临床遗传学-不孕不育的综合治疗

不孕不育的综合治疗病例分析例1：某夫妇，女方曾前后三次怀孕，均于孕1.5~3月期间发生自然流产，检查发现男方的染色体核型为46,XY,t(9,21)，现想妊娠又惧怕再次发生流产，前来就诊。病例分析例2：一对新婚夫妇，由于女方的弟弟患有血友病A，害怕今后会生育血友病患儿前来就诊。不孕不育的治疗目标：不仅能够解决不孕不育的问题，更要拥有健康的后代不孕不育的定义不孕症：育龄夫妇同居一年以上，有正常性生活，在没有采用任何避孕措施的情况下，未能受孕称不孕症。原发性/继发性不育症：虽能受孕但因种种原因导致流产、死胎而不能获得存活婴儿的称为不育症。不孕不育的流行病学来自WHO的数据显示：世界各地，不分地域及收入差异，均表现出较高比例(14%-30%)的不孕不育人群。妊娠必要条件精卵结合精子卵子

受精卵运输着床输卵管通畅不孕不育的病因生育问题原因的寻找一定要包括夫妇双方不孕不育的病因非遗传性因素：解剖性：输卵管、子宫、阴道疾病；输精障碍等内分泌性：排卵障碍、精子异常等免疫性：抗精子抗体、血型不合等感染性：各种男女生殖系统炎症其他：性功能障碍、全身疾病等不孕不育的病因遗传性因素：父母携带异常染色体或基因在配子、胚胎发育过程中新发的突变由遗传因素所致的不孕不育比例逐年上升染色体异常是引起流产、先天缺陷的一个重要原因染色体异常在自发流产病例中有50%的比例，尤其是多发性早发性自然流产病例。人类染色体染色体是细胞内遗传物质深度压缩形成的聚合体，是遗传物质的载体。染色体数目和结构异常均导致疾病的发生人类染色体人类染色体的数目2n=46条22对常染色体1对性染色体女性：44+XX男性：44+XY染色体异常导致不孕不育的染色体异常举例：数目异常Turner综合征

(45,X)先天性卵巢发育不全综合征Klinefelter综合征

(47,XXY)

先天性睾丸发育不全综合征染色体异常结构异常：包括缺失、倒位、插入、易位等染色体异常父母表型正常者：亲代生育年龄影响子代染色体异常发生染色体分析的临床指征染色体结构异常家族史。一级亲属或可疑有染色体结构异常者，应检查染色体。高龄产妇（大于35岁）。年龄大于35岁的孕妇应考虑作胎儿的产前染色体诊断。有致染色体畸变因素接触史者。曾接触过可染色体畸变因素的个体应进行染色体分析。复发性流产、不良孕产史患者，以及反复胚胎植入失败者。辅助生殖技术的发展，为不孕不育患者带来了希望。不孕不育的治疗辅助生殖辅助生殖的概念人类辅助生殖技术的发展辅助生殖技术分类及应用遗传学在辅助生殖技术中的作用辅助生殖的概念辅助生殖技术AssistedReproductiveTechnology,ART是指采用医疗辅助手段，通过对卵细胞、精子、受精卵、胚胎的操作处理，使不育夫妇妊娠的技术，是目前生命科学领域发展最快的一门科学，包括人工授精和体外受精-胚胎移植及其衍生技术两大类。人类辅助生殖技术的发展世界第一例试管婴儿1978年英国中国大陆第一例试管婴儿1988年北京技术vs法规辅助生殖技术分类及应用是指医生将经过实验室特别处理后的精子直接注入女性生殖道内，使精子与卵子自然结合，实现受孕的方法。主要分为夫精人工授精

