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师生共同生活人健康况核查表师生共同生活人健康况核查表师生共同生活人健康况核查表师生共同生活人健康况核查表编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:师生及共同生活人健康情况核查表联系电话：姓名性别年级班级家庭住址健康码情况一、个人健康状况近14天有无发烧状况□是□否最高：有无出现乏力、干咳、呼吸不畅状况□是□否近期有无其它病住院□是□否医院名称二、个人出行情况近14天有无外出如有请注明出行时间□是□否目的地停留地车次航班号近14天是否到过（经过）湖北、黑龙江省哈尔滨市和绥芬河市、内蒙古满洲里市□是□否近14天是否到过（经过）广东省广州市、深圳市和揭阳市□是否近14天是否参加过大型聚会，如有请说明：□是否三、和其他人员接触情况近期是否接触过从国外回国人员及其家属□是否近期是否接触过确诊病例或疑似病例患者及其家属□是否近期是否接触过到过（经过）湖北、黑龙江省哈尔滨市和绥芬河市、内蒙古满洲里市的人员□是否近期是否接触过到过（经过）广东省广州市、深圳市和揭阳市的人员□是否近期你的家人是否有人出现过发热、乏力、干咳、呼吸不畅等状况□是否四、共同生活人情况关系工作单位14天内是否有外出联系电话共同生活人如有外出，请在以下详细说明出发地、目的地、停留地及相应的时间：学校审核情况班主任意见：签字：2020年月日教务主任意见

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