2022年医学专题-精神分裂症的分型病案分析(一)

精神分裂症的分型●单纯(dānchún)型：青少年期缓慢起病，一般无明显诱因，以孤僻、懒散、冷淡、思维贫乏、意志缺乏为主要特征，可有片断的幻觉妄想。常易被误诊为神经衰弱。病程发展短者l一2年，长者3—5年；易逐渐迁延为慢性精神衰退。●青春型：多在16～23岁发病，表现为急性骤起，失眠兴奋，行为幼稚，常冲动打人毁物。情感不稳，独自喜怒哀乐变化无常，思维紊乱，言语增多，可有片断离奇的幻觉妄想。宜早期控制兴奋症状，如发展为疾病充分期则难以控制。此型大多呈反复发作，易趋向精神衰退。●紧张型：发生于青壮年，呈急性或亚急性起病，以表情淡漠为主要特征。初期言语动作明显减少，发展至严重第一页，共二十二页。时呈木僵状态。有时会突然解除抑制呈兴奋状态，打人、毁物、逃跑，历时短暂，又可转回木僵状态。此类型一般预后良好，经治疗后可完全恢复。●妄想型(偏执型)：青壮年，起病缓慢，早期为敏感多疑或间伴有听幻觉，以后逐渐发展为妄想。由于妄想及幻觉而影响其言行异常，情感反应常与思维内容及环境不协调，妄想内容荒谬脱离现实。病程发展较慢，早期尚能正常工作故不易被发现。常发展至影响工作生活，产生异常行为时才被发现有病。此型预后较好，经治疗大多可痊愈，只有(zhǐyǒu)少部分会遗留性格改变，极少数逐激发展为慢性精神衰退。

第二页，共二十二页。●未分化(fēnhuà)型：同时具备一种以上亚型的特点，无明显分组特征。按阳性、阴性症状分型：I型：阳性症状为特征，对药物反应良好，无认知功能障碍，预后良好（多巴胺功能亢进）。II型：阴性症状为特征，对药物反应差，伴有认知功能障碍，预后差（多巴胺功能没有特别变化，脑细胞丧失退化）。第三页，共二十二页。病案讨论1病例1.陈某，女，18岁，某中学高三学生。主诉：学习能力下降，性格孤僻、猜疑心重4月。现病史：陈某一直是一个很活泼的学生，学习成绩中等。入院前4月，学校老师忽然发现她变得孤僻起来，不爱与人交往，经常逃课，上课时要么自言自语，要么忽然大笑。宿舍同学对她都不错，但她总是莫名其妙地指责别人说“为什么骂我？”老师觉得不对劲，找她谈话，她却回答说，班上有男同学喜欢她，女同学在嫉妒她，还有很多人在议论她，骂她，甚至怀疑有人(yǒurén)在水中放毒。第四页，共二十二页。过去史：既往无异常。家族史：父母体健，有妹妹在读初中，无异常。体检：患者营养中等，发育正常。思维活跃，但连贯性差，有被害妄想。体检合作。心和肺（-），神经系统（-），尿常规，血常规和大便常规无异常。血压110/70mmHg，心率72次/分。

问题：根据该病人制定一药物(yàowù)治疗计划。第五页，共二十二页。病例(bìnglì)2.患者，女，28岁，农民，已婚。主诉：

精神病史10年，复发加重1月。现病史：患者自幼与祖父母生活，较溺爱，学习成绩较差，生活上较懒惰，但有好高骛远倾向，初一辍学。十年前（95年十月左右）在外打工期间突然闭门不出，与同宿舍人员关系交恶（后追问得知，由于平时工作能力较差，常受他人奚落，且不善与他人交流，家人处理方式常粗暴，关心不够）后即回家，家人开始认为是其懒惰所致，未引起足够重视。逐渐发展至离家出走，幻听，自言自语，并有暴力倾向。当地医生应用中药治疗（具体不祥），当时自知第六页，共二十二页。力较差，认为自己无病，常拒绝服药，且疗效差。后到所在地精神病院诊断为精神分裂症，给予奋乃静和氯氮平口服，症状基本控制，以维持量治疗。于2000年左右结婚，婚后夫妻常有矛盾，且处理方式粗暴，渐复出现幻听、自言自语等症状。期间服药规律，生活自理，在家劳动量大，自己按照规定时间完成，不用提醒，但劳动常以自己标准为度，不喜他人指点，且以体力劳动为主，不喜精细、整洁工作。睡眠较多，每日十二小时左右，体形胖，75kg/155cm，意识清晰，仪容不整，常蓬头垢面，接触以被动为主，偶主动与他人打招呼时言语不知轻重；注意力难持久；爱看电视，常莫名独自发笑，偶尔对墙上贴画言语，问“谈什么，有什么好笑”时，回答“不告诉你”；自知力尚可，诉头脑思绪不清，思维迟缓、停滞(tíngzhì)，自知有精神第七页，共二十二页。障碍，能主动按时吃药（奋乃静＋氯氮平十年左右），智力、计算力、定向力尚正常(zhèngcháng)，在家能售货（家有小经销店），但对挑剔客人不满，偶尔算帐有错误（因只算一遍，不耐烦算第二遍）。最近一月左右因手上无备用药物，停药大约一周，病情反复，幻听、自言自语等症状有加重，脾气变坏。