(AIwithhusbandssperm,AIH)和供精人工授精

(AIbydonor,AID)两种。人工授精(ArtificialInsemination，AI)辅助生殖技术分类及应用夫精人工授精适应症:主要用于由男性原因造成的不孕，各种轻中度无精症、少精症、弱精症、畸精症、精液不液化症、性功能障碍、生殖器畸形等。有些女性方面造成的不孕，如宫颈黏液分泌异常、生殖道畸形等也能采用人工授精。一些特殊情况，如免疫学原因的不孕。术前需证实输卵管通畅。辅助生殖技术分类及应用夫精人工授精禁忌症:男女一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患；一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；一方有吸毒等严重不良嗜好。辅助生殖技术分类及应用人工受精方法:阴道内人工授精：将整份精液标本注入阴道穹窿部。宫颈周围及宫颈管内人工授精：将0.3-0.5ml精液缓慢注入颈管及其周围穹窿内。宫腔内人工授精（Intrauterineinsemination，IUI）应用特殊方法将精液洗涤处理后，通过导管插入宫腔，将精液注入到宫腔内授精。在受精周期，如给与诱发排卵，可提高成功率。辅助生殖技术分类及应用精液处理方法:上游法Percoll梯度分离法目的:达到符合要求的活动精子密度；减少或去除精浆内前列腺素、免疫活性细胞、抗精子抗体、细菌与碎片；减少精液的粘稠性；促进精子获能，改善精子受精能力。辅助生殖技术分类及应用精液处理:辅助生殖技术分类及应用AIH的优点:改善和治疗周期卵子与精子质量，提高了受孕能力。使用促排卵药物可纠正一些不利于卵子发育的内分泌异常，如低水平E2，LH峰值异常及lufs。精子经优化处理后，可为少弱精及精子液化不良、宫颈不育等提供较合理治疗方法。不明原因不孕者，可提高23%妊娠率。辅助生殖技术分类及应用供精人工授精:涉及到法律法规及伦理道德问题注意事项：掌握受精时机；注意无菌操作，预防感染；防止多胎。体外受精-胚胎移植，IVF-ETInVitroFertilizationandEmbryoTransfer最常见的辅助生殖方法,又叫试管婴儿技术辅助生殖技术分类及应用体外受精-胚胎移植IVF-ET是指分别将卵子与精子取出后，用人工的方法在体外使其受精，然后将受精卵到母体子宫内发育而诞生婴儿的技术。辅助生殖技术分类及应用辅助生殖技术分类及应用体外受精-胚胎移植适应症:女方各种因素导致的配子运输障碍；排卵障碍；子宫内膜异位症；男方少、弱精子症；不明原因的不育；免疫性不孕。辅助生殖技术分类及应用体外受精-胚胎移植禁忌症:有如下情况之一者，不得实施IVF及其衍生技术：男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病；患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病；任何一方具有吸毒等严重不良嗜好；任一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠IVF-ET的过程1、控制下卵巢刺激：目的是应用促排卵药物增强及改善现存卵巢功能，而不受自然月经周期的限制，获取多个卵子，为今后的胚胎移植提供更好的选择机会。常用超促排卵方案：长方案；短方案；微刺激方案；……IVF-ET的过程IVF-ET的过程2.取卵IVF-ET的过程3.卵母细胞体外受精及培养体外受精-胚胎移植(IVF-ET)第一代试管婴儿技术辅助生殖技术分类及应用IVF-ET观察体外受精情况及胚胎发育情况Day0D1D3D2D5IVF-ET的过程4、胚胎宫腔内移植：将分裂为4-8细胞或囊胚期的胚胎用特殊移植管经阴道送入宫腔内。5、黄体支持由于取卵造成大量的颗粒细胞的丢失，取卵后需用HCG及黄体酮支持黄体功能。IVF-ET的过程胚胎移植：辅助生殖技术分类及应用卵泡浆内单精子显微注射（ICSI）Intracytoplasmic

SpermInjection是指实验室技术员利用显微镜，设法将单个精子直接注射到各个卵细胞中。如果在ICSI后成功受精，则将胚胎移植到子宫内。适应症为：严重少、弱畸精症、输精管阻塞等。ICSI是治疗男性不育的有效方法。又称第二代试管婴儿。辅助生殖技术分类及应用卵细胞浆内单精子注射（ICSI）第二代试管婴儿技术辅助生殖技术分类及应用胚胎植入前遗传学诊断（PGD）preimplantation

