抬高≥伴ST：III/II＞1。⑥V2导联ST段压低/aVF导联ST段抬高≤50%。⑦I、aVL、V5、V6导联q波（室间隔q波）消失。第54页，共66页。4.孤立正后壁心梗

因左室正后壁与左室前间壁呈镜面对称，所以在ECG上可出现镜面关系。诊断要点：①V7～V9导联出现病理性Q波与相应的ST-T改变②V1、V2导联R波增高增宽，R/S＞1③V1、V2导联ST段压低，凹面向上④V1、V2导联T波高耸，直立而对称注意点：需排除儿童、消瘦身材、右室增大、右束支传导阻滞及预激综合征。第55页，共66页。③室间隔前下1/3梗死，在窦性心律时，该部位与左室游离壁同时除极，后者向量占优势，致使室间隔前下1/3梗死在常规心电图上不易反映出来，只有在心室除极不同步时（室早或束支传导阻滞时）才能表现出来。①Q波型心肌梗死：Q波＞0.当坏死达左室游离壁内面一半以上时，可出现梗死性QRS变化：也有报道广泛的内膜下梗死，只有T波倒置而无ST段或QRS波群的变化。Cabrera征若连续两个导联则意义明显。“巨型R波心电图综合征”的心电图表现②V3R～V6R导联ST段抬高≥ｍV，其中以V4R导联敏感性、特异性、准确性最高，但约半数患者在胸痛后10小时ST段抬高即消失。左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始～之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有小q波）。心内膜下心梗按心电图改变可分为两种：等位性Ｑ波的概念及心电图表现①Q波型心肌梗死：Q波＞0.因左室正后壁与左室前间壁呈镜面对称，所以在ECG上可出现镜面关系。Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出现≥负向波，和小面积心梗有关。近年来国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当于Q波）。③无病理性Q波演变规律。5.室间隔心梗

心向量学认为，室间隔q波大部分是由室间隔除极向量形成，发生左前降支近端梗死时可导致室间隔q波减小或消失。但不是所有室间隔q波减小或消失都是室间隔心梗，如急性下壁心梗时，如合并有室间隔q波消失多为右冠动脉近端梗死。第56页，共66页。室间隔不同部位心梗的心电图表现①室间隔中部梗死很罕见，V1V2导联r波消失，呈QS型，V5V6导联起始q波消失。②室间隔下部梗死，V1V2导联存在小r波，V3V4导联起始r/R波消失，呈QS型或Qr/QR型。③室间隔前下1/3梗死，在窦性心律时，该部位与左室游离壁同时除极，后者向量占优势，致使室间隔前下1/3梗死在常规心电图上不易反映出来，只有在心室除极不同步时（室早或束支传导阻滞时）才能表现出来。一般认为，起源右室的室早，V1呈QS型，V5呈QR型；起源左室的室早，V1呈QR型，V5呈QS型时，高度提示室间隔前下1/3梗死。第57页，共66页。6.心内膜下心梗

研究发现，心室壁内层有一层菲薄