间质性肺疾病最新课件

第十章间质性肺病与结节病1.第十章间质性肺病与结节病1.目的要求1、掌握：间质性肺病的诊断。特发性肺纤维化的诊断标准。结节病病理；临床表现；诊断。2、熟悉：肺间质的概念。间质性肺病分类；诊断方法。特发性肺纤维化的临床表现和辅助检查（X线、肺功能）；诊断标准；治疗。结节病的实验室检查（X线检查）；鉴别诊断。3、了解：间质性肺病的发病机制、特发性肺纤维化的病理分类、其他间质性肺病（肺泡蛋白沉积症、其他弥漫性间质性肺疾病）、结节病的病因和发病机制，治疗、预后。2.目的要求1、掌握：间质性肺病的诊断。特发性肺纤维化的诊断标准第一节间质性肺疾病间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）亦称作弥漫性实质性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease，DPLD）是一组主要累及肺间质、肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。临床主要表现：症状、肺功能、血气、影像学3.第一节间质性肺疾病间质性肺疾病（interstitial4.4.肺间质肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。正常的肺间质主要包括两种成分：细胞及细胞外基质。（一）细胞成分（二）细胞外基质（ECM）

5.肺间质肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支6.6.发病机制肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。根据免疫效应细胞的比例不同，可将ILD的肺间质和肺泡炎症分为两种类型：①中性粒细胞型肺泡炎：中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低（但仍占多数）。属本型的有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉沉着病等。②淋巴细胞型肺泡炎：淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和铍肺等。7.发病机制肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症炎症细胞实质细胞肺纤维化O2OHH2O2嗜酸性细胞肥大细胞巨噬细胞淋巴细胞上皮细胞内皮细胞成纤维细胞IL-4IL-4FGF-2

TGFTNFIL-1PDGFIGF-4HB-EGFTGF-IL-4IFNET-1

PDGFTGFTGFET-1PGE2FGFD－成纤维细胞生长因子TGF－转移生长因子IGF-1－胰岛素生长因子HB-EGF－肝素结合表皮样生长因子IFN－干扰素PGE－前列腺素E2ET-1－内皮素-18.炎症细胞分类①已知病因的DPLD；②特发性间质性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonia,IIP），包括7种临床病理类型：特发性肺纤维化（IPF）/寻常型间质性肺炎（UIP），非特异性间质性肺炎（NSIP），隐源性机化性肺炎（COP），急性间质性肺炎（AIP），呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD），脱屑性间质性肺炎（DIP）,淋巴细胞间质性肺（LIP）；③肉芽肿性DPLD；④其他少见的DPLD。9.分类①已知病因的DPLD；9.10.10.诊断（一）临床表现（二）胸部影像学检查（三）肺功能（四）实验室检查（五）支气管镜检查（六）肺活检11.诊断（一）临床表现11.（一）临床表现症状病史体征12.（一）临床表现症状12.（二）胸部影像学检查X线胸片HRCT：弥漫性结节影、磨玻璃影、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变。优势13.（二）胸部影像学检查X线胸片13.14.14.（三）肺功能限制性通气障碍气体交换障碍15.（三）肺功能限制性通气障碍15.（四）实验室检查病因及伴随疾病的提示作用16.（四）实验室检查病因及伴随疾病的提示作用16.（五）支气管镜检查支气管肺泡灌洗（BAL）是通过将纤维支气管镜嵌顿在相应的支气管内，以无菌生理盐水灌入后再回吸获得支气管肺泡灌洗液（BALF），对BALF进行细胞学、病原学、生化和炎症介质等的检测。支气管肺活检（TBLB）意义？17.（五）支气管镜检查支气管肺泡灌洗（BAL）是通过将纤维支气管（五）外科肺活检外科肺活检（SLB，包括电视辅助胸腔镜肺活检或开胸肺活检）获取肺组织进行病理学检查，是诊断ILD的重要手段。经皮穿刺肺活检并发气胸的可能性较高，而且取材过小，不易作出病理诊断，较少在ILD中使用。TBLB18.（五）外科肺活检外科肺活检（SLB，包括电视辅助胸腔镜肺活检19.19.一、特发性肺纤维化20.一、特发性肺纤维化20.特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，组织学合（或）胸部HRCT特征性表现为UIP，病因不清，好发于老年人。病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。21.特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryf流行病学最常见的IIP。22.流行病学最常见的IIP。22.病理

IPF的病理改变：UIP。组织学特征：病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周腺泡或小叶。低倍镜下病变呈时相不一，表现为肺纤维化、蜂窝状改变，间质性炎症和正常肺组织并存，致密的纤维瘢痕区伴散在的成纤维细胞灶。23.病理IPF的病理改变：UIP。23.24.24.发病机制

