神经外科手术麻醉课件

神经外科手术麻醉

1·神经外科手术麻醉1·目的要求：1、了解麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响2、了解颅脑手术病人的麻醉前评估和准备以及麻醉选择原则3、掌握颅内高压的预防和处理4、熟悉颅脑病人的麻醉管理要点、监测和麻醉后处理5、熟悉几种常见颅脑和脊髓手术的麻醉处理要点2·目的要求：1、了解麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响2·麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响

一、概念1、脑血流（CBF）指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流灌注脑血管自动调节机制3·麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响CBF与以下因素有关：①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力CPP=MAP-ICP②颅内压（ICP）＞30~40mmHgCBF③化学调节缺氧、PaCO2CBF4·CBF与以下因素有关：4·5·5·2、脑代谢高代谢脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧量占全身的20%。氧和能量储备不足6·2、脑代谢高代谢6·3、颅内压（ICP）影响因素：⑴PaCO2：25~100mmHg

PaCO2ICP⑵PaO2：＜50mmHgICP⑶MAP：50~100mmHg⑷其他：T、CVP、机械通气7·3、颅内压（ICP）影响因素：7·二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响㈠静脉麻醉药1、巴比妥类降低脑代谢增加脑血管阻力CBF保护缺血缺氧的脑组织8·二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响㈠静脉麻醉药8·2、依托咪酯脑血流早期脑代谢ICP9·2、依托咪酯脑血流早期9·3、丙泊酚降低脑血流、脑氧耗降低或不改变ICP，降低MAP或CPP抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药10·3、丙泊酚降低脑血流、脑氧耗10·5、氯胺酮唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药脑血管对PaCO2反应性增加扩张脑血管，增加ICP不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人11·5、氯胺酮唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药11·㈡吸入麻醉药均扩张脑血管，CBF、ICP增加氟烷＞恩氟烷＞氧化亚氮＞七氟烷、异氟烷抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢12·㈡吸入麻醉药均扩张脑血管，CBF、ICP增加12·㈢麻醉性镇痛药影响不大㈣肌肉松弛药影响轻微13·㈢麻醉性镇痛药13·颅脑手术的麻醉前评估和准备一、麻醉前病情评估1、专科检查

CT、MRI2、水、电解质变化3、其他4、麻醉前用药以不抑制呼吸功能和不增加ICP为原则14·颅脑手术的麻醉前评估和准备一、麻醉前病情评估14·二、麻醉选择1、麻醉方法多选择气管内全身麻醉浅表、短小手术可选择局麻15·二、麻醉选择1、麻醉方法15·2、药物原则：诱导快、半衰期短、蓄积少、无苏醒后二次抑制镇痛作用强，无术中知晓不增加ICP和脑代谢不影响脑血管对CO2的反应和脑血流：脑血流＜脑代谢16·2、药物原则：16·不破坏血脑屏障，无神经毒性临床剂量对呼吸抑制轻微停药后苏醒迅速，无兴奋和术后精神症状无残余药物作用17·不破坏血脑屏障，无神经毒性17·⑴吸入麻醉药异氟烷：首选对脑血流、脑代谢、ICP影响小恩氟烷：兴奋性EEG改变七氟烷、地氟烷：合适但昂贵N2O：ICP18·⑴吸入麻醉药异氟烷：首选18·2、静脉麻醉药氯胺酮：增加脑血流ICP，一般不用多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、ICP可满足颅脑手术要求。目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配合肌肉松弛药。19·2、静脉麻醉药氯胺酮：增加脑血流ICP，一般不用3、肌肉松弛药去极化肌松药：琥珀胆碱高K+非去极化肌松药：维库溴胺20·3、肌肉松弛药去极化肌松药：琥珀胆碱高K+2颅内高压的常见原因和处理一、概念正常平卧：ICP=5~15mmHg颅高压：ICP＞15mmHg三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿分级：轻度ICP15~20mmHg

中度ICP20~40mmHg

重度ICP＞40mmHg21·颅内高压的常见原因和处理一、概念正常平卧：ICP=5~15

二、颅内高压的常见原因㈠颅内因素⑴颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿⑵脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血缺氧脑水肿、血流量⑶脑脊液循环障碍：脑脊液分泌循环通路阻塞脑脊液ICP蛛网膜绒毛吸收障碍22·二、颅内高压的常见原因㈠颅内因素22·㈡颅外因素⑴颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症⑵动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。⑶胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤⑷医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2

