2022年医学专题-精神活性物质所致精神障碍重点

精神活性物质(wùzhì)所致精神障碍

第一页，共四十四页。一、概念(gàiniàn)

1、精神活性物质（psychoactivesubstance）是指如酒精、阿片、大麻、催眠药和ATS（Amphetamine-TypeStimulants）如冰毒、摇头丸等可引起(yǐnqǐ)精神和行为的障碍的物质。第二页，共四十四页。

2、药物依赖（drugdependence）又称药瘾（drugaddiction）

精神活性物质易引起依赖（dependence）指对药物有强烈的渴求、以满足(mǎnzú)其精神效应（欣快）和躯体适应。第三页，共四十四页。

3、药物滥用（drugabuse）据美国的标准滥用物质的标准至少应符合下列的一项：a.因重复服用(fúyònɡ)该物质或药物，而影响其社会功能b.即使身处危境仍不断服用物质c.因重复服用物质而受到法律制裁d.知道服用该物质或药物产生持久的社交和人际关系问题，还是不顾一切第四页，共四十四页。4、药物耐受（drugtolerance）

许多的药物要逐渐加量，才能获得同样的效应称耐受。如吗啡常用量为10mg，依赖者在2.5小时(xiǎoshí)内可静注2g。度冷丁常用量为100mg，成瘾者可达4g才能达到欣快效应。

耐受性在依赖者戒断后，即消失。如果用原来的剂量达到欣快效应，这时的剂量常为中毒量或致死量。第五页，共四十四页。二、阿片类物质(wùzhì)依赖

1、阿片类依赖问题

在解放前吸阿片的人约2000千万，外国人称东亚病夫。但解放后新中国诞生后一举扫毒成功，震惊世界。改革开放以来，毒品(dúpǐn)问题又死灰复燃。尤其是阿片的衍生物海洛因。2001年报告我国有吸海洛因者90.1万，现在已有100万人吸毒。第六页，共四十四页。2005年毒品辑获量排前5位的国家：伊朗巴基斯坦土耳其中国保加利亚海洛因（kg）2695609492.08537.06281.02067.2吗啡（%）36.112.711.48.42.8说明我国海洛因滥用比较严重。以前“金三角”阿片类物质产量(chǎnliàng)已退居第二位。现在第一位的为“金新月”（阿富汗、巴基斯坦、伊朗）第七页，共四十四页。海洛因的滥用方式(fāngshì)：吸入追龙注射静注肌注第八页，共四十四页。初吸阿片类物质(wùzhì)恶心、呕吐(ǒutù)、头昏、无力、视物不清、焦虑不适减少快感(kuàigǎn)增加停止快感传至全身，皮肤温度1分钟似睡非睡松弛“Hi”0.5-2h2-4h精神振奋依赖形成2、临床表现3-6小时需重复第九页，共四十四页。基于上述不断重复形成①心理依赖或精神依赖（psychologicaldependence）对药物强烈的渴求，因为未及时获得则可发生断药之苦。②

躯体依赖（physicaldependence）海洛因使肌体处于一种适应状态，如果中断则出现(chūxiàn)戒断症状（withdrawalsyndrome）。第十页，共四十四页。③海洛因的耐受性最明显如：呼吸抑制作用镇静(zhènjìng)作用镇痛作用致欣快感要不断的加量才能获得缩瞳和便秘无耐受影响，病人长期便秘之苦第十一页，共四十四页。3、戒断症状(zhèngzhuàng)临床表现8-12小时呵欠，眼泪鼻涕齐流，出汗12-15小时思睡，却睡不安稳，频频醒转情绪恶劣，烦躁不安，紧张焦虑，易激惹瞳孔散大，打喷嚏，起鸡皮疙瘩，寒战厌食，恶心呕吐，腹绞痛，腹泻全身骨和肌肉酸痛，有时肌肉抽动(chōudònɡ)软弱，怕冷，不眠，心博加快，血压上什情绪或更加激惹，出现攻击行为，或转为抑郁。36-72小时之间达到高峰第十二页，共四十四页。临床(línchuánɡ)戒断症状时程图第十三页，共四十四页。4、阿片类物质(wùzhì)成瘾机制a(+)内源性阿片肽b(-)b(+)外源性阿片(āpiàn)类化合物阿片(āpiàn)受体1、NA系统2、多巴胺系统3、5-HT系统4、Ach系统5、HA系统6、垂体-性腺系统7、甲状腺系统8、Ca++信号系统9、AC-cAMP系统10、G蛋白家族系统a(+)b(+)第十四页，共四十四页。5、治疗(zhìliáo)①

