慢阻肺随访指导记录手册

扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名：_________性别：____年龄：____住址：______市______县（市、区）___________乡___________村电话：______________随访表说明：1．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。表格中有序号的选项在“□”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“□”画“√”。2.编号填写：为身份证号后6位数。3.确诊信息表只在进行第一次患者管理时询问、填写，后续随访不再填写。4.询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。中度：介于轻度与重度之间。重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量＜10ml。中痰量：昼夜咯痰量10～50ml。多痰：昼夜咯痰量＞50ml。5.肺功能：为一年一次全面健康体检，其中一次肺功能检查建议在秋季进行，记录最近一次检查结果。本项目提供检查或患者自行就医检查结果均可填写，建议保留检查结果原始凭证或复印件。无条件检查勾选对应选项。6.询问患者日常生活情况，包括吸烟、日常生活是否烧柴、呼吸锻炼情况。日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。呼吸锻炼为多选，根据随访选择。其中呼吸锻炼参见省级下发“认识与防治慢阻肺”图册。7.询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。（1）β2受体激动剂+吸入激素：常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。该类药物常见不良反应：①无②头痛③心悸④手抖⑤感染⑥其他。（2）抗胆碱药：常见药品名称有噻托溴铵、异丙托溴铵、氧托溴铵。该类药物常见不良反应：①无②口干③便秘④真菌感染⑤其他。（3）茶碱类：常见药品名称有氨茶碱、二羟丙茶碱，茶碱缓释片。该类药物常见不良反应：①无②恶心呕吐③心悸④失眠⑤其他。（4）口服激素类：常见药品名称有强的松片，地塞米松片，泼尼松片。该类药物常见不良反应：①无②消化道溃疡③感染④血糖异常⑤血压升高⑥骨质疏松⑦其他。（5）祛痰药：常见药品名称有氨溴索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化铵、碘化钾。该类药物常见不良反应：①无②过敏③恶心呕吐④其他。（6）其他药物，填写上药品名称，按随访表格询问患者用药剂量、用法、不良反应。8.询问患者过去一年的就诊情况，是否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院的次数。9.随访情况分类：综合随访中患者整体健康状况（身体机能、情绪状态）及CAT评分进行判断。患者综合情况较好、CAT评分≤上次评分，或评分≤20分，则患者情况稳定视为“满意”。若患者短期内症状急性加重，痰量增多、呈脓性或粘液性，伴随发热等炎性症状（不论CAT评分为多少），及出现药物不良反应，或CAT评分已达20分以上（严重或非常严重），均视为“不满意”，预约2周后进行再次随访，若2周后随访结果仍不满意建议患者进行转诊寻求更好治疗。10.随访指导记录：随访医生给予的随访指导记录在本栏中。根据本次随访情况分类，评价为“满意”的患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药，劝诫患者戒烟，建议接种流感疫苗，预防感冒，生活作息规律，多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。评价为“不满意”的患者，根据情况对患者增加药量或更换、加用其他药物（药物调整需执业医师进行，若随访人员非执业医师，则不对药物服用进行任何调整），若情况严重无法进一步处理，建议立即转诊，寻求更专业、规范的治疗。11.转诊：写明转向医疗机构及科室，如××市人民医院呼吸科，并注明转诊原因。若未转诊，填写“无”。12.下次随日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。13．随访人员签名：随访完毕，核查无误后随访人员签署其姓名。首选随访人员中临床执业医师、公卫执业医师签名。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（____年度）姓名：身份证后6位：____________确诊信息表（仅第一次填写）诊断医院肺功能FEV1/FVC值：%FEV1%预计值：%吸烟史（以往或现在）1.是否吸烟或曾吸烟？□否□是（本题回答“否”，则不需回答后续问题）2.开始吸烟年龄：□<20岁3.吸烟量为：□<20支/天□20-40支/天□>40支/天4.