二叶主动脉瓣综述

二叶主动脉瓣综述二叶主动脉瓣综述二叶主动脉瓣综述NEJM：二叶主动脉瓣临床综述二叶主动脉瓣（

BAV）是成人先天性心脏病中最常有的种类之一

，发生率约为

1.3%。对照其他先天性心脏病其致死率和并发症发生率较高。诚然主动脉瓣狭窄和反流是

BAV

最常有的并发症，可是主动脉根至主动脉弓近端的任何或所有部位的扩大在这些患者中大体占50%。现有凭据显示BAV患者主动脉扩大的形式多变，这可能表示在分子体系、血液流变学及临床特点方面存在异质性。基于此，来自加拿大多伦多大学圣米高医院心脏外科的授等就成人二叶主动脉瓣的基本治疗原则、最新研究进展及将来发展方向进行了综述。文章于2014年5月公布在NEJM杂志上。

Verma

教基本看法正常主动脉瓣由三个半月形瓣叶组成。瓣叶附着于主动脉瓣近端，主动脉壁向外膨出形成Valsalva窦或主动脉窦，依照其各自冠状动脉的张口分为左冠窦、右冠窦和无冠窦。每个瓣叶以半圆形瓣缘附着于主动脉壁，三个瓣叶间的接合点称为接合缘。典型的BAV由两个不等大的瓣叶组成。左右瓣尖交融（RL交融，形成前后两个瓣叶，即典型交融形式）最常有，其次是右冠窦和无冠窦瓣尖交融（RN交融，形成左右两个瓣叶，称为非典型交融）。左冠窦和无冠窦瓣尖交融最少见。罕有瓣叶对称或无‘脊’形成，即“真二瓣化”。解剖学上主动脉分为升主动脉（约5cm长，管径20-37mm），主动脉弓，胸主动脉，腹主动脉。主动脉根包括主动脉窦、主动脉瓣和冠状动脉张口；升主动脉始于主动脉根尾端（窦管交界），止于无名动脉初步处。主动脉弓由无名动脉初步部分、左颈总动脉和左锁骨下动脉组成（图1）。图1.二叶主动脉瓣的分型，超声心动图和CT典型表现。A：主动脉的解剖结构和三各种类的二叶主动脉瓣；B：左以下图为经胸超声心动图，箭头示主动脉窦的正常大小和扩大的升主动脉，AscAO示近端升主动脉，LV示左心室；中间和右下CT图像分别为主动脉弓扩大，升主动脉近弓扩大。BAV发病率据报道BAV患者升主动脉扩大的发病率为20-84%，此差异与研究人群、评估方法、主动脉大小阈值的不同样以及该疾病自己的异质性相关。对照正常人群，成年BAV患者升主动脉管径较粗。主动脉扩大常从幼年开始，呈进行性发展。对照正常主动脉瓣的同龄人群，先天性BAV儿童升主动脉管径较粗且以更快的速度增加。据报道管状升主动脉扩大的发病率随年龄增加而增加，<30岁、30-39岁、40-49岁、50-60岁和>60岁五组发病率分别为56%、74%、85%、91%和88%。扩大部位（瓣环、主动脉根或管状升主动脉）不同样其发病率也存在显然差异。二叶主动脉瓣扩大的分型已提出基于组织学特点、形态学上的瓣膜交融形式和分层聚类解析描述二叶主动脉瓣的分型方案，但均未获得广泛认可。主动脉介入的模式能够分为三各种类来指导进一步的办理。最常有的种类，包括管状升主动脉（特别是凸面）伴主动脉根不同样程度的扩大(图1)。该种类一般年龄较大（>50岁），瓣膜狭窄且为RL交融。其次是单纯管状升主动脉扩大（主动脉根的成分相对较少），常扩大到主动脉弓层面（图1），且存在RN交融。再次是单纯主动脉根扩大（图1），又称主动脉根型，罕有且一般为年轻（<40岁）男性主动脉瓣反流患者，且认为该种类的二叶主动脉瓣很有可能与遗传因素相关。病理生理学特点二叶主动脉瓣的研究进展得益于遗传学和血流动力学基础，可是那个作用更大仍存在争议，可能二者均起作用。遗传学凭据包括：主动脉病好发于父亲母亲是BAV患者的一级家眷中；二叶主动脉瓣患者即使调整血压、主动脉射血峰值速度和左心室射血时间后主动脉仍有扩大性病变，且功能正常的二尖瓣人群也可观察到不同样程度的改变；BAV患者主动脉扩大的发病率远甚于依照主动脉狭窄和主动脉瓣返流严重程度所展望的数值。伴有x染色体、常染色体显性遗传和家族性遗传的移以致BAV和主动脉病发生已成了一种常有的假设。

BAV

亦有报道，且神经嵴细胞的异常迁二叶主动脉瓣的组织学改变原名为动脉中层囊性坏死，是主动脉中层血管圆滑肌细胞（SMC）调治通路异常所以致的最后结果。由于血管SMC细胞外基质纤维蛋白原1启动血管SMC从细胞外基质分别，以致基质金属蛋白酶（MMPs）和组织控制剂共同释放。造成基质中断、弹性蛋白及弹力纤维层分裂，进一步加速血管