替代疗法美沙酮疗法(liáofǎ)（methadone）丁丙诺啡（buprenorphine）②西药可乐定（clonidine）洛菲西定（lofexidine）第十五页，共四十四页。6、预防特殊人群长期吸毒有人格(réngé)改变国外称戒毒6次后才能主动第十六页，共四十四页。三、苯丙胺类兴奋剂的滥用(lànyòng)苯丙胺类兴奋剂（amphetaminetypestimulantsATS）苯丙胺是麻黄素的类似物，中国出产麻黄素，所以在中国发展(fāzhǎn)这样的兴奋剂将很严重。第十七页，共四十四页。现在流行(liúxíng)的ATS有：甲基苯丙胺（MA）俗称“冰毒”它的结晶似冰样3.4-亚甲基-二氧甲基苯丙胺（3.4methylenedioxymeththamphetamine）俗称摇头丸，有称迷魂药一些致幻性苯丙胺兴奋剂，俗称致幻性MDMA第十八页，共四十四页。2000年缉毒排名前5位的国家

中国泰国美国日本菲律宾兴奋剂（kg）20900.07431.12451.41030.6989.8不含MDMA（%）55.419.76.52.72.6

加拿大荷兰中国奥地利哥伦比亚(ɡēlúnbǐyà)

致幻剂（kg）

764.7632.0200.0163.083.0MDMA（%）

34.628.69.17.43.8说明ATS在我国的滥用相当令人震惊第十九页，共四十四页。1、ATS滥用和依赖滥用方式鼻吸及口服，加入(jiārù)饮料内饮入鼻吸（MA）熏燃后吸入它比海洛因依赖形成要慢些第二十页，共四十四页。一般药理特性：①MDMA常用剂量(jìliàng)100-200mg，30分起效，维持3-4小时②药理作用有：欣快感性欲增强交感神经亢进（血压升高心率加快瞳孔扩大大汗）动物有普遍磨牙和牙关紧闭、疲劳、嗜睡、肌肉疼痛、注意不集中、焦虑和激越等表现③加量依赖形成第二十一页，共四十四页。急性中毒反应(fǎnyìng)多次摄入体内毒性代谢物增加引起急性毒性反应：爆发性高热大汗流涎血压升高瞳孔扩大等肌腱甚至惊厥伴精神症状类似5-HT综合征第二十二页，共四十四页。慢性毒性反应动物实验示：MDMA短期使细胞(xìbāo)外5-HT和NE增多长期使用可使5-HT破坏第二十三页，共四十四页。①

MDMA的精神毒性反应精神症状:幻觉等偏执性精神病惊恐障碍焦虑和抑郁认知障碍长期使用可以(kěyǐ)致脑结构和功能改变第二十四页，共四十四页。②

MDMA的神经毒性作用

长期使用可以(kěyǐ)使人的5-HT神经元变性，神经凋亡，免疫活性下降MDMA单次20mg/kg或多次5mg/kg均可造成长期神经毒性Fischer给4天引起神经毒性持续1年以上第二十五页，共四十四页。2、治疗和干预①

控制高热(gāorè)的药物如pentobarbitone戊巴比妥②

拟GABA药物clomethiazol氯美噻唑和抗焦虑抗癫痫药可能作用于GABA的甲型受体上每日500-750mg/d半衰期4小时第二十六页，共四十四页。③拮抗DA和5-HT的药物氟哌啶醇haloperidal、氟西丁fluoxetine④

