镇痛镇静你掌握了吗课件

2022/11/271镇痛镇静你掌握了吗12022/11/271镇痛镇静你掌握了吗1镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位

上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。概述2镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因3重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因3镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位

焦虑、烦躁的后果

概述4镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常的几十倍至200倍。蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内升高3倍，至少持续7-10天。动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的1000倍，而逐渐增高为200倍。ShivalkarB,VanLoonJ,WielandW,etal.Increaseintracranialpressureonmyocardialstructureandfunction.Circulation,1993,87:230-239.NarediS,LambertG,EdenE,etal.Increasedsympatheticactivityinpatientswithsubarachnoidhemorrhage.Stroke2000,31:901-906.5在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常的几十倍至中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉6中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉6指标例数均数±s年龄23455.2±20.0体重23461.4±14.7APACHEⅡ评分23414.4±5.9机械通气时间16383.6±176.8ICU住院天数2346.9±12.9王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU清醒危重患者心理状态的关系—全国多中心临床研究来自中国的调查(31个ICU)7指标例数均数±s年龄23455.2±20心理不良事件病人是否感到害怕？8心理不良事件病人是否感到害怕？8心理不良事件病人情绪变化9心理不良事件病人情绪变化9心理不良事件是否发生心理不良事件？1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可10心理不良事件是否发生心理不良事件？10心理不良事件转出ICU后是否好转？11心理不良事件转出ICU后是否好转？11ICU环境因素噪音

医护操作(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)NoplaceismorephobicthanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！我们成了恐怖分子?!12ICU环境因素噪音

机械通气重症患者无镇静方案：一项随机试验Lancet.2010Feb6;375(9713):475-80.

13机械通气重症患者无镇静方案：一项随机试验13机械通气--无镇静？丹麦Odense大学医院综合性ICU428例患者进行资格评估，纳入140例预期机械通气>24h的成人重症患者按1:1随机(非盲)接受：无镇静(n=70)镇静(n=70，对照组)(20mg/mLpropofol输注48h,随后1mg/mL咪达唑仑)每日中断镇静，直至清醒两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5or5mg)主要终点：28天里无机械通气时间14机械通气--无镇静？丹麦Odense大学医院综合性ICU14无镇静--缩短ICU留住时间15无镇静--缩短ICU留住时间15无镇静—缩短住院时间16无镇静—缩短住院时间16钟摆又摆回来了!?结论未必能够推而广之单中心研究充足的护理患者比=1:1患者发生不安时增加一位人员安抚两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5or5mg)提示：警惕过度镇静！17钟摆又摆回来了!?结论未必能够推而广之17我们该何去何从18我们该何去何从18成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南CCM，2013；41（1）：263-30619成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南19镇静与镇痛一、疼痛和镇痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。20镇静与镇痛一、疼痛和镇痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦镇静与镇痛二、疼痛和镇痛CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢体运动肌肉紧张度机械通气的耐受性(插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一项都分为0-2级.21镇静与镇痛二、疼痛和镇痛CPOT(theCritical镇静与镇痛一、疼痛和镇痛推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似22镇静与镇痛一、疼痛和镇痛推荐静脉(IV)阿片类药物(opio镇静与镇痛一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。23镇静与镇痛一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿TheBalanceofAnalgesia,Sedation,andParalyticstopromotecomfortConsciousness/Sedation二、躁动与镇静镇静与镇痛24TheBalanceofAnalgesia,Seda镇静与镇痛二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。25镇静与镇痛二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改镇静与镇痛二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS26镇静与镇痛二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(Ric镇静与镇痛三、躁动与镇静27镇静与镇痛三、躁动与镇静27镇静与镇痛二、躁动与镇静分值描述定义