蓄积使ICP升高；药物23·㈡颅外因素⑴颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症23三、颅内高压的处理基本原则：①慢性颅高压：对因治疗②严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和呼吸通畅。③掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，

加剧ICP升高，甚至死亡。24·三、颅内高压的处理基本原则：24·㈠药物降颅压1、渗透性脱水剂提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。20%甘露醇，0.5g/kg，必要时6~8h重复2、袢利尿剂抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。呋噻米，20mg，必要时可重复。易引起电介质紊乱。25·㈠药物降颅压1、渗透性脱水剂25·3、肾上腺皮质激素加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。首选；地塞米松10~30mg

或氢化可的松100~300mg预防作用强，早期或术前应用效果好26·3、肾上腺皮质激素26·㈡生理性降颅压措施1、过度通气PaCO2脑血流注意：维持PaCO225~30mmHg

≮25mmHg

每次时间＜1h或间断过度通气27·㈡生理性降颅压措施1、过度通气27·2、低温疗法

脑代谢率脑氧耗低温脑血流量脑容积ICP脑细胞通透性脑水肿头部为重点降温，温度32~350C降温前予冬眠药抑制御寒反应28·2、低温疗法脑代谢率3、脑室外引流严重急性脑外伤，72小时内进行引流管高度≮180~200mm4、体位

头高足低位29·3、脑室外引流严重急性脑外伤，72小时内进行4、体位29·颅脑手术麻醉的注意事项㈠调控颅内压任务：降低颅内压措施：麻醉诱导平稳确保呼吸通畅避免缺氧和CO2蓄积已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体入量、调节体位。30·颅脑手术麻醉的注意事项㈠调控颅内压30·㈡选择合适的呼吸方式一般采用机械控制呼吸，适当过度通气需保留自主呼吸者应即时辅助心功能不良者，根据情况选择保留自主呼吸31·㈡选择合适的呼吸方式一般采用机械控制呼吸，适当过度通气3㈢控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压可减少手术出血，提供清晰术野，应用广泛。32·㈢控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压可减少手术出㈣特殊体位防止气管导管脱出坐位可能形成气栓：适当提高液体量和采用正压通气33·㈣特殊体位防止气管导管脱出33·㈤输血输液积极备血输血监测出入量、血压、CVP、尿量调整输液种类和速率34·㈤输血输液积极备血输血34·㈥加强麻醉期间的监测血压、ECG、SPO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度35·㈥加强麻醉期间的监测血压、ECG、SPO2、CVP、35·常见颅脑手术的麻醉特点

一、颅脑外伤特点：1、多为急症，术前准备时间短2、饱胃、酗酒者，已或易发生返流、呕吐、误吸。3、伴有ICP和意识障碍，不合作。4、丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝者常出现生命特征不稳，随时可能发生呼吸心跳骤停。5、伴全身多器官系统严重损伤，甚至致命伤害。36·常见颅脑手术的麻醉特点一、颅脑Glasgow昏迷评分法根据睁眼、语言、体动反应三方面评分得分越低示意识障碍程度越重7分以下可诊断昏迷37·Glasgow昏迷评分法根据睁眼、语言、体动反应三方面评分3麻醉选择和注意事项1、创伤和意识障碍轻，一般准备常规麻醉诱导2、ICP，及时降颅压，避免ICP药物3、加强监护；镇静，呼吸抑制者、气道不畅慎4、短时手术选择起效快、作用时间短、苏醒完全的药物。5、巨大血肿，警惕ICP低血压、心跳停6、术后严密监护，保持安静和气道通畅38·麻醉选择和注意事项1、创伤和意识障碍轻，一般准备常规麻醉诱导二、后颅凹手术多为肿瘤，邻近生命中枢，手术时间长，难度大，并发症多，死亡率高，麻醉风险大。39·二、后颅凹手术多为肿瘤，邻近生命中枢，手术时间注意事项1、麻醉力求平稳，避免呛咳、屏气等ICP2、体位，注意气管导管脱出和气栓形成3、常需保持自主呼吸4、脑干牵拉心率、心律变化5、术后保持头位相对固定40·注意事项1、麻醉力求平稳，避免呛咳、屏气等ICP40·三、脑血管手术1、高血压动脉硬化脑出血临床表现：剧烈头痛、呕吐、意识障碍清醒下发病，意障严重，定位体征不明显保持呼吸道通畅，诱导平稳，避免血压波动SBP＜200mmHg可不降压一般不采用控制性低血压41·三、脑血管手术1、高血压动脉硬化脑出血41·2、颅内动脉瘤首发症状：蛛网膜下隙出血麻醉诱导平稳，避免ICP控制性低血压：MAP50~70mmHg术后扩血管，防痉挛人工低温，降低脑代谢42·2、颅内动脉瘤首发症状：蛛网膜下隙出血42·四、垂体瘤手术1、无功能性垂体瘤2、有功能性垂体瘤困难插管开颅手术入路经蝶窦入路43·四、垂体瘤手术1、无功能性垂体瘤43·五、脑膜瘤摘除术血运丰富，出血量大术前结扎或暂时阻断颈外动脉控制性低血压麻醉过程平稳监测：直接动脉压、CVP、出入量控制性低温44·五、脑膜瘤摘除术血运丰富，出血量大44·脊髓手术的麻醉特点功能：将外界对机体的各种刺激信号传递到大脑皮层，并将神经中枢发出的冲动传递到效应器常见脊髓手术：脊髓外伤椎管内肿瘤脊髓血管畸形45·脊髓手术的麻醉特点功能：45·麻醉选择：气管内插管全麻注意事项：1、禁用去极化类肌松药2、注意体位3、及时补充血容量4、充分供氧5、对症治疗46·麻醉选择：46·

