问诊、病史采集(蒋云生)课件

问诊、病史采集

蒋云生教授中南大学湘雅第二临床学院问诊、病史采集

蒋云生教授中南大学湘雅第二临床学院1问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料2二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey

提出诊断疾病5过程二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人3二、重要性拇指代表：问诊

食指代表：体查

中指代表：就诊疾病密切的辅

助检查

无名指代表：排除就诊疾病的

辅助检查

小指代表：常规实验检查二、重要性拇指代表：问诊

食指代表：体查

4三、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址三、问诊的内容及方法：1、一般项目：5三、问诊的内容及方法：提醒：

（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法

青年人：结婚没有？

中年人：什么时候结婚的？

（2）职业：应问具体职业，排除职业病三、问诊的内容及方法：提醒：

（1）婚否：根据不同年龄采用不62、主诉（Chiefcomplaint）：

（1）

出现到就诊时间最明显的体

征：心脏杂音，高血压

（2）

最主要的症状：气促、咳嗽

浮肿

三、问诊的内容及方法：2、主诉（Chiefcomplaint）：

（1）

出现到7注意：

（1）1-2句话扼要概括：活动后

气促X年，加剧X月

（2）病人叙说医师归纳（复杂的

病史）

（3）时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法：注意：

（1）1-2句话扼要概括：活动后

8

3、现病史：Historyof

presentillness

病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。三、问诊的内容及方法：

3、现病史：Historyof

p9

包括：（1）起病情况：

急起：脑溢血，心绞痛，心梗，

胃穿孔

缓起：肺结核，肾炎，肿瘤

起病时间：急症、危症，精确到

分、小时

慢性病以年月，越具体越好三、问诊的内容及方法：

包括：（1）起病情况：

急起：脑溢血，心绞痛，心梗，

10（2）病因与诱因：

①发病的明显原因：外伤，中毒，

感染

②诱因：气候，环境，情绪

③根据不同疾病判断：

上感——肺炎属病因；

心衰、慢性肾炎加重——诱因

大量饮酒、刺激食物——胃出

血穿孔三、问诊的内容及方法：（2）病因与诱因：

①发病的明显原因：外伤，中毒，

11（3）主要症状的特点：

①主要症状出现的部位：

心前区痛——心绞痛

右上腹痛——肝脏疾患

②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）

③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：（3）主要症状的特点：

①主要症状出现的部位：

心前12

④

有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）

⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。三、问诊的内容及方法：

④

有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：13（4）病情发展与演变：

①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长

下肢浮肿全身浮肿，腹水

②是否有新症状的出现：

慢性咳嗽、气促胸痛：气促

浮肿少尿无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：（4）病情发展与演变：

①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼14（5）伴随症状：主要症状以外

症状的

①用以鉴别诊断：

腰痛：伴尿频、尿急尿路感染

伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石

三、问诊的内容及方法：（5）伴随症状：主要症状以外

15

②判断有无并发症：

慢性上腹痛黑便：溃疡出血

发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜

三、问诊的内容及方法：②判断有无并发症：

慢性上腹痛16（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治

①做何检查，结果如何。

②用何药物，剂量，疗程，效果。

③仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治

①做何检查，结果如何17

（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况

①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，

睡眠倒置。

②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：

（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况

①估计病情18

4、既往史：

平素健康状况：良好传染病史预防接种史

过敏史无有

外伤史手术史

三、问诊的内容及方法：

4、既往史：

平素健康状况：良好传染病史19注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。

三、问诊的内容及方法：注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压205、系统回顾（Systemsreview）：

①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。

②重新搜集可能遗漏的资料。

③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。

④以往出现的症状，记述时间、经过。

三、问诊的内容及方法：5、系统回顾（Systemsreview）：

①包括：呼吸216、个人史（Personalhistory）

出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，其它。

冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。三、问诊的内容及方法：6、个人史（Personalhistory）出生地，职业22

7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况

三、问诊的内容及方法：

7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况

三、问诊的内容及方法：238、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝24

记录格式：初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄三、问诊的内容及方法：

记录格式：初潮年龄行经期（天）末次月经时间（Lmp）或25

9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：

9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是26

四、问诊的注意事项：

1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。

2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。

3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。三、问诊的内容及方法：

四、问诊的注意事项：

1、态度和蔼，仪表端庄，避免27

4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。

5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。

6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。

三、问诊的内容及方法：

4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。

5、让病人陈述，28五、疾病的诊断步骤循证

一、搜集资料

1、资料的真实、系统、完整

（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统

（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据

（3）体查：寻找异常体征

（4）实验资料：证实自己初步判断

三、问诊的内容及方法：五、疾病的诊断步骤循证

一、搜集资料

1、292、综合、归纳分析资料：病历摘要。

（1）实是求是，尊重客观。

（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多

种疾病。

（3）先考虑常见病，后考虑少见病。

（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽

误治疗。

（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。三、问诊的内容及方法：2、综合、归纳分析资料：病历摘要。