7危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Riker镇静和躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS）28镇静与镇痛二、躁动与镇静Riker镇静和躁动评分(Seda镇静与镇痛二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、麻醉趋势指数[NI]、患者状态指数[PSI]及状态熵[SE]等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后29镇静与镇痛二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重镇静与镇痛二、躁动与镇静对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。30镇静与镇痛二、躁动与镇静对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患镇静与镇痛二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]），以改善临床预后(+1A)。既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶31镇静与镇痛二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建镇静与镇痛二、躁动与镇静由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒32镇静与镇痛二、躁动与镇静由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每PrevalenceofICUDelirium50-80%机械通气患者发生谵妄20-50%ICU轻病人发生谵妄美国：每天超过40000ICU机械通气患者发生谵妄10%患者在出院时仍遗留谵妄症状ElyEWICM2001;27:1892-900BergeronN.ICM2001;27:859-64ElyEWJAMA2001:286.2703-2710ThomasonJ.CritCare2005:9:375-381McNicollL.JAGS2003:51:591-98ElyEWCCM2004;32:106-112ElyEWCCM2001;29.1370-79ElyEWJAMA2004;291:1753-1702MicekSetal.CCM2005;33:1200-85PetersonJJAGS.2006;54(April)

33PrevalenceofICUDelirium50-8ICU谵妄

“Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit”ElyEWetalJAMA2004;291:1753-1702

Of275patients,51(18.5%)hadpersistentcomaanddiedinthehospital.Amongtheremaining224patients,183(81.7%)developeddeliriumatsomepointduringtheICUstay.34ICU谵妄

“Deliriumasapredicto镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）临床特征评价指标１.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４h行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（GＣＳ）是否有波动２.注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的回忆准确度；ＡＳＥ的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“Ａ”时点头或做手势。35镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）临床特征评价指标３.思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（１）:石头会浮在水面上吗？（２）:海里有鱼吗？（３）:一磅比两磅重吗？（４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（３）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。36镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）

临床特征评价指标４.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就诊断为谵妄。ＳＡＳ=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow昏迷评分。37镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）镇静与镇痛三、谵妄四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。

昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。新指南增加了有关谵妄发生的危险因素38镇静与镇痛三、谵妄四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即镇静与镇痛三、谵妄没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(NoEvidence)。不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄39镇静与镇痛三、谵妄没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者镇静与镇痛三、谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。仍然推荐右美托咪啶而非苯二氮卓40镇静与镇痛三、谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关镇静与镇痛四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。41镇静与镇痛四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略对于接受机械通气的成镇静与镇痛四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0,NoEvidence)。推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。42镇静与镇痛四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略推荐采用多种方法促进理想的镇静药无呼吸抑制具有镇痛作用镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜镇静、镇痛常用药物

理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。43理想的镇静药无呼吸抑制起效快，可滴定，清除半衰期短镇静、镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+++镇静过度+++定向力障碍+++迷走张力增加+便秘+44镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制++谵妄&镇静镇痛药45谵妄&镇静镇痛药45镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物右美托咪定（dexmedetomidine）目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用价格昂贵46镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物右美托咪定（dexmedetom小结ICU患者有大量不良经历中国ICU的镇静治疗现状不容乐观合理的镇静方案甚为重要也应警惕过度镇静谵妄值得重视丙泊酚的地位仍有待进一步评估镇静，依然有许多问题值得探讨47小结ICU患者有大量不良经历472022/11/2748482022/11/2748482022/11/2749镇痛镇静你掌握了吗492022/11/271镇痛镇静你掌握了吗1镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位

上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。概述50镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因51重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因3镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位

焦虑、烦躁的后果

概述52镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常的几十倍至200倍。蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内升高3倍，至少持续7-10天。动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的1000倍，而逐渐增高为200倍。ShivalkarB,VanLoonJ,WielandW,etal.Increaseintracranialpressureonmyocardialstructureandfunction.Circulation,1993,87:230-239.NarediS,LambertG,EdenE,etal.Increasedsympatheticactivityinpatientswithsubarachnoidhemorrhage.Stroke2000,31:901-906.53在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常的几十倍至中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉54中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉6指标例数均数±s年龄23455.2±20.0体重23461.4±14.7APACHEⅡ评分23414.4±5.9机械通气时间16383.6±176.8ICU住院天数2346.9±12.9王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU清醒危重患者心理状态的关系—全国多中心临床研究来自中国的调查(31个ICU)55指标例数均数±s年龄23455.2±20心理不良事件病人是否感到害怕？56心理不良事件病人是否感到害怕？8心理不良事件病人情绪变化57心理不良事件病人情绪变化9心理不良事件是否发生心理不良事件？1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可58心理不良事件是否发生心理不良事件？10心理不良事件转出ICU后是否好转？59心理不良事件转出ICU后是否好转？11ICU环境因素噪音

医护操作(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)NoplaceismorephobicthanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！我们成了恐怖分子?!60ICU环境因素噪音

机械通气重症患者无镇静方案：一项随机试验Lancet.2010Feb6;375(9713):475-80.