神经外科手术麻醉

47·神经外科手术麻醉1·目的要求：1、了解麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响2、了解颅脑手术病人的麻醉前评估和准备以及麻醉选择原则3、掌握颅内高压的预防和处理4、熟悉颅脑病人的麻醉管理要点、监测和麻醉后处理5、熟悉几种常见颅脑和脊髓手术的麻醉处理要点48·目的要求：1、了解麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响2·麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响

一、概念1、脑血流（CBF）指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流灌注脑血管自动调节机制49·麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响CBF与以下因素有关：①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力CPP=MAP-ICP②颅内压（ICP）＞30~40mmHgCBF③化学调节缺氧、PaCO2CBF50·CBF与以下因素有关：4·51·5·2、脑代谢高代谢脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧量占全身的20%。氧和能量储备不足52·2、脑代谢高代谢6·3、颅内压（ICP）影响因素：⑴PaCO2：25~100mmHg

PaCO2ICP⑵PaO2：＜50mmHgICP⑶MAP：50~100mmHg⑷其他：T、CVP、机械通气53·3、颅内压（ICP）影响因素：7·二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响㈠静脉麻醉药1、巴比妥类降低脑代谢增加脑血管阻力CBF保护缺血缺氧的脑组织54·二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响㈠静脉麻醉药8·2、依托咪酯脑血流早期脑代谢ICP55·2、依托咪酯脑血流早期9·3、丙泊酚降低脑血流、脑氧耗降低或不改变ICP，降低MAP或CPP抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药56·3、丙泊酚降低脑血流、脑氧耗10·5、氯胺酮唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药脑血管对PaCO2反应性增加扩张脑血管，增加ICP不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人57·5、氯胺酮唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药11·㈡吸入麻醉药均扩张脑血管，CBF、ICP增加氟烷＞恩氟烷＞氧化亚氮＞七氟烷、异氟烷抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢58·㈡吸入麻醉药均扩张脑血管，CBF、ICP增加12·㈢麻醉性镇痛药影响不大㈣肌肉松弛药影响轻微59·㈢麻醉性镇痛药13·颅脑手术的麻醉前评估和准备一、麻醉前病情评估1、专科检查

CT、MRI2、水、电解质变化3、其他4、麻醉前用药以不抑制呼吸功能和不增加ICP为原则60·颅脑手术的麻醉前评估和准备一、麻醉前病情评估14·二、麻醉选择1、麻醉方法多选择气管内全身麻醉浅表、短小手术可选择局麻61·二、麻醉选择1、麻醉方法15·2、药物原则：诱导快、半衰期短、蓄积少、无苏醒后二次抑制镇痛作用强，无术中知晓不增加ICP和脑代谢不影响脑血管对CO2的反应和脑血流：脑血流＜脑代谢62·2、药物原则：16·不破坏血脑屏障，无神经毒性临床剂量对呼吸抑制轻微停药后苏醒迅速，无兴奋和术后精神症状无残余药物作用63·不破坏血脑屏障，无神经毒性17·⑴吸入麻醉药异氟烷：首选对脑血流、脑代谢、ICP影响小恩氟烷：兴奋性EEG改变七氟烷、地氟烷：合适但昂贵N2O：ICP64·⑴吸入麻醉药异氟烷：首选18·2、静脉麻醉药氯胺酮：增加脑血流ICP，一般不用多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、ICP可满足颅脑手术要求。目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配合肌肉松弛药。65·2、静脉麻醉药氯胺酮：增加脑血流ICP，一般不用3、肌肉松弛药去极化肌松药：琥珀胆碱高K+非去极化肌松药：维库溴胺66·3、肌肉松弛药去极化肌松药：琥珀胆碱高K+2颅内高压的常见原因和处理一、概念正常平卧：ICP=5~15mmHg颅高压：ICP＞15mmHg三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿分级：轻度ICP15~20mmHg