SMC

的凋亡和中层结构的破坏，以致削弱了主动脉结构的完满性和弹性（图2）。图2.二叶主动脉瓣的病理生理学特点。主动脉的支撑和弹性结构由相互交替的弹力纤维层和SMC形成。A：组织学水平，三尖瓣主动脉人群的SMC经过纤维蛋白原1使弹性蛋白和胶原蛋白亲密连接。B：BAV患者可能由于主动脉纤维蛋白原1异常，随SMC从中层结构分别时达到顶峰，且伴有基质金属蛋白酶水平局部骤增，以致细胞外基质完满性破坏和SMC凋亡，该过程可能削弱了主动脉结构的完满性和弹性。观察发现，即即是功能正常的BAV也可陪同异常的跨瓣膜血流，以致局部动脉壁剪切应力增加，这点能够经过二尖瓣的形态学特点展望，这支持了异常瓣膜血流动力学引起二叶主动脉病的看法。磁共振成象（MRI）研究表示，RL交融形式以致一部分射血流向右前面的升主动脉壁，然3RL主动脉根扩大以及管状升主动脉非对称扩大的基础。相反，RN瓣膜交融种类引起部分射血流向后方的主动脉壁，使以后方主动脉壁剪切应力增加（见图3），以致主动脉弓扩大。少许患者的初步观察令人振奋，但仍需在非特定人群及其相关结果中进一步说明。事实上，三大研究结果均未以瓣膜血流方向来展望疾病的发生。图3，BAV交融种类的形态学特点对主动脉病的影响。BAV形态上的交融为主动脉壁剪切应力的改变及涡流模型确定了基础。A，RL交融种类以致一部分射血流向右前面的升主动脉壁，尔后循右手螺旋方向流动致升主动脉扩大。B，RN交融种类引起部分射血流向后方的主动脉壁使以后方主动脉壁剪切应力增加致主动脉弓扩大。BAV的进展主动脉瘤形成和主动脉夹层是BAV的主要并发症，显然，BAV患者的升主动脉扩大速度0.2-1.9mm/年）比正常人群更快。主动脉管径基线是展望主动脉扩大的一个重要因素。一项88例BAV患者的比较研究显示：初始主动脉管径为35-40mm的患者主动脉扩大速度约2.1毫米/年，主动脉管径>60mm患者其速度为5.6mm/年。近来一项416例BAV患者的研究表示，经过主动脉管径基线≥40mm与<40mm来展望动脉瘤进展，危险比为3.3。展望二叶主动脉病进展的其他因素包括高龄、男性、缩短压高升，伴主动脉瓣狭窄或返流，以及瓣膜的形态学特点（RL交融种类）。先期修复主动脉缩窄可能有助于防范主动脉迅速扩大。二叶主动脉病的最危险并发症主动脉夹层的发生率一度认为高达5%，可是今世的研究结果显示要低得多。Toronto一项642例BAV患者的研究中主动脉夹层的发生率为每年随访数的0.1%。近似的，明尼苏达州Olmsted县一项416例BAV患者的研究显示在平均16±7年的随访期内只有两例患者发生主动夹层，发病率为3.1/10000人/年，年龄标化后相对危险度为