geneticdiagnosis是在体外受精技术、分子生物学和显微操作的基础上，对受精三天或五天后的胚胎在种植前，检查其正常后再移植到子宫的一项新技术。适用于反复流产、染色体异常、有遗传性疾病家族史等患者，以及高龄产妇筛选非整倍体胚胎。优点：既可避免分娩患儿，又不必行流产术。辅助生殖技术分类及应用胚胎植入前遗传学诊断（PGD）第三代试管婴儿技术D3卵裂期辅助生殖技术分类及应用胚胎植入前遗传学诊断（PGD）第三代试管婴儿技术遗传学在辅助生殖中的作用PGD的适应征理论上凡是能够被诊断的遗传病都可以通过PGD来防止其患儿出生。目前临床上主要用于：单基因遗传病：如地中海贫血染色体异常：21三体综合征非整倍体筛查：有遗传异常或高危遗传因素者产前诊断遗传学在辅助生殖中的作用目前用于PGD的主要方法PCR：聚合酶联反应FISH：荧光原位杂交Array-CGH：微阵列-比较基因组杂交单细胞测序遗传学在辅助生殖中的作用聚合酶链反应(PCR)应用于性别和单基因遗传病的诊断。1990年,Handyside等最早用于Ｘ染色体连锁疾病(进行性肌营养不良DMD)患者，通过扩增Ｙ染色体特异重复序列，植入女性胚胎，避免患病，开创了PGD应用于人类的先河。理论上，只要已知某种致病基因，通过合适的引物即可将其由单拷贝放大而检测出来。遗传学在辅助生殖中的作用荧光原位杂交(FISH)把PGD扩展到了染色体病的诊断。将标记的DNA探针与固定在玻片上的卵裂球细胞不同染色体杂交后，在荧光显微镜下被杂交的部分呈现不同颜色的荧光,从而对染色体异常进行筛查。通过FISH技术采用多种探针可诊断男、女性别和性连锁疾病，也可诊断染色体疾病包括数目和结构的畸变。遗传学在辅助生殖中的作用比较基因组杂交(aCGH)一种与FISH相关的技术。同时制备待测标本和正常核型的DNA，用不同的荧光标记，混合两组DNA与一个玻片上的正常中期染色体杂交。通过检测两种荧光的比例来计算DNA的拷贝数。若样本中无染色体不平衡（如绿色DNA与红色DNA核型相同），两种颜色的DNA片段平等地竞争染色体上的杂交位点。aCGH操作流程胚胎活检样本获得细胞DNA提取DNA扩增Array-CGH遗传学在辅助生殖中的作用aCGH结果分析遗传学在辅助生殖中的作用遗传学在辅助生殖中的作用PGD的发展史遗传学在辅助生殖中的作用各项PGD检测方法的比较遗传学在辅助生殖中的作用PGD在临床中的应用：例1：方法：FISH、aCGHaCGH结果：部分胚胎为21三体；9/21号染色体异常；正常（不排除易位携带）例2：方法：PCR、FISH、aCGH血友病A为X染色体隐性遗传病区分患者与非患者区分正常人与表型正常的携带者辅助生殖技术的意义不孕夫妇，如果不治疗1年内怀孕的机会为14-20%，2年内怀孕为25-30%如果治疗，高达70%的不孕夫妇可以怀孕辅助生殖技术为不孕不育患者带来了福音，成为治疗不孕不育的有效手段，现全球通过ART出生人数已达500万，在发达国家新生人口中占1-3%。现每年超过10万试管婴儿诞生。生殖医学中心构成临床医疗组门诊医疗组病区医疗组IVF临床医疗组技术人员组普通检验室IVF实验室遗传学实验室生殖中心实验室普通检验室辅助生殖技术实验室（IVF实验室）遗传学实验室取精精液处理人工授精精液冷冻取卵手术捡卵、培养IVForICSI胚胎培养PGD、囊胚培养胚胎移植手术卵子冷冻胚胎冷冻解冻与培养IVF

实验室操作流程Laboratory取精精液处理人工授精精液冷冻IVForICSILaboratory一、取精手术或非手术方法密度梯度离心、获能二、取卵取卵手术捡卵、培养IVForICSI卵子冷冻Laboratory先经过药物促排卵捡卵成熟卵子IVForICSI胚胎培养PGD、囊胚培养胚胎移植手术卵子冷冻胚胎冷冻三、体外受精、胚胎移植处理后精液Laboratory配子/胚胎的