中度ICP20~40mmHg

重度ICP＞40mmHg67·颅内高压的常见原因和处理一、概念正常平卧：ICP=5~15

二、颅内高压的常见原因㈠颅内因素⑴颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿⑵脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血缺氧脑水肿、血流量⑶脑脊液循环障碍：脑脊液分泌循环通路阻塞脑脊液ICP蛛网膜绒毛吸收障碍68·二、颅内高压的常见原因㈠颅内因素22·㈡颅外因素⑴颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症⑵动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。⑶胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤⑷医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2

蓄积使ICP升高；药物69·㈡颅外因素⑴颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症23三、颅内高压的处理基本原则：①慢性颅高压：对因治疗②严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和呼吸通畅。③掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，

加剧ICP升高，甚至死亡。70·三、颅内高压的处理基本原则：24·㈠药物降颅压1、渗透性脱水剂提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。20%甘露醇，0.5g/kg，必要时6~8h重复2、袢利尿剂抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。呋噻米，20mg，必要时可重复。易引起电介质紊乱。71·㈠药物降颅压1、渗透性脱水剂25·3、肾上腺皮质激素加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。首选；地塞米松10~30mg

或氢化可的松100~300mg预防作用强，早期或术前应用效果好72·3、肾上腺皮质激素26·㈡生理性降颅压措施1、过度通气PaCO2脑血流注意：维持PaCO225~30mmHg

≮25mmHg

每次时间＜1h或间断过度通气73·㈡生理性降颅压措施1、过度通气27·2、低温疗法

脑代谢率脑氧耗低温脑血流量脑容积ICP脑细胞通透性脑水肿头部为重点降温，温度32~350C降温前予冬眠药抑制御寒反应74·2、低温疗法脑代谢率3、脑室外引流严重急性脑外伤，72小时内进行引流管高度≮180~200mm4、体位

头高足低位75·3、脑室外引流严重急性脑外伤，72小时内进行4、体位29·颅脑手术麻醉的注意事项㈠调控颅内压任务：降低颅内压措施：麻醉诱导平稳确保呼吸通畅避免缺氧和CO2蓄积已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体入量、调节体位。76·颅脑手术麻醉的注意事项㈠调控颅内压30·㈡选择合适的呼吸方式一般采用机械控制呼吸，适当过度通气需保留自主呼吸者应即时辅助心功能不良者，根据情况选择保留自主呼吸77·㈡选择合适的呼吸方式一般采用机械控制呼吸，适当过度通气3㈢控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压可减少手术出血，提供清晰术野，应用广泛。78·㈢控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压可减少手术出㈣特殊体位防止气管导管脱出坐位可能形成气栓：适当提高液体量和采用正压通气79·㈣特殊体位防止气管导管脱出33·㈤输血输液积极备血输血监测出入量、血压、CVP、尿量调整输液种类和速率80·㈤输血输液积极备血输血34·㈥加强麻醉期间的监测血压、ECG、SPO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度81·㈥加强麻醉期间的监测血压、ECG、SPO2、CVP、35·常见颅脑手术的麻醉特点

一、颅脑外伤特点：1、多为急症，术前准备时间短2、饱胃、酗酒者，已或易发生返流、呕吐、误吸。3、伴有ICP和意识障碍，不合作。4、丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝者常出现生命特征不稳，随时可能发生呼吸心跳骤停。5、伴全身多器官系统严重损伤，甚至致命伤害。82·常见颅脑手术的麻醉特点一、颅脑Glasgow昏迷评分法根据睁眼、语言、体动反应三方面评分得分越低示意识障碍程度越重7分以下可诊断