61机械通气重症患者无镇静方案：一项随机试验13机械通气--无镇静？丹麦Odense大学医院综合性ICU428例患者进行资格评估，纳入140例预期机械通气>24h的成人重症患者按1:1随机(非盲)接受：无镇静(n=70)镇静(n=70，对照组)(20mg/mLpropofol输注48h,随后1mg/mL咪达唑仑)每日中断镇静，直至清醒两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5or5mg)主要终点：28天里无机械通气时间62机械通气--无镇静？丹麦Odense大学医院综合性ICU14无镇静--缩短ICU留住时间63无镇静--缩短ICU留住时间15无镇静—缩短住院时间64无镇静—缩短住院时间16钟摆又摆回来了!?结论未必能够推而广之单中心研究充足的护理患者比=1:1患者发生不安时增加一位人员安抚两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5or5mg)提示：警惕过度镇静！65钟摆又摆回来了!?结论未必能够推而广之17我们该何去何从66我们该何去何从18成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南CCM，2013；41（1）：263-30667成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南19镇静与镇痛一、疼痛和镇痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。68镇静与镇痛一、疼痛和镇痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦镇静与镇痛二、疼痛和镇痛CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢体运动肌肉紧张度机械通气的耐受性(插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一项都分为0-2级.69镇静与镇痛二、疼痛和镇痛CPOT(theCritical镇静与镇痛一、疼痛和镇痛推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似70镇静与镇痛一、疼痛和镇痛推荐静脉(IV)阿片类药物(opio镇静与镇痛一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。71镇静与镇痛一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿TheBalanceofAnalgesia,Sedation,andParalyticstopromotecomfortConsciousness/Sedation二、躁动与镇静镇静与镇痛72TheBalanceofAnalgesia,Seda镇静与镇痛二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。73镇静与镇痛二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改镇静与镇痛二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS74镇静与镇痛二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(Ric镇静与镇痛三、躁动与镇静75镇静与镇痛三、躁动与镇静27镇静与镇痛二、躁动与镇静分值描述定义

7危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Riker镇静和躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS）76镇静与镇痛二、躁动与镇静Riker镇静和躁动评分(Seda镇静与镇痛二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、麻醉趋势指数[NI]、患者状态指数[PSI]及状态熵[SE]等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后77镇静与镇痛二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重镇静与镇痛二、躁动与镇静对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。78镇静与镇痛二、躁动与镇静对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患镇静与镇痛二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]），以改善临床预后(+1A)。既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶79镇静与镇痛二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建镇静与镇痛二、躁动与镇静由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒80镇静与镇痛二、躁动与镇静由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每PrevalenceofICUDelirium50-80%机械通气患者发生谵妄20-50%ICU轻病人发生谵妄美国：每天超过40000ICU机械通气患者发生谵妄10%患者在出院时仍遗留谵妄症状ElyEWICM2001;27:1892-900BergeronN.ICM2001;27:859-64ElyEWJAMA2001:286.2703-2710ThomasonJ.CritCare2005:9:375-381McNicollL.JAGS2003:51:591-98ElyEWCCM2004;32:106-112ElyEWCCM2001;29.1370-79ElyEWJAMA2004;291:1753-1702MicekSetal.CCM2005;33:1200-85PetersonJJAGS.2006;54(April)

81PrevalenceofICUDelirium50-8ICU谵妄

“Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit”ElyEWetalJAMA2004;291:1753-1702

Of275patients,51(18.5%)hadpersistentcomaanddiedinthehospital.Amongtheremaining224patients,183(81.7%)developeddeliriumatsomepointduringtheICUstay.82ICU谵妄

“Deliriumasapredicto镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）临床特征评价指标１.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４h行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（GＣＳ）是否有波动２.注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的回忆准确度；ＡＳＥ的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“Ａ”时点头或做手势。83镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）临床特征评价指标３.思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（１）:石头会浮在水面上吗？（２）:海里有鱼吗？（３）:一磅比两磅重吗？（４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（３）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。84镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）

临床特征评价指标４.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就诊断为谵妄。ＳＡＳ=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow昏迷评分。85镇静与镇痛三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）镇静与镇痛三、谵妄四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压