问题：根据该病人制定一药物治疗计划。第八页，共二十二页。病例3.男,65岁。

主诉：精神异常二十年，疑人加害半月入院。

现病史：患者于1986年与领导因工作调动发生矛盾，被保卫部门关了几天后，遂出现不敢开灯、开窗帘，怀疑父母在饭菜下毒、认为领导要谋害自己。送入当地精神病院，诊断为“精神分裂症”，给于氯氮平治疗，好转出院。后患者病情多次反复，症状大致同前，外跑，乱语，疑人害，并入多家医院(yīyuàn)，均诊断为“精神分裂症”，以氯氮平治疗后，好转出院。患者于2005年3月1日由家属送入我院。第九页，共二十二页。体检和精神检查：意识清晰，定向力完整，自知(zìzhī)力缺，衣着整洁，生活自理，存系统性被害妄想，记忆佳，智能无异常，情感丰富。患者可背诵圣经、道德经部分章节！平时喜欢看书、看报，与病友关系可。营养中，双眼有神，体检基本合作。心和肺（-），血压130/88mmgHg，心率78次/分，血常规、尿常规和二便常规无异常，空腹血糖9.8mmol/L。问题：根据该病人制定一药物治疗计划。

第十页，共二十二页。病例4：主诉：精神病反复发作4年，加重1周天。现病史：男，50岁，2000年因其妻生病讲迷信（三天不出门）后出现精神症状，不认识人，诊断为癔症性精神病，经治疗一月恢复正常，共服药五月（氯丙嗪），停药后一切正常。２年后再次因讲迷信而发病，治疗方法同上．４年间共住院3次。以后因其他事情也可出现紧张，怕出汗，总听到有人说他坏话，心里想什么就能听到什么，但能认识人，不象前三次严重(yánzhòng)，发作时仅服安定，多虑平2到3天即可缓解，好转后生活一切正常，偶诉幻听，但不影响生活。第十一页，共二十二页。近几天因劳累，生活琐事多，睡眠不足又出现紧张害怕，害怕手机，说手机里边有人骂他，注意力不集中，易激惹，刚做过的事就忘记了，有幻听，已服氯氮平25mg三天，疗效差。问题：该用药是否合理(hélǐ)？你认为较好的治疗方案是什么？病例5患者男性，34岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害半年入院。病前个性，孤僻，多疑，沉默，敏感。平素健康，无重病史。母患精神病已20年。半年前患者在工作中与人第十二页，共二十二页。发生过学术争论，以后出现失眠，少食，怀疑(huáiyí)单位领导存心与他作对，每次在单位进餐后均有头昏，手胀，喉塞。疑是领导布置在食物中放毒加害于他。为寻找“解毒剂”，翻阅很多医学书籍，买了“海藻精”，食后自觉很有效,近一月来,怀疑(huáiyí)领导串通医务室医生用“中子射线”控制其思想和行为，有时听到“中子射线”与他对话，评论他“老实，知识丰富”，命令他“不许反抗”。走在街上发觉“处处有人跟踪”。在家一提及单位人事即很激动，指责家人“你们都不知道，当心上他们的当!”。吸烟加多，满面愁容，同事劝慰则更反感；到处求医，查肝功，心电图，拍胸片，认为身体已被搞垮。近日连续写控告信，并去公安局要求保护。问题：第十三页，共二十二页。1.病人的病情特点和诊断是什么？2.选用什么药物治疗？3.在医患沟通和改善社会(shèhuì)环境方面我们能做写什么工作？病例6女性，21岁，高中毕业，未婚，无明显家族病史。四姐妹，排行老四。病前性格内向害羞。

5年前渐渐出现头晕、头胀，时好时坏，1年后自行好转，人渐出现内向，与人交往被动，成绩下降。高中毕业后（3年前）休息在家，渐变得懒散，很少干家务，独来独往。2年前曾工作2月，没有责任心，不遵守纪律，不在乎别人的劝说，以后在家休息。有时上网、看电视，第十四页，共二十二页。常常独自逛街。不讲卫生，不修边幅，有时呆坐或站立，有时跳跃（在家里或者小区院子里甚至姐姐的店门口），有一次在卫生间墙上涂抹牙膏。4月来吃饭很少，常常1天只吃1-2顿（姐姐认为可能是想减肥，跳跃可能也有关）。和家人关系紧张，常常骂自己父母。