戒烟：□是□否其他说明随访表第1次随访年月：________（仅第一次填写）随访次数及日期随访1日期：随访2日期：随访方式□1.面访2.网络、电话□1.面访2.网络、电话症状咳嗽□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度咳痰□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰呼吸困难□1.剧烈运动时感气短2.快步走或上楼时感气短3.平地正常行走感气短4.日常活动感气短5.静息状态下感气短□1.剧烈运动时感气短2.快步走或上楼时感气短3.平地正常行走感气短4.日常活动感气短5.静息状态下感气短肺功能肺功能检查FEV1/FVC:%，FEV1:%检查日期：年月日□无条件检查FEV1/FVC:%，FEV1:%检查日期：年月日□无条件检查生活方式目前吸烟情况目前是否吸烟？□否□是日常生活是否烧柴□否□是□否□是是否有呼吸锻炼（多选）□无□呼吸操□缩唇呼吸□腹式呼吸□无□呼吸操□缩唇呼吸□腹式呼吸用药情况随访次数药物类别次数药物名称剂量次数/日不良反应随访1β2受体激动剂+吸入激素抗胆碱药茶碱类口服激素类祛痰药其他药物随访2β2受体激动剂+吸入激素抗胆碱药茶碱类口服激素类祛痰药其他药物服药依从性□1.规律2.间断3.不服药□1.规律2.间断3.不服药过去一年是否因本病住院1.□否□是2.住院次数：□1次□2次□>2次1.□否□是2.住院次数：□1次□2次□>2次此次随访情况分类□满意□不满意，2周后再次随访□满意□不满意，2周后再次随访随访指导记录转诊机构及科别原因下次随访时间随访人员签名慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT）（____年度）本问卷可以帮助你和你的主治医生评估COPD对你的健康和每日生活质量的影响，你的回答以及测试的分值，可以帮助你的主治医生调整你的COPD治疗方案以使你从治疗中获益。请你独立完成本问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下8道问题。程度评分程度得分1得分2我从不咳嗽012345我一直咳嗽我一点痰也没有012345我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉012345我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来012345当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响012345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响每当我外出时就外出012345因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过我睡眠非常好012345因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛012345我一点精力都没有评分方法：0分即是从不（never）发生，0分为从不（never）,1分为极少（rarely）,2分为很少（alittle），3分为有些时候（some），4分为大多数时候（most），5分为所有时间（allofthetime）。询问后勾画出相应分数。得分评价：分值＞30为“非常严重”；20＜分值≤30为“严重”；10＜分值≤20为“中等”；分值＜10分为“病情轻微”。随访1得分：_____分得分评价：________日期：__________随访2得分：_____分得分评价：________日期：__________慢性阻塞性肺疾病（COPD）评估测试评分（CAT）得分说明及指导CAT评分与疾病严重程度评分疾病状态主要表现防治措施＞30非常严重患者不能从事任何活动，生活困难，如果需盆浴或淋浴，将花费很长时间，不能出门进行购物、娱乐或家务劳动，通常不能远离自己的床或椅子，感觉自己就好像变成了残废人。除了轻症和中等程度影响患者的防治措施之外，还可以考虑转至专科门诊（如果是社区医务人员）。增加药物治疗。转诊至肺康复治疗部门，确保采用最佳治疗方法以减少急性加重发作次数并积极治疗急性加重疾病。20＜评分≤30严重患者不能从事大部分活动，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣时，均会感到呼吸急促，说话也可能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲劳，绝大多数夜晚肺部症状会干扰睡眠。患者感觉锻炼身体已不再安全。做每件事情都很费力，自觉无法控制肺部问题，并感到害怕和惊恐。10＜评分≤20中等慢性阻塞性肺疾病成为患者最严重的健康问题之一，每周有数天比较正常，但大多数时间都会咳嗽、咳痰，每年有1～2次急性加重，经常出现气促，夜间有憋醒。弯腰时会气喘，仅能缓慢地走上数级楼梯，只能慢慢地做轻家务劳动或者只能静养休息。除轻微影响患者的防治措施外，还可以考虑重