尚不清楚，危险因素：吸烟、环境暴露。病毒感染？胃食管反流？遗传易感性肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复。25.发病机制尚不清楚，危险因素：吸烟、环境暴露。病毒感染？胃临床表现

多于50岁后发病，通常为隐袭性起病，主要的症状是活动性呼吸困难、渐进性加重，常伴干咳。双肺底闻及吸气末期Velcro啰音。26.临床表现多于50岁后发病，通常为隐袭性起病，主要的症状是活辅助检查

胸片HRCT肺功能血沉、血乳酸脱氢酶、类风湿因子、抗核抗体、结缔组织疾病相关自身抗体。BAL/TBLBSLB27.辅助检查胸片27.28.28.29.29.诊断标准

1.ILD，但排除了其他原因（如环境、药物和结缔组织疾病等）2.HRCT表现为UIP型3.联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP。30.诊断标准1.ILD，但排除了其他原因（如环境、药物和结缔组IPF急性加重

1.过去或现在诊断IPF；2．一月内发生无法解释的呼吸困难加重；3.低氧血症加重或气体交换功能严重受损；4.新出现的肺泡侵润影；排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭。31.IPF急性加重1.过去或现在诊断IPF；31.治疗

糖皮质激素？联合免疫抑制剂？……非药物治疗：肺康复训练长程氧疗；不推荐有创机械通气治疗IPF所致的呼吸衰竭。肺移植并发症治疗对症治疗加强患者教育与自我管理32.治疗糖皮质激素？联合免疫抑制剂？……32.自然病程及预后2-3年影响IPF预后的因素33.自然病程及预后2-3年33.34.34.第二节结节病

结节病（sarcoidosis）是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病。主要侵犯肺和淋巴系统，其次是眼部和皮肤。35.第二节结节病

结节病（sarcoidosis）是一种原因流行病学

病因和发病机制遗传因素环境因素免疫机制36.流行病学36.病理

结节病的病理特点是非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，主要有高分化的单核吞噬细胞和淋巴细胞组成。肉芽肿的中心主要是CD4+淋巴细胞，而外周主要是CD8+淋巴细胞。包涵体37.病理结节病的病理特点是非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，主要有高38.38.临床表现

急性结节病亚急性/慢性结节病：1.系统症状；2.胸内结节病；3.胸外结节病：淋巴结、皮肤、眼、心脏、内分泌、其他39.临床表现急性结节病39.40.40.41.41.辅助检查

42.辅助检查42.（一）影像学检查43.（一）影像学检查43.1.胸部X线检查44.1.胸部X线检查44.45.45.2.胸部CT/HRCT46.2.胸部CT/HRCT46.47.47.3.67Ga核素显像判断活动性48.3.67Ga核素显像判断活动性48.（二）肺功能检查限制性通气功能障碍（肺活量、肺总量下降）弥散功能障碍氧合障碍混合性通气功能障碍49.（二）肺功能检查限制性通气功能障碍（肺活量、肺总量下降）49（三）纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗镜下BALF活检、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA50.（三）纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗镜下50.（四）血液检查

血清血管紧张素转换酶（sACE）活性增加、血清可溶性白介素-2受体（sIL-2R）、血钙增高。51.（四）血液检查血清血管紧张素转换酶（sACE）活性增加、血（五）结核菌素试验对PPD5IU结核菌素的皮肤试验呈阴性或极弱反应。52.（五）结核菌素试验对PPD5IU结核菌素的皮肤试验呈阴性或极诊断

①患者的临床和胸部影像表现与结节病相符合；②活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿；③除外其他原因引起的肉芽肿性病变。活动性判断53.诊断①患者的临床和胸部影像表现与结节病相符合；53.鉴别诊断

（一）肺门淋巴结结核（二）淋巴瘤（三）肺门转移性肿瘤（四）其他肉芽肿病

54.鉴别诊断（一）肺门淋巴结结核54.55.55.56.56.57.57.58.58.59.59.治疗

随访出现明显肺内或肺外症状，累及心脏、神经系统等，需要全身应用糖皮质激素。糖皮质激素不能耐受或治疗无效，免疫抑制剂和细胞毒药物60.治疗随访60.预后

61.预后61.三、其他间质性肺疾病

62.三、其他间质性肺疾病

62.（一）过敏性肺炎

本病是因吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎，为免疫介导的肺部疾病。发病机制病理变化临床特点诊断治疗63.（一）过敏性肺炎本病是因吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡（二）嗜酸性粒细胞性肺炎