8.4。患者≥50岁主动脉夹层的发生率为17.4/10000人/年，超声心动图显示为动脉瘤的患者主动脉夹层的发生率为44.9/10000人/年。动脉管径<45mm或主动脉瓣功能正常时患者没有出现夹层。因此，尽管随着年龄增加主动脉夹层的相对风险较高，但绝对风险很低。并且整个研究的25年存活率与Olmsted县一般人群的存活率一致均为80%。多项研究结果显示主动脉夹层发生率低表示连续监测和外科干预的意义在于找到夹层发生的主动脉管径阈值。不能够手术的实质风险可能更高，由于主动脉扩大患者最后不能够防范需要进行手术治疗。比方，Olmsted县研究中32例主动脉管径≥45mm的患者远期主动脉夹层发生率为7%，可是46%的患者接受了主动脉手术。整个研究中，25年内动脉瘤形成和主动脉手术的比率分别为26%和25%，这反响了主动脉病发病率的最后结果。BAV和主动脉管径<50mm的患者接受单纯主动脉瓣膜置换术，将来仍有患主动脉并发症的风险。在主动脉狭窄和主动脉瓣返流的混杂组，15年内主动脉管径为45-49mm的患者中无主动脉并发症（需行外科手术、主动脉夹层或死亡）占43%，主动脉管径<40mm患者这一比率为86%，表示中度主动脉扩大（即使置换瓣膜）是出现主动脉并发症的一个重要危险峻素。近来一系列主动脉瓣狭窄和伴轻到中度升主动脉动脉扩大患者行主动脉瓣膜置换术后随访期内没有发现主动脉夹层。可是，主动脉瓣膜置换术后的主动脉瓣返流和轻到中度主动脉根扩大患者仍有患并发症的风险。评估和治疗诊断经胸超声心动图（TTE）是早期诊断二叶瓣主动脉病的主要手段。尽管TTE能够评估主动脉根和近端升主动脉扩大，但成年人中-远端升主动脉及主动脉弓的成像则比较困难。这种情况下，应试虑采用计算机断层扫描（CT）或核磁共振成像（MRI）来综合评估升主动脉的情况；若是存在CT或MRI禁忌症，则采用经食管超声心动图来评估。MRI比CT更合适连续监测，由于MRI不会涉及辐射曝露的问题。治疗方案的拟定原则总结针对成人无症状二叶主动脉瓣的办理原则。该原则整合了美国、欧洲及加拿大大多数专家建讲和观察性研究的基础之上提出。所有二叶主动脉病患者均应积极办理危险峻素，特别是吸烟和高血压。β肾上腺素阻滞剂、血管紧张素转变酶控制剂和血管受体阻滞剂是降压药的首选。β肾上腺素阻滞剂理论上有减小主动脉壁剪切应力的作用，而血管受体阻滞剂已证明能减缓马方综合症病人主动脉的扩大速度。建议主动脉根或升主动脉管径>40mm患者每年做超声心动图监测，用TTE评估可否有瓣膜代替或修复的指证。主动脉根或升主动脉管径40-44mm以及不伴有瓣膜干预指证的患者，CT或MRI扫描可能能够供应一个参照标准。若是经过超声心动图、CT或MRI连续的成像监测显示扩大速度高出5mm/年能够考虑外科手术干预。主动脉根或升主动脉管径为45-49mm的患者，若是伴有瓣膜或冠状动脉手术的适应症，CT或MRI扫描应该能够发现，尔后依照主动脉病种类、围手术期风险以及外科医生和手术中心的经验拟定相应的手术方法。管状升主动脉扩大患者能够选择升主动脉-前冠状动脉置换术，若是主动脉瓣功能阻挡且显示主动脉弓扩大，能够置换主动脉瓣、主动脉根部和升主动脉。升主动脉和主动脉弓扩大患者，可选择主动脉瓣膜及前冠状动脉置换术置换升主动脉和一半主动脉弓。这些手术干预大多数需要深低温循环技术，还有可能需要顺行脑灌注。单纯主动脉根受累患者，能够选择带瓣人造血管置换主动脉瓣和主动脉根术（Bentall手术）。大多数二叶主动脉病患者在经验丰富的手术中心修复后能够获得优异的治疗收效。假好像期行主动脉瓣和升主动脉置换手术，结合非手术因素拟定治疗方案则特别重要，如病人的生活方式、长远抗凝治疗和女性患者的将来生育计划等。主动脉根或升主动脉管径为45-50mm且无换瓣指证的患者，拥有以下高危因素如主动脉夹层、破裂、或猝死家族史以及主动脉扩大速度>5mm/年方可考虑外科手术。身材矮小患者主动脉瓣区扩大速度

>10cm

2/年也介绍手术。除此之外，建议每年

CT

或

MRI

进行风险分层后再评估。最初主动脉根或升主动脉管径≥5.0cm患者建议手术，而指南上阈值为≥5.5cm患者介绍个体化治疗。欧洲指南建议：存在主动脉缩窄、系统性高血压、夹层家族史及主动脉管径扩张速度>2mm/年的高危因素和主动脉根或升主动脉管径≥5.0cm的患者可行主动脉置换手术。欧洲与美国指南一致认为，患者在成功率高且经验丰富的医疗中心行瓣膜修复和主动脉瓣置换术（主动脉管径为45mm）时，可放宽指证同期行升主动脉置换手术。2014年加拿大指南介绍的阈值范围为主动脉管径50-55mm；且认为对拟行主动脉置换术患者选择手术机会和方案时，应试虑患者体型及个体化差异。阈值以下<50mm且伴有主动脉并发症高危因素（如主动脉增加率高、有主动脉瓣疾病或结缔组织病以及遗传综合征等）的患者预防性手术比较合适，可是不合适可能会增加术中并发症风险的患者。该前提是主动脉并发症的远期风险随时间递加，而在经验丰富、死亡率低的治疗中心行主动脉瓣置换术患者可降低这些并发症（≤1%）。特他人群怀孕时期，血液动力学参数及主动脉壁发生变化，因此BAV伴主动脉扩大患者发生并发症的风险增加。平时，患BAV且主动脉管径>45mm的女性不建议受孕。主动脉根或升主动脉扩大（管径≥45mm）的运动员，无论有无瓣膜病，均建议其只能参加低强度的体育竞技运动。BAV患者的一级家眷均应筛查，以消除BAV和无症状性主动脉病的可能。展望以先进的成像技术与分子标志物为基础进行风险评估和遗传学检测，以便更好的认识BAV病发生和发展的体系。加