（1）实是求是，尊重客30

3、作出初步诊断：

急、门诊治疗

住院

复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，

出院诊断

三、问诊的内容及方法：

3、作出初步诊断：

急、门诊治疗

住院314、完整的诊断包括：

病因诊断可能的致病原因风心病

病理诊断有何结构异常二尖瓣狭窄

病生（功能）诊断有何功能改变心衰3级肾功能不全，氮质血症期

并发症诊断亚细肾性高血压

合并症诊断消化性溃疡

慢性肾小球三、问诊的内容及方法：4、完整的诊断包括：

病因诊断可能的致病原因32问诊、病史采集

蒋云生教授中南大学湘雅第二临床学院问诊、病史采集

蒋云生教授中南大学湘雅第二临床学院33问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（Historytaking）问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料34二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey

提出诊断疾病5过程二、重要性1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人35二、重要性拇指代表：问诊

食指代表：体查

中指代表：就诊疾病密切的辅

助检查

无名指代表：排除就诊疾病的

辅助检查

小指代表：常规实验检查二、重要性拇指代表：问诊

食指代表：体查

36三、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址三、问诊的内容及方法：1、一般项目：37三、问诊的内容及方法：提醒：

（1）婚否：根据不同年龄采用不同问法

青年人：结婚没有？

中年人：什么时候结婚的？

（2）职业：应问具体职业，排除职业病三、问诊的内容及方法：提醒：

（1）婚否：根据不同年龄采用不382、主诉（Chiefcomplaint）：

（1）

出现到就诊时间最明显的体

征：心脏杂音，高血压

（2）

最主要的症状：气促、咳嗽

浮肿

三、问诊的内容及方法：2、主诉（Chiefcomplaint）：

（1）

出现到39注意：

（1）1-2句话扼要概括：活动后

气促X年，加剧X月

（2）病人叙说医师归纳（复杂的

病史）

（3）时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法：注意：

（1）1-2句话扼要概括：活动后

40

3、现病史：Historyof

presentillness

病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。三、问诊的内容及方法：

3、现病史：Historyof

p41

包括：（1）起病情况：

急起：脑溢血，心绞痛，心梗，

胃穿孔

缓起：肺结核，肾炎，肿瘤

起病时间：急症、危症，精确到

分、小时

慢性病以年月，越具体越好三、问诊的内容及方法：

包括：（1）起病情况：

急起：脑溢血，心绞痛，心梗，

42（2）病因与诱因：

①发病的明显原因：外伤，中毒，

感染

②诱因：气候，环境，情绪

③根据不同疾病判断：

上感——肺炎属病因；

心衰、慢性肾炎加重——诱因

大量饮酒、刺激食物——胃出

血穿孔三、问诊的内容及方法：（2）病因与诱因：

①发病的明显原因：外伤，中毒，

43（3）主要症状的特点：

①主要症状出现的部位：

心前区痛——心绞痛

右上腹痛——肝脏疾患

②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）

③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）三、问诊的内容及方法：（3）主要症状的特点：

①主要症状出现的部位：

心前44

④

有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）

⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。三、问诊的内容及方法：

④

有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：45（4）病情发展与演变：

①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长

下肢浮肿全身浮肿，腹水

②是否有新症状的出现：

慢性咳嗽、气促胸痛：气促

浮肿少尿无尿：肾衰三、问诊的内容及方法：（4）病情发展与演变：

①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼46（5）伴随症状：主要症状以外

症状的

①用以鉴别诊断：

腰痛：伴尿频、尿急尿路感染

伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石

三、问诊的内容及方法：（5）伴随症状：主要症状以外

47

②判断有无并发症：

慢性上腹痛黑便：溃疡出血

发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜

三、问诊的内容及方法：②判断有无并发症：

慢性上腹痛48（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治

①做何检查，结果如何。

②用何药物，剂量，疗程，效果。

③仅供参考，不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法：（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治

①做何检查，结果如何49

（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况

①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，

睡眠倒置。

②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。三、问诊的内容及方法：

（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况

①估计病情50

4、既往史：

平素健康状况：良好传染病史预防接种史

过敏史无有

外伤史手术史

三、问诊的内容及方法：

4、既往史：

平素健康状况：良好传染病史51注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。

三、问诊的内容及方法：注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压525、系统回顾（Systemsreview）：

①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。

②重新搜集可能遗漏的资料。

③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。

④以往出现的症状，记述时间、经过。

三、问诊的内容及方法：5、系统回顾（Systemsreview）：

①包括：呼吸536、个人史（Personalhistory）

出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，其它。

冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。三、问诊的内容及方法：6、个人史（Personalhistory）出生地，职业54

7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况

三、问诊的内容及方法：

7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况

三、问诊的内容及方法：558、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。三、问诊的内容及方法：8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝56

记录格式：初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄三、问诊的内容及方法：

记录格式：初潮年龄行经期（天）末次月经时间（Lmp）或57

9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。三、问诊的内容及方法：

9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是58

四、问诊的注意事项：

1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。

2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。

3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。三、问诊的内容及方法：

四、问诊的注意事项：