病因病理改变临床表现胸部X线诊断糖皮质激素64.（二）嗜酸性粒细胞性肺炎病因64.（三）肺朗汉斯细胞组织细胞增生症病因病理改变临床表现胸部HRCT诊断糖皮质激素65.（三）肺朗汉斯细胞组织细胞增生症病因65.（四）肺淋巴管平滑肌瘤病

病因病理改变临床表现胸部HRCT诊断治疗66.（四）肺淋巴管平滑肌瘤病病因66.（五）肺泡蛋白沉着症

病因病理改变临床表现胸部HRCT诊断治疗：全肺灌洗、GM-CSF67.（五）肺泡蛋白沉着症病因67.（六）特发性肺含铁血黄素沉着症病因病理改变临床表现胸部X线诊断治疗：糖皮质激素联合硫唑嘌呤或环磷酰胺68.（六）特发性肺含铁血黄素沉着症病因68.重点、难点1.间质性肺疾病的概念、分类、诊断。2.特发性肺纤维化的病理、临床表现、辅助检查、诊断标准及治疗。69.重点、难点1.间质性肺疾病的概念、分类、诊断。69.学科的专业新进展目前发病机制研究及治疗新进展。70.学科的专业新进展目前发病机制研究及治疗新进展。70.谢谢71.谢谢71.72.11/27/202272.11/27/2022第十章间质性肺病与结节病73.第十章间质性肺病与结节病1.目的要求1、掌握：间质性肺病的诊断。特发性肺纤维化的诊断标准。结节病病理；临床表现；诊断。2、熟悉：肺间质的概念。间质性肺病分类；诊断方法。特发性肺纤维化的临床表现和辅助检查（X线、肺功能）；诊断标准；治疗。结节病的实验室检查（X线检查）；鉴别诊断。3、了解：间质性肺病的发病机制、特发性肺纤维化的病理分类、其他间质性肺病（肺泡蛋白沉积症、其他弥漫性间质性肺疾病）、结节病的病因和发病机制，治疗、预后。74.目的要求1、掌握：间质性肺病的诊断。特发性肺纤维化的诊断标准第一节间质性肺疾病间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）亦称作弥漫性实质性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease，DPLD）是一组主要累及肺间质、肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。临床主要表现：症状、肺功能、血气、影像学75.第一节间质性肺疾病间质性肺疾病（interstitial76.4.肺间质肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。正常的肺间质主要包括两种成分：细胞及细胞外基质。（一）细胞成分（二）细胞外基质（ECM）

77.肺间质肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支78.6.发病机制肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。根据免疫效应细胞的比例不同，可将ILD的肺间质和肺泡炎症分为两种类型：①中性粒细胞型肺泡炎：中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低（但仍占多数）。属本型的有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉沉着病等。②淋巴细胞型肺泡炎：淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和铍肺等。79.发病机制肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症炎症细胞实质细胞肺纤维化O2OHH2O2嗜酸性细胞肥大细胞巨噬细胞淋巴细胞上皮细胞内皮细胞成纤维细胞IL-4IL-4FGF-2

TGFTNFIL-1PDGFIGF-4HB-EGFTGF-IL-4IFNET-1

PDGFTGFTGFET-1PGE2FGFD－成纤维细胞生长因子TGF－转移生长因子IGF-1－胰岛素生长因子HB-EGF－肝素结合表皮样生长因子IFN－干扰素PGE－前列腺素E2ET-1－内皮素-180.炎症细胞分类①已知病因的DPLD；②特发性间质性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonia,IIP），包括7种临床病理类型：特发性肺纤维化（IPF）/寻常型间质性肺炎（UIP），非特异性间质性肺炎（NSIP），隐源性机化性肺炎（COP），急性间质性肺炎（AIP），呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD），脱屑性间质性肺炎（DIP）,淋巴细胞间质性肺（LIP）；③肉芽肿性DPLD；④其他少见的DPLD。81.分类①已知病因的DPLD；9.82.10.诊断（一）临床表现（二）胸部影像学检查（三）肺功能（四）实验室检查（五）支气管镜检查（六）肺活检83.诊断（一）临床表现11.（一）临床表现症状病史体征84.（一）临床表现症状12.（二）胸部影像学检查X线胸片HRCT：弥漫性结节影、磨玻璃影、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变。优势85.（二）胸部影像学检查X线胸片13.86.14.（三）肺功能限制性通气障碍气体交换障碍87.（三）肺功能限制性通气障碍15.（四）实验室检查病因及伴随疾病的提示作用88.（四）实验室检查病因及伴随疾病的提示作用16.（五）支气管镜检查支气管肺泡灌洗（BAL）是通过将纤维支气管镜嵌顿在相应的支气管内，以无菌生理盐水灌入后再回吸获得支气管肺泡灌洗液（BALF），对BALF进行细胞学、病原学、生化和炎症介质等的检测。支气管肺活检（TBLB）意义？89.（五）支气管镜检查支气管肺泡灌洗（BAL）是通过将纤维支气管（五）外科肺活检外科肺活检（SLB，包括电视辅助胸腔镜肺活检或开胸肺活检）获取肺组织进行病理学检查，是诊断ILD的重要手段。经皮穿刺肺活检并发气胸的可能性较高，而且取材过小，不易作出病理诊断，较少在ILD中使用。TBLB90.（五）外科肺活检外科肺活检（SLB，包括电视辅助胸腔镜肺活检91.19.一、特发性肺纤维化92.一、特发性肺纤维化20.特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，组织学合（或）胸部HRCT特征性表现为UIP，病因不清，好发于老年人。病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。93.特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryf流行病学最常见的IIP。94.流行病学最常见的IIP。22.病理