精神检查：神志清，定向力好，穿着尚整洁，头发稍乱，表情平淡、有时微笑。接触被动，否认焦虑抑郁情绪，否认幻觉(huànjué)妄想，回答切题，有时表述含糊，跑题。无明显思维贫乏，无怪异思维。认为自己应该工作，只是现在没找到合适的。自认为自己人际关系可以，不必要理会别人的意见。意志行为减退，有怪异行为。无自知力。

问题：分析病人是否患精神分裂症。第十五页，共二十二页。病例7一位打扮得花枝招展的摩登女郎，连门都没敲就走进医生办公室。刚坐下，就急切谈自己的苦恼。原来，她多次恋爱不成，心情不快。最近(zuìjìn)一次“失恋”，是因为一次看电影时小伙子迟到了十分钟，她便一甩长发，飘然而去。。之后，她很伤心，谈着谈着，眼泪就流了出来，弄得医生也有些不知所措。

引起医生注意的是，她的叙述似乎是在念剧本里的台词，且常常添枝加叶，不时还要偷看一下医生的反应。若医生面露同情之色，就越发起劲，手舞足蹈，开始的忧郁与不快早就烟消云散了。

医生发现，这位女郎的叙述只在于引起医生对她的注意和重视，自己却并无深刻的情第十六页，共二十二页。感体验。医生向她做了一些解释和保证后，她便欣然离去，林走还坚持和医生握手，反复说着感激的话。

没过几天，她又来了。依然是浓装艳抹，衣着很暴露，处处洋溢着青春活力。她的言谈举止之中，不乏向男医生挑逗和买弄风情的成分，这引起了医生的警惕。她继续用夸张的语言描述她一次又一次的失恋史，并常常掉出眼泪。接着，她岔开话题，要医生下周某个时候到某公园去给她进行咨询。遭到医生的拒绝，她便勃然大怒：“你们医生怎么能这样对待病人？”这次，她是气冲冲离开珍室的。后来(hòulái)，医生了解到她的一些情况。她小时侯就非常喜欢在各种热闹场合抛头露面，常在客人面前卖弄各种小聪明，以博得他人的夸奖，别人越夸她越来劲。她有许多“朋友”，但也常常不明不白就和朋友们弄崩了。

第十七页，共二十二页。所以，她大多数时间处于孤独之中。了解她的人，都认为她这个人自私，虚伪，不可靠。他约会迟到几乎成了习惯，但却总是有理由。她是个很有竞争力的女孩，但嫉妒心极重。一次，一个同事穿了一件新衣服，得到大家的称赞，她却拨开众人，“哼”了一声，转身就走了，弄得大家不知所以然。

在家里，她是独生女，从小就娇惯无比，一直到现在，她仍像孩子(háizi)一样固执，动不动就十小性子，哭闹无常，非得母亲又哄又劝才肯罢休。

问题：1.此人是什么病？如何治疗？第十八页，共二十二页。病例8女性、40岁、大学教授、未婚（有恋爱史）、个性内向（小气多疑、固执倔强）。起病缓慢，以被害妄想为主症，坚信同道发射一种外来电波(diànbō)，监视她的行动，窃取她的科研数据，摧残其生命，要求校领导请公安局调查处理。住院诊断为精神分裂症偏执型。经治疗情绪有好转，因自动出院而中断治疗，病情恶化。其父母年迈退休，个性内向，长期与女儿居住一起，爱女儿如“掌上明珠”，体贴同情，相依为命。两老得知女儿被特殊电波控制，心如蚁爬，即滋生与女儿同样激情、仇恨、畏惧，双双反复向学校反映女儿被陷害，特殊电波搞暗杀活动，致使全家人生命难保，强烈要求调查处理，否认女儿有病。经与女儿第十九页，共二十二页。隔离治治疗近一年，病情显好。在强烈要求请假回校适应。事后与女儿合议，自动出院，症状又复燃。

问题(wèntí)：女儿的诊断是否正确？应该用什么药物治疗？治疗效应显现的阶段有哪些？父母患什么疾病？如何治疗？为什么病情好转后，女儿与父母再次住在一块，病情复发？第二十页，共二十二页。有一个精神病院，那里住着很多精神病人。

一天(yītiān)，院长为了看一下患者们恢复的情况，想了一个办法。就对这些患者说，你们都过来，说着在墙上画了一个门，说：“今天，你们谁把这个门打开就可以回家了。”

精神病患者们一听，便来劲了，一拥而上，把那画的门围了起来。院长觉得很失望。这时他发现有一个患者还坐在原来的位置没动，觉得他的疗效可能最好。就上前问到：“你为什么不去开门？”

这个病