抗氧化剂有人认为MDMA毒性机理是有氧自由基的参与，给CuZn超氧化物错义变位(biànwèi)酶的转基因小鼠MDMA时其神经毒性减轻，如维生素E可减轻MA的毒性。第二十七页，共四十四页。四、酒依赖(yīlài)1、概述

全球疾病负担(fùdān)中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在国内相当严重。第二十八页，共四十四页。酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和空肠吸收(xīshōu)，进入血液，分布全身，空腹饮酒60-90%在半小时吸收(xīshōu)，2-3小时吸收(xīshōu)100%，如果边饮边食者吸收(xīshōu)较慢。

进入体内在脑、肝、肾形成平衡，饮酒10分钟，入大脑与卵磷酯结合可长达1/2月-1个月，产生持久性毒性作用。第二十九页，共四十四页。少量饮酒不产生毒性。少量饮酒的界限：Turner提出一个(yīɡè)标准0.8g/kg，而日量50°的酒不超过100ml，12°的葡萄酒400ml西方又采用另一标准，称危险饮酒（HazardousDrinking）病理性饮酒，指平均每日摄入100°乙醇80g肯定对身体有害。第三十页，共四十四页。长期酒依赖的危害：

①

多发性神经炎②

酒精产生弱视（视乳头炎）③

运动(yùndòng)失调④

Wernieke脑病和Kosakoff综合征⑤

痴呆⑥

肝硬化⑦

营养不良第三十一页，共四十四页。酒依赖的临床表现：①精神依赖与常人饮酒(yǐnjiǔ)不同，不顾一切后果，无人格尊严，渴求②耐受性不断增加③

躯体依赖如无酒则会出现戒断症状第三十二页，共四十四页。2、急性酒中毒急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平衡血液酒精浓度：50mg/100ml反应与判断能力差100mg/100ml兴奋(xīngfèn)话多口齿含糊150mg/100ml语言和行为放肆兴奋激越共济失调瞳孔散大200mg/100ml醉倒不起木僵状态400mg/100ml昏迷可发生死亡600mg/100ml多数死亡由于个体差异大，因人而异因酒量而异第三十三页，共四十四页。诊断要点：⑴最近饮酒⑵正在饮酒或刚饮酒⑶可有下列症状：①

语言含糊不清②

协调不良③

步态不稳④

眼球震颤⑤

注意和记忆(jìyì)缺损⑥

木僵或昏迷第三十四页，共四十四页。急性酒中毒的治疗：一般无需特殊处理。如果影响生命问题：纳洛酮可以及早(jízǎo)使用，因为其半衰期短，可重复使用多次。不安静可以注射安定或其他抗精神病药物。第三十五页，共四十四页。慢性酒中毒

常迁延10-20年，儿童和妇女较短时间可达到并非酗酒者均预后不良，一旦(yīdàn)戒断，又可恢复一些，自然缓解相当高如果发现以下情况则怀疑慢性酒中毒①

经常饮酒量大平均日量超过80g②

智能损害③

每天进食少，饮酒常3次第三十六页，共四十四页。④

影响社会功能⑤

体检发现

各种外伤（尤其是头伤）两手震颤消化不良清晨恶心呕吐慢性(mànxìng)腹泻肝肿大多尿阳痿心悸高血压第三十七页，共四十四页。诊断强迫性饮酒(yǐnjiǔ)，不饮则出现戒断症状。第三十八页，共四十四页。3、戒断症状戒断症状的时相变化：6-12小时双上肢震颤、反射亢进、烦躁不安、失眠、厌食24-72小时神经活性升高心率升高Bp升高发热出汗、肌束抽动、恶心呕吐(ǒutù)48-96小时意识不清、幻觉、植物神经亢进、可以癫痫发作3-6天恢复第三十九页，共四十四页。戒断症状具体表现：①

恶心呕吐②

全身不适虚弱(xūruò)③

植物神经亢进④

焦虑⑤

情绪低