IPF的病理改变：UIP。组织学特征：病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周腺泡或小叶。低倍镜下病变呈时相不一，表现为肺纤维化、蜂窝状改变，间质性炎症和正常肺组织并存，致密的纤维瘢痕区伴散在的成纤维细胞灶。95.病理IPF的病理改变：UIP。23.96.24.发病机制

尚不清楚，危险因素：吸烟、环境暴露。病毒感染？胃食管反流？遗传易感性肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复。97.发病机制尚不清楚，危险因素：吸烟、环境暴露。病毒感染？胃临床表现

多于50岁后发病，通常为隐袭性起病，主要的症状是活动性呼吸困难、渐进性加重，常伴干咳。双肺底闻及吸气末期Velcro啰音。98.临床表现多于50岁后发病，通常为隐袭性起病，主要的症状是活辅助检查

胸片HRCT肺功能血沉、血乳酸脱氢酶、类风湿因子、抗核抗体、结缔组织疾病相关自身抗体。BAL/TBLBSLB99.辅助检查胸片27.100.28.101.29.诊断标准

1.ILD，但排除了其他原因（如环境、药物和结缔组织疾病等）2.HRCT表现为UIP型3.联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP。102.诊断标准1.ILD，但排除了其他原因（如环境、药物和结缔组IPF急性加重

1.过去或现在诊断IPF；2．一月内发生无法解释的呼吸困难加重；3.低氧血症加重或气体交换功能严重受损；4.新出现的肺泡侵润影；排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭。103.IPF急性加重1.过去或现在诊断IPF；31.治疗

糖皮质激素？联合免疫抑制剂？……非药物治疗：肺康复训练长程氧疗；不推荐有创机械通气治疗IPF所致的呼吸衰竭。肺移植并发症治疗对症治疗加强患者教育与自我管理104.治疗糖皮质激素？联合免疫抑制剂？……32.自然病程及预后2-3年影响IPF预后的因素105.自然病程及预后2-3年33.106.34.第二节结节病

结节病（sarcoidosis）是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病。主要侵犯肺和淋巴系统，其次是眼部和皮肤。107.第二节结节病

结节病（sarcoidosis）是一种原因流行病学

病因和发病机制遗传因素环境因素免疫机制108.流行病学36.病理

结节病的病理特点是非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，主要有高分化的单核吞噬细胞和淋巴细胞组成。肉芽肿的中心主要是CD4+淋巴细胞，而外周主要是CD8+淋巴细胞。包涵体109.病理结节病的病理特点是非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，主要有高110.38.临床表现

急性结节病亚急性/慢性结节病：1.系统症状；2.胸内结节病；3.胸外结节病：淋巴结、皮肤、眼、心脏、内分泌、其他111.临床表现急性结节病39.112.40.113.41.辅助检查

114.辅助检查42.（一）影像学检查115.（一）影像学检查43.1.胸部X线检查116.1.胸部X线检查44.117.45.2.胸部CT/HRCT118.2.胸部CT/HRCT46.119.47.3.67Ga核素显像判断活动性120.3.67Ga核素显像判断活动性48.（二）肺功能检查限制性通气功能障碍（肺活量、肺总量下降）弥散功能障碍氧合障碍混合性通气功能障碍121.（二）肺功能检查限制性通气功能障碍（肺活量、肺总量下降）49（三）纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗镜下BALF活检、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA122.（三）纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗镜下50.（四）血液检查

血清血管紧张素转换酶（sACE）活性增加、血清可溶性白介素-2受体（sIL-2R）、血钙增高。123.（四）血液检查血清血管紧张素转换酶（sACE）活性增加、血（五）结核菌素试验对PPD5IU结核菌素的皮肤试验呈阴性或极弱反应。124.（五）结核菌素试验对PPD5IU结核菌素的皮肤试验呈阴性或极诊断

①患者的